顧秋芳 趙麗 張春旭

氣管插管非計劃性拔管(UEX)是指在未通過醫(yī)護人員同意的前提下，由于醫(yī)護人員的不當操作或患兒自行將氣管插管拔出，導致體循環(huán)與呼吸功能紊亂，增加再插管率，延長患兒機械通氣以及PICU入住時間，可能引起護理糾紛與事故，嚴重時威脅患兒生命[1-3]。醫(yī)療失效與效應分析(HFMEA)通過系統(tǒng)性和前瞻性檢查，找出流程中可能產(chǎn)生故障的途徑，重新規(guī)劃設計流程，從而降低故障發(fā)生率[4]。本研究將HFMEA應用到PICU氣管插管UEX中，旨在提高醫(yī)療安全性，降低UEX發(fā)生的可能性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本院于2017年6月實施HFMEA管理，將2016年7月至2017年6月實施常規(guī)氣管插管護理的患兒85例納入對照組，將2017年7月至2018年6月實施HFMEA管理的患兒85例納入觀察組。對照組：男44例，女41例；年齡1個月～14歲，平均(3.24±1.06)歲；疾病類型：重癥肺炎25例，血液腫瘤24例，重癥腦炎18例，休克10例，中毒7例，心肌炎1例。觀察組：男45例，女40例；年齡1個月～14歲，平均(3.29±1.12)歲；疾病類型：重癥肺炎26例，血液腫瘤24例，重癥腦炎17例，休克11例，中毒6例，心肌炎1例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組給予常規(guī)消毒并有效固定插管；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；定期巡視，常規(guī)吸痰等。觀察組在對照組的基礎上給予HFMEA管理，成立由科室主任、護士長、病區(qū)資深護士、護理骨干共10人組成的HFMEA小組，所有成員通過HFMEA培訓，熟悉風險管理流程，考核合格。

1.2.1 操作流程圖制備 繪制氣管插管操作步驟流程圖，分析各個環(huán)節(jié)導管滑脫和自行拔管的危險因素，即失效，最后逐步達成共識。

1.2.2 計算優(yōu)先風險指數(shù)(RPN) 通過統(tǒng)計學方法，分析失效發(fā)生的RPN，從發(fā)生概率(O)、偵測的可能性(D)、嚴重度(S)3個維度估算分析，每個維度均采用10級評分方法進行描述，“O”中1分表示極其不可能發(fā)生，10分表示極其有可能發(fā)生；“S”中1分表示造成的后果不嚴重，10分表示造成的后果極其嚴重；“D”中1分表示失效易發(fā)現(xiàn)，10分表示不容易被發(fā)現(xiàn)。小組成員獨立完成評分，并取其平均值。最后RPN得分=O×D×S，得分越高，代表患兒失效風險越高，若RPN值在125分以上則代表需要立即改進。依據(jù)RPN計算結(jié)果并選擇其中得分最高的6個失效進行分析，見表1。

表1 氣管插管UEX流程中RPN最高失效分析

1.2.3 制定和改進措施的實施 分析6個最高RPN值的失效和影響因素，制定標準化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案和相應評分方法、流程；制定留置氣管插管患兒護理查檢表和交接表；制定風險評估量表，篩查UEX高危人群；定時監(jiān)測氣囊壓力，及時發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不足。依照HFMEA分析結(jié)果，采用中文版Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表(RASS)，結(jié)合格拉斯哥昏迷量表(GCS)進行評估，并針對性采取措施。制定口腔護理、排痰護理以及翻身和體位轉(zhuǎn)移操作規(guī)程，完善護理指引相關文件。改進約束與固定方法，如交叉固定導管，使導管推動不滑動。操作規(guī)范，正確標記導管外露的長度，做好相應記錄，及時清除患兒分泌物并更換松動或潮濕的敷料。人員方面，配備足夠的人力資源，實行合理搭配與彈性排班制度，實行夜間風險認知培訓，將存在有自拔管傾向的患兒置于觀察以及方便觀察的位置，擴大觀察范圍。加強全體人員的培訓和考核制度。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒失效RPN值、UEX發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒失效RPN值比較 觀察組失效鎮(zhèn)靜管理、操作規(guī)范、固定措施、約束方法、患兒病情和年齡以及舒適管理RPN值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒失效RPN值比較(分，

2.2 兩組患兒UEX發(fā)生率比較 觀察組UEX發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒UEX發(fā)生率比較

3 討 論

臨床上，UEX為嚴重的意外事件，備受關注[5]。研究表明，鎮(zhèn)靜不足、約束不到位、固定不牢固等均是導致UEX發(fā)生的高危因素[6-7]。HFMEA是一種可靠的前瞻性分析方法，在分析過程中能夠合理解決問題，發(fā)現(xiàn)可能存在的風險，在現(xiàn)有的技術條件下消除風險，是一種事前行為，重點在于預防，以杜絕并減少不良事件的發(fā)生[8-9]。本研究中，插管和置管后的護理階段、拔管前階段均遵循HFMEA原理，分析每個階段可能造成UEX發(fā)生的原因。通過RPN列出相應護理改進措施，將RPN最高的6個失效因素列入系統(tǒng)評估和改進中，制訂完善護理干預方案，逐步健全管理制度，降低RPN值[10-11]。結(jié)果顯示，觀察組失效RPN值低于對照組(P<0.05)。

根據(jù)中華醫(yī)學會重癥分學會制定的《機械通氣指南》建議，每天定時測量氣囊壓力[12]，采取氣囊壓力監(jiān)測管理氣囊壓力，防止由于氣囊壓力過低可能造成的氣囊漏氣現(xiàn)象，影響患兒呼吸機通氣。李莉等[13]研究表明，躁動患兒UEX發(fā)生率高于其他患兒。使用鎮(zhèn)靜量表，幫助護理人員評判患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，采取對應措施。經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓，對患兒神志和情緒進行準確評估，在患兒病情發(fā)生突變時及時通知醫(yī)師，加強醫(yī)護溝通[14]。李曼等[15]研究表明，口腔護理流程以及約束用具和約束方法是影響PICU患兒發(fā)生UEX的危險因素之一，與本研究結(jié)果一致。采取正確的口腔護理流程，改善約束用具和約束方法對降低UEX發(fā)生率具有積極意義。畢娟等[16]研究結(jié)果顯示，夜間由于迷走神經(jīng)興奮，患兒通常表現(xiàn)為心率與呼吸頻率降低，肺通氣不足，造成CO2潴留，加重躁動癥狀，實施彈性排班，合理安排患兒觀察位置，提高可視度，擴大觀察范圍，有利于降低夜間UEX的發(fā)生，院海燕等[17]研究結(jié)果支持本結(jié)論。

HFMEA能夠充分發(fā)揮團隊成員的集體智慧，促進醫(yī)護一體化管理的實施，提高醫(yī)護人員參與率[18]。通過團隊構(gòu)建的方式，尋找流程中的每一環(huán)節(jié)中潛在的失效，評估失效發(fā)生的可能性以及發(fā)生后的可探查性，制定相應的改進措施，提高醫(yī)護人員護理能力和水平，增強主動思考和學習積極性，進一步提高醫(yī)護人員的認知和應對能力，防患于未然。

綜上所述，HFMEA管理能夠降低PICU氣管插管患兒UEX發(fā)生率，降低失效RPN值。