趙文娣

譫妄通常是指以急性發(fā)病、注意力轉(zhuǎn)換及意識水平改變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征[1]，臨床表現(xiàn)為思維、認(rèn)知、定向、記憶及睡眠—覺醒周期的紊亂。術(shù)后譫妄是指經(jīng)受與手術(shù)相關(guān)的諸多因素影響后出現(xiàn)的急性、波動性意識水平障礙[2]，尤其以操作精細(xì)、復(fù)雜及耗時(shí)長的手術(shù)密切相關(guān)，延長機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間，增加墜積性肺炎、壓力性損傷等并發(fā)癥[3]，與患者本身即有的易感因素相關(guān)[4]，通過積極的干預(yù)管理可達(dá)到調(diào)整和改善相關(guān)影響因素，起到預(yù)防和控制的目的，減少術(shù)后譫妄發(fā)生率及縮短譫妄持續(xù)時(shí)間[5]。本研究探討術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄預(yù)防及護(hù)理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2019年6月在我院行脊柱手術(shù)患者210例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院行脊柱手術(shù)的患者；術(shù)前無精神障礙、認(rèn)知障礙；無使用影響精神活動的藥物史；術(shù)前具備正常的思維邏輯及溝通交流能力；對該研究內(nèi)容知情且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)脊柱患者；術(shù)前有譫妄史；妊娠期或哺乳期婦女；合并有腦損傷及嚴(yán)重的臟器類疾?。挥屑韧癫∈芳敖涣髡系K。根據(jù)意識錯(cuò)亂評估法(CAM)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，脊柱手術(shù)后患者發(fā)生譫妄38例(18.10%)。譫妄發(fā)生于術(shù)后第1天12例(31.58%)；發(fā)生于術(shù)后第2天10例(26.32%)；發(fā)生于術(shù)后第3天9例(23.68%)；發(fā)生于術(shù)后第4天7例(18.42%)。其中發(fā)生短暫性譫妄21例(55.26%)，持續(xù)性譫妄17例(44.74%)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過查閱電子病歷、麻醉記錄及相關(guān)檢查結(jié)果，采取回顧性調(diào)查的方式，收集和分析患者的基本資料及生化指標(biāo)，包括年齡、性別、體質(zhì)量(BMI)、合并慢性疾病(高血壓、高血糖、高血脂)、冠心病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)中失血量、麻醉方式、用藥情況、是否氣管插管、是否安置導(dǎo)尿管、水電解質(zhì)平衡情況、是否發(fā)熱、是否出現(xiàn)低氧血癥、血鈉、鉀離子、氯離子、白蛋白、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積等。

1.2.2 術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)應(yīng)用躁動、鎮(zhèn)靜量表(RASS)評估患者意識水平。當(dāng)RASS評分低于-4分時(shí)，則表明患者意識處于深度障礙，則予以排除；當(dāng)RASS評分達(dá)到-4分以上時(shí)，則進(jìn)行譫妄評估，若顯示為陽性則表明處于譫妄狀態(tài)[6]。(2)采用意識錯(cuò)亂評估法(CAM)，具體為：急性發(fā)病和波動；注意力無法集中；思維紊亂、無序；意識水平轉(zhuǎn)變，當(dāng)患者判定結(jié)果符合上述任意3項(xiàng)時(shí)，即判定為陽性[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，對脊柱手術(shù)后患者譫妄的影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 脊柱術(shù)后患者譫妄的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、合并慢性疾病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、是否氣管插管、是否發(fā)熱、是否出現(xiàn)低氧血癥、氯離子均為脊柱手術(shù)后患者譫妄的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 脊柱術(shù)后患者譫妄的單因素分析

