陳婉紅

高齡患者皮膚薄，皮下脂肪少，水分含量低，再生能力差，容易造成皮膚及軟組織損傷，若伴發(fā)多種基礎疾病，容易形成皮膚潰瘍[1]，多見于下肢[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是將醫(yī)院與養(yǎng)老院相結(jié)合的綜合護理干預[3]，本研究通過臨床對照研究，探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對高齡皮膚潰瘍患者自護能力及皮膚潰瘍愈合的影響，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年7月至2019年8月收治的110例高齡皮膚潰瘍患者作為研究對象，納入標準：年齡60～85歲；符合壓力性損傷、糖尿病足、靜脈曲張皮膚潰瘍、傷口不愈合潰瘍感染的臨床診斷標準；存在皮膚潰瘍。排除標準：伴發(fā)腫瘤；無法言語溝通及交流困難者；伴發(fā)重癥精神疾病或偏癱患者。觀察組：男28例，女27例；年齡60～85歲，平均(72.38±3.72)歲；壓力性損傷16例，糖尿病足14例，靜脈曲張皮膚潰瘍12例，傷口不愈合潰瘍感染13例。對照組：男27例，女28例；年齡60～85歲，平均(72.41±3.83)歲；壓力性損傷14例，糖尿病足15例，靜脈曲張皮膚潰瘍13例，傷口不愈合潰瘍感染13例。兩組性別、年齡、疾病種類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，即遵醫(yī)囑服藥；定期監(jiān)測血糖、血壓水平；抗生素抗感染治療;適當修剪邊緣腐蝕面，常規(guī)換藥。長期臥床患者每1～2 h協(xié)助翻身1次，翻身順序為：右側(cè)25°,左側(cè)25°,平臥位，抬高床頭25°；采用軟墊。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

1.2.2.1 構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式指導小組 由醫(yī)院皮膚科、高齡科、內(nèi)分泌科、養(yǎng)老機構(gòu)共同組建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理指導小組。每個科室抽調(diào)主管護師1名、普通護士5名、醫(yī)養(yǎng)中心護士5名、護工4名，由科室主管護師作為組長。皮膚科醫(yī)師負責皮膚潰瘍處病情分析，提供診療支持；高齡科醫(yī)師針對伴發(fā)糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病等基礎病患者，評估其飲食、睡眠、情緒等方面存在的問題；內(nèi)分泌科醫(yī)師負責維持血糖、血壓、血脂等臨床指標穩(wěn)定；養(yǎng)老機構(gòu)負責日常護理工作落實。

1.2.2.2 制訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實施方案 采用分層管理，分為壓力性損傷、糖尿病足、靜脈曲張皮膚潰瘍、傷口愈合潰瘍感染4個執(zhí)行小組，每個小組配備主管護師1名、普通護士5名、醫(yī)養(yǎng)中心護士5名、護工4名。住院期間：遵醫(yī)囑給予抗感染治療、營養(yǎng)支持，指導患者及其家屬進行踝泵運動、穴位按摩：對于存在感染可能，取新鮮蒲公英洗凈，自然風干后，搗爛呈半糊狀，外敷于未愈合創(chuàng)口，無菌紗布包扎，24 h更換1次，至創(chuàng)口愈合。踝泵運動：指導患者取臥位或坐位，雙下肢伸展，緩慢勾起足尖，盡力將足尖朝向頭部，保持10 s，再緩慢放松足部，繼而使足尖緩慢下壓，保持10 s，再以足踝為軸心，腳繞足踝行逆時針轉(zhuǎn)動1周，再順時針轉(zhuǎn)動1周，循環(huán)交替,持續(xù)10 min，每天3次，于餐后60～90 min內(nèi)進行。穴位灸療：對氣海、關元、足三里、三陰交4個穴位艾灸，每個穴位灸治2～5 min，以局部皮膚潮紅為度，每天3次，踝泵運動結(jié)束后30 min進行。營養(yǎng)支持：建議進食冬瓜、綠豆芽、黃豆芽、山藥、慈菇、茭白、扁豆、綠豆、黃豆、薏米等食材，如伴有經(jīng)脈閉塞癥可加用羊肉、牛肉、茴香、胡蘿卜、南瓜等辛甘溫熱食材。配合采用黃芪、蜂膠、白芷等有益于皮膚愈合的藥食同源的食物。對于不能自主進食者，采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式，將上述食材制成食糜，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸導管注入。出院前期:通常在入院后2周開始，每周對醫(yī)養(yǎng)康復情況評估1次，通過生活質(zhì)量(ADL)量表確定患者生活質(zhì)量水平，ADL 41～100分者，指導患者盡量自主完成踝泵運動、穴位灸療、壓力性損傷預防、營養(yǎng)干預措施。通過視頻及音樂廣播方式進行院前指導，指導患者定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂、心率變化；對于ADL評分在0～40分者，由護理人員或家屬采用被動支持方式，幫助患者完成上述活動。囑其定期復查。

