杜忠劍，冉思邈，張青萍，劉泰，劉永輝，譚慶晶，王天寶

作者單位：1廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530001；2廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科，廣西 南寧530023

腦梗死，又名缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應的神經系統(tǒng)功能缺損［1］。在我國，缺血性腦卒中發(fā)病率為91.3/10萬～263.1/10萬，年平均發(fā)病率為145.5/10萬［2］。本病不僅發(fā)生率高，且具有高死亡率，根據(jù)中國《2014中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2013年中國農村腦卒中病人死亡率上升至150.17/10萬，而城市為125.56/10萬［3］。經治療能夠存活下來的病人一般均遺留有一側肢體的活動障礙、言語不利、吞咽困難等后遺癥，嚴重影響了病人的生活質量，疾病負擔重。通過長期的臨床觀察與實踐，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院研制出院內制劑疏血通脈膠囊，立足中醫(yī)中風痰瘀致病的理論，在治療缺血性腦卒中病方面做了長期且大量的研究工作，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例病人均來自2015年1月至2018年6月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科住院的45歲以上缺血性腦卒中急性期病人，均滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］的診斷標準，同時符合中醫(yī)痰瘀互結的診斷標準［5］。隨機數(shù)字表法將180例分成三組，治療組（疏血通脈膠囊組）、對照組（丁苯酞軟膠囊組）、中藥對照組（利腦心膠囊組），每組各60例病人。各組病人均進行一般治療，包括溶栓、抗凝、抗血小板、營養(yǎng)腦細胞等。治療組，男性37例，女性23例，年齡范圍為51～74歲，年齡（61.3±14.3）歲；對照組，男性31例，女性29例，年齡范圍為49～71歲，年齡（59.4±13.4）歲；中藥對照組，男性27例，女性33例，年齡范圍為46～74歲，年齡（61.7±14.2）歲。三組病人具有可比性（年齡比較，F(xiàn)＝0.460，P＝0.629；性別比較，χ2=3.388，P＝0.184）。

1.2 納入標準 ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》制定的缺血性腦卒中的診斷標準；②符合痰瘀互結的中醫(yī)診斷標準；③經頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；④病例病程均≤15 d；⑤病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能配合治療；⑥病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 排除標準 ①伴有意識障礙及明顯認知障礙；②伴有嚴重心臟病等器質性病變；③存在著骨科方面可能影響病人肢體功能恢復的疾病。

1.4 治療方法 治療組予疏血通脈膠囊（批號20110515，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑）規(guī)格：0.5克/粒，空腹口服，一次2粒（1.0 g），一日三次，4周為一療程；對照組予丁苯酞軟膠囊（批號H20050299，石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司生產）規(guī)格：0.1 g/粒，空腹口服，一次2粒（0.2 g），一日三次，4周為一療程；中藥對照組予利腦心膠囊（批號Z22022456，吉林敖東延邊藥業(yè)股份有限公司生產）規(guī)格：0.25 g/粒，飯后口服，一次4粒（1.0 g），一日三次，4周為一療程；其他一般常規(guī)西醫(yī)治療相同。

1.5 觀察指標 ①NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分，主要用于評估病人神經功能缺失的改善情況，總分值0～24分，隨著分數(shù)的增加神經功能損傷的程度也隨之上升；②應用ADL（日常生活活動能力）評分對病人的生活能力如進食、如廁、穿衣、上下樓等活動進行評價，總分為100分，若得分越高，則說明日常生活能力恢復得越好；③觀察梗死后常見并發(fā)癥，根據(jù)多年的臨床觀察，梗死后病人常出現(xiàn)的并發(fā)癥包括梗死后出血、吸入性肺炎、低蛋白血癥以及是否伴有焦慮且需要用抗焦慮藥。（梗死后出血以發(fā)病后2周復查的頭顱MRI結果為準，吸入性肺炎以發(fā)病后2周復查的胸部CT結果為準，血清白蛋白低于35 g/L以下）。④觀察三組病人中服用抗焦慮藥物病人的焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）得分（如量表提示病人焦慮則統(tǒng)一服用草酸艾司西酞普蘭片10 mg，1日1次，批號H20103327，三東京衛(wèi)制藥有限公司生產）。