2.2 脊柱手術(shù)后患者譫妄發(fā)生的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、合并慢性疾病、發(fā)熱及低氧血癥均為脊柱手術(shù)后患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 脊柱手術(shù)后患者譫妄發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 高齡 年齡為術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是65歲及以上的高齡患者[7]。本研究經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生原因可能是由于其大腦神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行持續(xù)性衰亡，腦部神經(jīng)功能逐漸弱化，不能充分獲取外界正常數(shù)量和質(zhì)量信息，遞質(zhì)乙酰膽堿在高齡腦內(nèi)含量顯著下降[8]，且突觸前膽堿受體也明顯下降，使大腦組織功能逐漸衰退，對手術(shù)及麻醉耐受度低，導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[9]。因此，針對高齡患者術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，及時(shí)評估患者心理狀況并進(jìn)行積極疏導(dǎo)，改善肺部通氣能力，提高患者氧合水平[10]；術(shù)中保持循環(huán)穩(wěn)定，慎用大劑量的鎮(zhèn)靜藥物，確保腦血流量穩(wěn)定，避免出現(xiàn)低氧血癥。

3.2 合并慢性疾病 本研究經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前合并高血壓病、糖尿病及肺部疾病等慢性疾病是影響脊柱手術(shù)后患者譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與患者長期處于高血壓狀態(tài)不僅影響了記憶力和邏輯思維能力，并且對其腦血管收縮及舒張功能造成損害，使壓力—血流曲線發(fā)生轉(zhuǎn)移[11]，當(dāng)血壓下降時(shí)極易造成腦部缺血缺氧，而引發(fā)譫妄。根據(jù)有關(guān)研究表明[11]，術(shù)前合并高血壓、肺部疾病等慢性疾病，可使患者術(shù)后譫妄發(fā)生概率高達(dá)30%～45%。對于術(shù)前合并慢性基礎(chǔ)病史的患者應(yīng)對其進(jìn)行綜合評估，嚴(yán)格控制患者術(shù)前血壓、血糖及血脂等指標(biāo)，定期進(jìn)行監(jiān)測采用有效的降糖、降壓措施[12]；準(zhǔn)確記入液體出入量，并仔細(xì)觀察輸液反應(yīng)，及時(shí)復(fù)查血糖、血壓保持電解質(zhì)平衡，若出現(xiàn)異常應(yīng)第一時(shí)間告知醫(yī)師。

3.3 術(shù)后發(fā)熱 李春亮等[13]研究顯示，機(jī)體的代謝會因發(fā)熱而加速進(jìn)行，影響腦部供血，使得神經(jīng)元組織受損，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)后發(fā)熱是影響脊柱手術(shù)后患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究結(jié)果相類似。這可能與手術(shù)時(shí)間過長、手術(shù)灌注壓力大及術(shù)后灌注液量有關(guān)，術(shù)后出現(xiàn)機(jī)體發(fā)熱，加快血流循環(huán)，易造成全身性感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)感染性休克，增加術(shù)后譫妄概率。為此應(yīng)保持病房溫度、濕度及風(fēng)速流動，術(shù)后對患者體溫進(jìn)行適時(shí)監(jiān)護(hù)，及時(shí)做好相應(yīng)處理。

3.4 術(shù)后低氧血癥 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后低氧血癥是影響脊柱手術(shù)后患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與李偉等[14]研究結(jié)果相一致。究其原因可能與術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧產(chǎn)生較高的敏感性，缺氧會導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減弱，尤其是乙酰膽堿的釋放顯著減少，造成氧和能力減弱；而腦組織缺氧會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫、代謝性酸中毒等不良并發(fā)癥[15]，從而造成幻覺、躁動、定向障礙及妄想等精神異常的癥狀。因此，針對術(shù)后低氧血癥的預(yù)防，應(yīng)積極改善患者圍術(shù)期的缺氧狀態(tài)，術(shù)后可給予2～4 L/min的氧氣持續(xù)吸入，對于血氧飽和度仍低于90%患者，改用儲氧面罩持續(xù)吸氧，保持患者術(shù)后血氧飽和度在95%以上。同時(shí)，客觀評估患者術(shù)后疼痛程度，鼓勵(lì)患者進(jìn)行疼痛表達(dá)，指導(dǎo)并協(xié)助患者應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，做好疼痛管理，減少和慎用不必要的鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，高齡、合并慢性疾病、發(fā)熱及低氧血癥均為脊柱手術(shù)后患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，及時(shí)糾正和發(fā)現(xiàn)相關(guān)影響因素，降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生概率。