1.2.2.3 社區(qū)康復 患者轉(zhuǎn)入醫(yī)養(yǎng)中心后，由醫(yī)養(yǎng)中心護士完成社區(qū)康復護理，護士與患者的主管醫(yī)師及責任護士銜接，制定多樣化的個性提示，如：定時督促或輔助服用藥物、營養(yǎng)干預、運動干預，并將每例患者的具體護理措施單獨羅列，逐條執(zhí)行。每周定期進行團體行為干預，了解患者對自身護理措施的掌握程度，挑選疾病康復較為理想的患者分享其自身感受，以達到提高自護能力的目的。醫(yī)養(yǎng)中心護士及時評估患者的診療情況、用藥調(diào)整及心理需求，與醫(yī)院的診療及護理人員保持有效溝通，避免醫(yī)院及醫(yī)養(yǎng)中心護理措施的脫節(jié)。

1.3 觀察指標 (1)自護能力。出院后28 d,采用ESCA行自我護理能力評價，該量由43個條目組成，分為自我概念、自護責任感、健康知識水平、自我護理技能4個維度，各條目依次為0～4分，評分越高自護能力越強[4]。(2)皮膚愈合情況。出院后隨訪28 d，統(tǒng)計兩組患者潰瘍愈合率、潰瘍愈合時間、病灶部位皮膚瘢痕形成情況，潰瘍愈合率=(治療前后潰瘍面積差值/治療前潰瘍面積)×100%[5]。病灶部位皮膚瘢痕情況采用VSS進行評分，分為瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個方面，每個方面0～5分，總分0～20分，分數(shù)越高瘢痕形成質(zhì)量越差[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ESCA量表評分比較 觀察組ESCA量表各維度評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組ESCA量表各維度評分比較(分,

注:1)為t’值，2)為t值。

2.2 兩組潰瘍愈合率、完全愈合時間、VSS評分比較 觀察組潰瘍愈合率高于對照組(P<0.05)，潰瘍完全愈合時間短于對照組(P<0.05),VSS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組潰瘍愈合率、完全愈合時間、VSS評分比較

注:1)為t’值，2)為u值。

3 討 論

隨著我國空巢家庭的增加，大量空巢老人以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)來滿足自身養(yǎng)老需求[7]。其中多伴發(fā)壓力性損傷、糖尿病足、下肢深靜脈血栓患者。由于年齡較大，缺乏相關診療知識，無法全面了解自身疾病狀態(tài)、疾病養(yǎng)護知識等，自護能力不足。造成醫(yī)院或養(yǎng)老院中存在大量高齡皮膚潰瘍患者，其潰瘍形成原因與高血壓、糖尿病、下肢深靜脈血栓、皮損愈合不良或手術(shù)等有直接關系[8]。高齡皮膚難愈性創(chuàng)面的愈合能力以創(chuàng)面潛能再生細胞不足或無法激活有關[9]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理模式是將醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)加以整合，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員相互銜接，對具有自理能力的患者實施健康評估，為其提供健康支持，注重患者的身心健康，為高齡患者自護能力及生存質(zhì)量的提升提供更優(yōu)質(zhì)的診療及護理服務[10-12]。

觀察組ESCA量表各維度評分顯著高于對照組(P<0.05)。究其原因在于,住院期間進行合理的感染防控治療、循環(huán)臥位翻身法、踝泵運動、穴位按摩、營養(yǎng)支持，患者逐漸了解自身疾病狀況與所需健康知識,繼而通過出院前護理階段，進一步加強自身護理管理能力，同時采用集體分享的方式，有效提高其自護能力?；邗妆眠\動、營養(yǎng)干預、循環(huán)臥位翻身法對降低壓力性損傷、改善下肢血液循環(huán)及皮膚愈合能力均具體良好的療效，患者的瘢痕更為平整，潰瘍愈合效果更佳。觀察組潰瘍愈合率高于對照組(P<0.05)，潰瘍完全愈合時間短于對照組(P<0.05),VSS評分低于對照組(P<0.05)，

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下高齡皮膚潰瘍自護能力及潰瘍愈合效果較常規(guī)護理模式改善更為明顯，值得推廣。