1.6 統(tǒng)計學方法 臨床觀察所得出的所有數(shù)據(jù)都采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料均采用s表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組病人治療前后NIHSS評分、ADL評分變化對比 三組病人治療前NIHSS評分、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后均較前改善（P＜0.05），治療組及中藥對照組病人NIHSS評分、ADL評分改善情況較對照組好（P＜0.01），治療組與中藥對照組相比，治療后NIHSS評分、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后NIHSS、ADL評分變化/（分，s）

表1 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后NIHSS、ADL評分變化/（分，s）

注：與同組治療前相比，均P＜0.05；治療后與中藥對照組比較，aP＞0.05；治療后與對照組比較，bP＜0.01；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表、ADL評分為日常生活活動能力評分

?

2.2 三組病人病后常見并發(fā)癥情況對比 三組病人均出現(xiàn)梗死后常見并發(fā)癥，治療組和中藥對照組梗死后出血、吸入性肺炎、低蛋白血癥以及使用抗焦慮藥物的人數(shù)均少于對照組（P＜0.05），治療組和中藥對照組上述4大指標對比則差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組缺血性腦卒中急性期病人180例并發(fā)癥情況對比/例（%）

2.3 三組病人中出現(xiàn)焦慮的病人中進行SAS/SDS評分 三組病人在治療后SAS、SDS評分均下降（P＜0.05），其中治療組與中藥對照組病人評分比對照組低（P＜0.05），治療組與中藥對照組評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后SAS、SDS評分變化/（分，s）

表3 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后SAS、SDS評分變化/（分，s）

注：與同組治療前相比，P＜0.05；治療后與對照組比較，aP＜0.01；治療后與中藥對照組比較，bP＞0.05；SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

?

3 討論

中醫(yī)學將急性腦梗死歸納為“中風”范疇.中藥防治腦缺血損傷的研究多從“活血化瘀”立法。但是腦缺血是一個十分復雜的病理過程，對于已發(fā)生腦缺血損傷的情況下，這種損傷必然伴隨炎癥反應等的改變。已有研究證實，痰瘀互結這一病機是為大家普遍所接受的［6-8］。痰主要是由于氣化不利，水液代謝障礙產生的病理產物。痰為有形之邪氣，可以隨氣流行全身，若痰流注于經絡，導致經絡氣機阻滯，氣血運行不暢，或氣滯血瘀，導致血脈運行不暢，或痰隨氣逆，阻滯經絡或上犯于腦，均可導致肢體麻木、屈伸不利，甚至半身不遂重證。痰致病廣泛，常常兼他邪致病，可夾風、夾瘀一齊致病，從而導致病證變幻多端。瘀血是指體內血液停積而產生的。人體內一旦有瘀血形成，則易阻礙氣機、影響血液運行和新血生成。血為氣之母，血為氣運行的載體，一旦瘀血形成，則氣的運行勢必受到影響，引起氣機郁滯，最終形成血瘀氣滯、氣滯血運更加阻滯的惡性循環(huán)。瘀血流滯于體內，可影響心、肝、脈等臟腑的生理機能，導致全身或者局部的血液運行失常，一旦瘀阻于腦，導致腦部血液循環(huán)不暢，可導致半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀等癥狀。痰與瘀血可單獨致病，但通常氣血運行不暢時，兩者可相互交結，共同致病，導致病證復雜。中醫(yī)講致病因素常見有六淫、七情、飲食、勞逸以及病理產物等因素，但結合腦梗死的發(fā)生機制，是腦血管突然發(fā)生了阻塞，導致了血管遠端的供應部位失去了血液的濡養(yǎng)，而中醫(yī)這些常見的致病因素中只有病理因素是有形實邪，而病理因素中與中風關系最大的就是痰與瘀血。針對這一病機我院劉泰教授也做了許多前期研究，證實了痰瘀互結在缺血性中風中很常見［9］。并且根據(jù)這一關鍵病機總結出了在臨床上療效確切的經驗方——疏血通脈膠囊（三七15 g、薤白10 g、地龍10 g、瓜蔞皮10 g、冰片0.1 g等），方中三七、薤白二藥共為君藥，起著通瘀化痰的作用；地龍性寒味咸，具有清熱通絡的功效，瓜蔞皮味甘、微苦，性寒，行氣化痰，兩藥相合，共為臣藥，發(fā)揮化痰通絡的作用，與君藥相合，能加強君藥活血化瘀的作用。冰片辛、苦、涼，在方中為佐使藥，具有開竅醒神的作用，全方合用，共奏活血化瘀祛痰的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，三七的有效成分三七總皂苷具有抗血小板聚集和溶栓的作用［10］，薤白有效成分也具有抗血小板聚集和改善血脂減輕血管粥樣硬化的效果［11］，地龍不僅具有調脂抗血小板積聚的作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)其對缺血性腦梗死具有直接的改善作用［12］，瓜蔞皮不僅被證實具有抗血小板聚集，同時還具有降低血液黏度，改善血流的作用［13］，在缺血性腦梗死中具有良好的效果。

