李賽蘭 周生伙 林雁娟

譫妄臨床表現(xiàn)為意識障礙、感知覺異常、注意力分散等，ICU患者譫妄發(fā)生率為11%～80%，而ICU機械通氣患者譫妄發(fā)生率則超過了80%，屬于高發(fā)群體[1]。譫妄發(fā)病急，病情波動明顯，一般譫妄持續(xù)時間為數(shù)小時或數(shù)天，典型譫妄持續(xù)時間可達10～12 d[2]。臨床將ICU譫妄分為躁動型、安靜型及混合型3類[3]，ICU譫妄的發(fā)生增大了疾病診斷難度，導致機械通氣時間、住院時間延長。為實現(xiàn)對ICU機械通氣患者譫妄發(fā)生的有效管控，改善預后，需分析其危險因素，并據(jù)此確定干預措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年3月我院心外科ICU收治的老年機械通氣患者86例為研究對象，納入標準：經(jīng)相關(guān)檢查及臨床診斷確定為心臟疾病，且行手術(shù)治療；年齡≥60歲；入住ICU時長≥24 h；入住ICU期間行機械通氣；6個月內(nèi)未行手術(shù)治療。排除標準：既往有精神病史；存在認知、交流障礙；術(shù)后處于昏迷狀態(tài)；存在顱腦疾病史。其中男72例，女14例。年齡：60～65歲52例，>65歲34例。手術(shù)類型：瓣膜置換術(shù)28例，冠脈搭橋術(shù)32例，瓣膜置換術(shù)+冠脈搭橋術(shù)26例。體外循環(huán)(CPB)時間：<60 min 53例，≥60 min 33例。術(shù)后疼痛(VAS評分)：<4分49例，≥4分37例。APACHE Ⅱ評分：<10分50例，≥10分36例。使用咪達唑侖44例。貧血32例。機械通氣時長：<24 h 37例，≥24 h 49例。

1.2 譫妄狀況評估 (1)評估時間。轉(zhuǎn)入ICU第2天起每隔8 h評估1次。(2)評估工具。采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)及Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)評估譫妄狀況[4]。(3)評估方法。借助RASS對患者意識水平予以評估，如評分<-3分說明患者無意識，需在意識水平達到淺鎮(zhèn)靜水平后再行RASS評估；評分≥-3分，則針對患者實施CAM-ICU評估，CAM-ICU評估包括4大特征，分別是意識狀態(tài)急性改變、注意力障礙、意識水平波動、思維混亂狀況[5]。

1.3 譫妄發(fā)生診斷 如患者意識狀態(tài)急性改變評估為“否”，則屬于CAM-ICU陰性；如意識狀態(tài)急性改變評估為“是”，而注意力障礙評估錯誤為0～2個，則屬于CAM-ICU陰性；如意識狀態(tài)急性改變評估為“是”，注意力障礙評估錯誤>2個，RASS=0分而思維混亂狀況評估錯誤為0～1個，則屬于CAM-ICU陰性；如患者符合“特征1+特征2+特征3(或特征4)”，則認定為CAM-ICU陽性，即譫妄[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，采用多因素logistic回歸分析影響心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 心外科ICU老年機械通氣患者譫妄發(fā)生狀況 借助CAM-ICU及RASS對患者進行評估，得到CAM-ICU陽性32例，占比37.21%；CAM-ICU陰性54例，占比62.79%。

2.2 心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、手術(shù)類型、術(shù)后疼痛、CPB時間、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時長、使用咪達唑侖是影響心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的單因素分析(例)

注：1)為χ2值，2)為u值。

2.3 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.4 影響心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡、手術(shù)類型、術(shù)后疼痛、CPB時間、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時長、使用咪達唑侖是影響心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的

3 討 論

3.1 心外科ICU老年機械通氣患者譫妄發(fā)生率偏高 本研究結(jié)果顯示，CAM-ICU陽性32例，占比37.21%，其中躁動型譫妄11例，安靜型譫妄12例，混和型譫妄9例。

3.2 心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的危險因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡、手術(shù)類型、術(shù)后疼痛、CPB時間、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時長、使用咪達唑侖是影響心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲屬于心外科ICU老年機械通氣患者發(fā)生譫妄的危險因素，與賀曉元等[7]研究結(jié)論一致。究其原因，老年人機體功能退化明顯，記憶力減退，同時因大腦功能受阻，患者多存在認知功能障礙。袁偉蓉等認為[6]，手術(shù)類型屬于心外科ICU老年機械通氣患者譫妄發(fā)生的危險因素，研究指出，開放性心臟手術(shù)患者術(shù)后極易出現(xiàn)血栓栓塞、腦梗死，而此類并發(fā)癥均屬于譫妄高發(fā)因素，故心臟瓣膜術(shù)患者更易發(fā)生譫妄[8]。廖蓮梅等[9]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛對ICU老年機械通氣患者譫妄發(fā)生具有重要影響，究其原因，術(shù)后疼痛對機體睡眠質(zhì)量、代謝具有一定影響，致使患者疲勞感加重，且易發(fā)生定向力障礙，在此情況下，更易出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，譫妄發(fā)生率也將顯著增大[10]。黎張雙子等[11]指出，CPB時間屬于ICU老年機械通氣患者的危險因素，且當CPB時間超過60 min時譫妄發(fā)生率將顯著增大，究其原因，CPB治療下患者腦氧飽和度偏低，術(shù)后發(fā)生認知功能障礙、神經(jīng)損傷的概率偏大，為此，更易發(fā)生譫妄。相關(guān)研究指出[12]，APACHE Ⅱ評分屬于譫妄發(fā)生的危險因素，且APACHE Ⅱ評分越高越容易發(fā)生譫妄，與本研究結(jié)論一致。APACHEⅡ評分越高，表明病情越嚴重，患者對各類應(yīng)激作用的反應(yīng)越強烈，在此情況下，易導致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，高級神經(jīng)中樞活動受到影響，譫妄發(fā)生率增大。虞立等[13]認為，機械通氣時間屬于ICU老年機械通氣患者譫妄發(fā)生的危險因素，且機械通氣時間越長，譫妄發(fā)生率越大。究其原因，機械通氣治療能為臨床治療創(chuàng)造良好條件，但也會引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎等病癥，同時，因氣管插管或切開，加之肢體約束、溝通障礙等因素影響，患者缺乏情感支持，生理、心理壓力將持續(xù)增大，極易發(fā)生譫妄。徐超等[14]研究發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖的使用也屬于ICU老年機械通氣患者譫妄發(fā)生的危險因素，咪達唑侖屬于苯二氮卓類藥物，其在心外科老年患者中應(yīng)用能減弱機體對痛覺信號及外界刺激的感知，同時，也存在一定副作用，如幻覺、妄想等，一旦其劑量改變，則極易誘發(fā)譫妄。

綜上所述，我院心外科ICU老年機械通氣患者譫妄發(fā)生率偏高，其危險因素較多，臨床治療中需結(jié)合其危險因素采取相應(yīng)干預措施。