梁玉娜

前置胎盤是指妊娠28周后,胎盤下緣到達或覆蓋宮頸內(nèi)口或附著于子宮下段,且胎盤邊緣低于胎先露[1]。前置胎盤可能導(dǎo)致產(chǎn)婦妊娠晚期、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，如未經(jīng)適宜處理，甚至?xí)?dǎo)致母嬰結(jié)局不佳[2]。目前研究證實，妊娠次數(shù)、孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)以及剖宮產(chǎn)等均與前置胎盤的發(fā)生相關(guān)，國內(nèi)前置胎盤發(fā)生率約為1.57%[3]。本研究探討影響前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險因素，為后續(xù)治療提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2018年9月我院收治的240例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，年齡26～43歲，平均(35.1±3.2)歲；平均孕周(37.1±2.2)周；其中初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦175例；完全性前置胎盤125例，部分性前置胎盤70例，邊緣性前置胎盤45例。按術(shù)后出血量分組，術(shù)后出血量采用容積法和面積法綜合測量，術(shù)后出血量超過1000 ml者40例為觀察組，術(shù)后出血量小于1000 ml者200例為對照組。兩組患者無精神障礙，無重大器官疾患，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

1.2 研究內(nèi)容 采用文獻法、專家咨詢法制定問卷。對于納入本研究的240例患者進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、受教育程度、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、妊娠晚期出血、前置胎盤類型、胎盤粘連情況、胎盤植入情況、胎盤附著部位、妊娠期合并癥情況。根據(jù)宮頸口與胎盤下緣的關(guān)系將前置胎盤分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤3種類型，完全性前置胎盤：胎盤實質(zhì)回聲由前壁、后壁和側(cè)壁向內(nèi)口延伸，完全覆蓋宮頸內(nèi)口；部分性前置胎盤：胎盤下緣覆蓋部分子宮頸內(nèi)口，但未跨越到對側(cè)；邊緣性前置胎盤胎盤：胎盤邊緣僅達到或接近宮頸內(nèi)口，其距離小于2 cm[4]。醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查判斷患者是否存在胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位[5]。由醫(yī)師診斷前置胎盤患者是否存在貧血、產(chǎn)科出血、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析影響前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的單因素分析 兩組患者年齡、受教育程度、產(chǎn)次、妊娠期合并癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組流產(chǎn)次數(shù)≥2次、有剖宮產(chǎn)史、有妊娠晚期出血、完全性前置胎盤、有胎盤粘連、有胎盤植入、胎盤附著部位為前壁者占比高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 影響前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的單因素分析(例)

2.2 影響前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析 以前置胎盤剖宮產(chǎn)患者是否發(fā)生產(chǎn)后出血為因變量，以年齡、受教育程度、產(chǎn)次、妊娠期合并癥、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、胎盤附著部位、剖宮產(chǎn)史、妊娠晚期出血、胎盤粘連、胎盤植入為自變量進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，流產(chǎn)次數(shù)≥2次(OR=1.209)、有剖宮產(chǎn)史(OR=1.760)、有妊娠晚期出血(OR=1.561)，有完全性前置胎盤(OR=1.820)；有胎盤粘連、胎盤植入(OR=2.369,1.229)及胎盤附著部位為前壁的患者產(chǎn)后出血的風險更高(OR=2.011)，見表2。

表2 前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析

3 討 論

前置胎盤多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，B超是診斷前置胎盤的重要手段之一[7]。前置胎盤易引起妊娠晚期出血、胎位不正、分娩異常，已成為威脅母嬰健康和安全的重大并發(fā)癥之一[8]。本研究分析我院240例前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況，通過病例對照研究探討影響前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險因素，具體內(nèi)容如下：

3.1 流產(chǎn)次數(shù) 本研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)次數(shù)≥2次的前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后易發(fā)生出血。研究表明[9]，有流產(chǎn)史的患者更易發(fā)生胎盤植入?？赡苁怯捎谌斯ち鳟a(chǎn)時宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損形成瘢痕，當再次妊娠時胚胎種植于子宮瘢痕處，由于局部愈合不良，血供不足，絨毛及胎盤容易侵入子宮肌層甚至漿膜層，進而發(fā)生胎盤植入，逐漸發(fā)展為前置胎盤[10-11]。

3.2 剖宮產(chǎn)史 本研究發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者易發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，子宮肌層薄弱，孕囊一旦著床于此處，子宮蛻膜血管發(fā)育不佳，絨毛容易侵入子宮肌層甚至漿膜層，形成胎盤植入，隨著孕周的增加，胎盤面積不斷擴大，導(dǎo)致出現(xiàn)前置胎盤[12-13]。

3.3 胎盤植入和胎盤粘連 本研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入、胎盤粘連是前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險因素。胎盤植入、胎盤粘連可能會抑制子宮收縮，子宮壁血竇無法有效閉合，進而誘發(fā)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血情況[14]。

3.4 妊娠晚期出血 妊娠晚期出血的前置胎盤患者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的可能性是無妊娠晚期出血患者的1.561倍。原因可能為前置胎盤患者子宮下段形成過程中，附著于該處的胎盤由于不能相應(yīng)地延伸而剝離，導(dǎo)致血竇出血，表現(xiàn)為妊娠晚期出血。血竇出血如果不能有效控制，可能誘發(fā)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[15]。在臨床工作中如果患者在妊娠晚期出現(xiàn)出血，應(yīng)引起高度重視，懷疑患者存在前置胎盤病癥，為了進一步明確診斷，患者可以做影像學(xué)檢查[16]。

3．5 完全性前置胎盤 本研究發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的可能性是邊緣性與部分性前置胎盤患者的1.820倍。完全性前置胎盤又稱中央性前置胎盤，宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋，相比于邊緣性與部分性前置胎盤患者，胎盤子宮下段的組織比較薄，胎盤附著在宮頸口，基層收縮能力較弱，對血竇進行有效壓迫，進而誘發(fā)術(shù)后大出血，嚴重威脅患者生命安全[17]。

3．6 胎盤附著部位為前壁 本研究發(fā)現(xiàn)胎盤附著部位為前壁的前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的可能性是胎盤附著部位為側(cè)、后壁患者的2.011倍?？赡苡捎谄蕦m產(chǎn)術(shù)切口在子宮前壁，如果胎盤附著部位為前壁，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血風險增加。

綜上所述，前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響因素較多，醫(yī)護人員在妊娠期應(yīng)注意排查各種危險因素，早發(fā)現(xiàn)、早采取相應(yīng)措施預(yù)防患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。