腦梗死病人在病后可能會出現(xiàn)一系列常見并發(fā)癥，梗死后出血較為常見，與梗死后再灌注損傷有密切關聯(lián)［14］，中醫(yī)認為出血也有因為瘀導致出血的觀念。相當一部分腦梗死病人在發(fā)病后會伴隨有吞咽障礙，而這一功能的障礙可導致病人在吞咽食物的時候發(fā)生誤吸，從而產生吸入性肺炎。也可導致病人不能攝入正常飲食而營養(yǎng)下降，甚至有病人會通過胃管進食流食，這些均可造成病人低蛋白血癥情況，而中醫(yī)認為營養(yǎng)不良主要與脾胃運化功能有關，痰邪影響了脾胃的運化功能。卒中后抑郁目前已經成了一項廣泛關注的問題，這可能與病人發(fā)病后因為生活環(huán)境改變、生理功能障礙、自我認同感下降等一系列因素有關［15］，而中醫(yī)認為抑郁的發(fā)病與肝氣不舒關系最為緊密。本次研究結果也顯示出疏血通脈膠囊對急性腦梗死病人的良好療效，通過對三組病人NIHSS評分、ADL評分以及病后常見并發(fā)癥的觀察，治療組及中藥對照組在改善NIHSS評分及ADL評分中作用優(yōu)于對照組，且兩組在梗死后出血、吸入性肺炎、低蛋白血癥以及使用抗焦慮藥物的人數(shù)均少于對照組，治療組和中藥對照組則在以上觀察指標中未顯示出明顯差異。并且對比三組病人中需服用抗焦慮藥物的病人，治療組與中藥對照組SAS/SDS評分下降較對照組好，而治療組與中藥對照組對比則差異無統(tǒng)計學意義。依據(jù)中風病“痰瘀互結”的致病病機［16］，痰濁與瘀血膠結在血脈，此病理產物隨氣血運行至大腦而堵塞血脈，從而發(fā)生中風，因為疏血通脈膠囊具有豁痰熄風，祛瘀通絡，痰瘀同治，疏血通脈［17］，切中中風病痰瘀致病理論，從而促使病人全身氣血運行通暢，氣不郁滯，正氣不斷增強有關。

綜上所述，急性腦梗死可導致一系列臨床表現(xiàn)，嚴重影響病人的生活質量及生存期，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分中草藥可以有效改善病人臨床癥狀、提高生活質量，經過以上的臨床指標觀察，初步證實痰瘀同治組方具有減輕病人臨床癥狀的作用，為該病的治療拓寬了中西醫(yī)診療思路。值得進一步深入研究。