盧媚媛 崔玉梅 莫小冠

神經(jīng)外科重癥患者由于病變壓迫、顱內(nèi)壓增高等因素致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能遭受重創(chuàng)，處于重度昏迷，咽部感覺遲鈍，一旦分泌物潴留于呼吸道，阻礙肺泡氣體交換，血液氧合情況較差[1]。人工氣道借助氣管內(nèi)導(dǎo)管，解除呼吸道梗阻，通過機(jī)械通氣干預(yù)維持肺泡生理功能[2]。然而人工氣道破壞呼吸系統(tǒng)正常防御功能，咳嗽反射與吞咽反射減弱，吞咽功能訓(xùn)練與經(jīng)口進(jìn)食指征不甚明確[3]。因此早期開展床旁評測吞咽障礙尤為關(guān)鍵。臨床通常采用洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽功能[4]，盡管通過染色食物對試驗(yàn)進(jìn)行改良能有利于辨別，但針對人工氣道患者而言，其安全性仍有待改善。聲門下吸引作為近年來廣泛應(yīng)用的人工氣道構(gòu)建策略，已證實(shí)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)有較為理想的預(yù)防效果[5]，但較少應(yīng)用于吞咽障礙評估，本研究旨在借助聲門下吸引防止誤吸的原理，以改良染色食物吞咽功能評估試驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年5月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的100例神經(jīng)重癥人工氣道患者為研究對象，隨機(jī)將其等分為觀察組與對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合各類神經(jīng)重癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及ICU入住標(biāo)準(zhǔn)；存在經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管/氣管切開人工氣道相關(guān)指征；年齡18～85歲；分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：評測前已出現(xiàn)誤吸、肺部感染、口腔疾??；完全喪失吞咽反射；食管內(nèi)外存在腫物壓迫或造成梗阻；合并嚴(yán)重代謝性疾病或自身免疫性疾病。觀察組中男27例，女23例；年齡33～84歲，平均(58.34±9.86)歲；顱腦外傷21例，腦出血15例，動脈瘤/蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦膜瘤/垂體瘤3例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)(6.03±1.14)分。對照組中男29例，女21例；年齡31～83歲，平均(57.26±9.73)歲；顱腦外傷23例，腦出血13例，動脈瘤/蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦膜瘤/垂體瘤2例；GCS評分(5.94±1.16)分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者測試時取45°半臥位，人工氣道采用普通氣管套管，評測前給予排痰，充分吸凈氣道分泌物，氣囊放氣后給患者服用3種不同黏度的綠色染色食物，食物溫度控制在38～41 ℃，從最高黏度開始試驗(yàn)，按5，10，20 ml逐步增加服用量，確認(rèn)完全吞咽后，再次實(shí)施排痰干預(yù)，如吸出綠色物質(zhì)可判定為誤吸，其體積為該黏度條件下患者誤吸閾值，開展更低黏度食物評測，評測完畢后給予患者充分的排痰。

1.2.2 觀察組 患者測試時取45°半臥位，人工氣道采用具有聲門下吸引功能的氣管套管，評測前給予排痰，充入空氣將氣囊壓力調(diào)節(jié)至30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，確保氣道密閉后，按黏度從高到低，給予上述3種綠色染色食物20 ml，確認(rèn)完全吞咽后，以20 ml注射器抽吸聲門下吸引接頭，負(fù)壓調(diào)節(jié)至20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抽吸得到綠色物質(zhì)可判定為誤吸，其體積為該黏度條件下患者誤吸閾值，評測完畢后給予患者充分的排痰。

1.3 觀察指標(biāo) 于評測前及評測開始5 min后記錄患者呼吸頻次(RR)，通過指脈氧讀取血氧飽和度(SpO2)水平。于評測后即刻及評測后24 h時，采集患者肘靜脈血樣，乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)抗凝，經(jīng)由稀釋等預(yù)處理后送全自動血液細(xì)胞分析儀測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平，另取血樣抗凝后充分離心提取上層血漿，通過降鈣素原(PCT)試劑盒，經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測試其水平。于評測后24 h時，對患者行常規(guī)胸部CT檢查，掃描范圍自聲門下水平至肺底水平，觀察包括肺間質(zhì)滲出/實(shí)變、支氣管充氣征、胸膜下蜂窩樣變等在內(nèi)的誤吸相關(guān)不良征象出現(xiàn)情況；記錄患者評測所需時間，比較兩組住院期間吸入性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者RR、SpO2比較 評測開始5 min后，觀察組RR、SpO2水平與評測前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且RR水平明顯低于對照組，SpO2水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者評測期間RR、SpO2水平比較

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較 評測后24 h時，觀察組外周血WBC、PCT水平與評測后即刻比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者評測后外周血WBC、PCT水平比較

2.3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 評測后24 h時，觀察組胸部CT不良征象總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者評測后胸部CT不良征象發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組患者評測安全性比較 觀察組評測所需時間短于對照組，住院期間吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者評測所需時間及吸入性肺炎發(fā)生率比較

注：1)為u值，2)為χ2值。

3 討 論

吞咽障礙屬于神經(jīng)外科疾病常見并發(fā)癥，患者可因此增加窒息、脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等不良預(yù)后事件風(fēng)險[6]，影響其康復(fù)效果，而這類患者的吞咽功能評估仍未在臨床取得統(tǒng)一意見。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，人工氣道后，盡管患者呼吸系統(tǒng)可恢復(fù)正常生理功能，但此類侵入性操作可引起食管與舌骨運(yùn)動受限、喉頭運(yùn)動能力削弱、喉咽腔分泌物積聚、食管內(nèi)氣壓改變不受控制等不良后果，正常吞咽過程無法順利執(zhí)行，吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險增高且障礙程度加大[7-8]。神經(jīng)外科護(hù)理工作節(jié)奏較快，任務(wù)相對繁重，護(hù)士在評估流程中極易忽略吸出物的觀察，因此通過染色吞咽測試能顯著提高吸出物的辨識度，從而準(zhǔn)確對誤吸情況進(jìn)行風(fēng)險評估[9]。本研究中，吞咽障礙評測過程中觀察組患者RR、SpO2水平均保持相對平穩(wěn)，且評測所需時間明顯短于對照組，這表明聲門下吸引能以一次性抽吸替代多次吸痰操作，從而減輕負(fù)壓對咽喉部局部黏膜的刺激，避免患者產(chǎn)生RR提高、SpO2降低等生命體征波動情況，評測順利完成干擾減少，一定程度提高醫(yī)護(hù)人員工作效率。人工氣道患者因吞咽障礙誤吸的液體可潴留于氣囊之上，由于并未直接進(jìn)入肺部，患者顯然無法產(chǎn)生咳嗽反射，臨床多將其稱為“隱性誤吸”，但液體仍可通過導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁間隙滲入肺部，有較高風(fēng)險導(dǎo)致肺部感染，有必要及時吸痰將其清除[10-11]。

形成于氣囊上方的“黏液湖”是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的主要病原菌來源，盡管目前已有部分ICU開始應(yīng)用高容低壓的改良型氣囊裝置[12]，但對于神經(jīng)重癥患者，人工氣道留置時間較長，加之呼吸、咳嗽、體位變換、一過性氣囊壓力降低、吸痰操作等因素存在，氣囊與氣管內(nèi)壁之間仍有較高風(fēng)險形成褶皺結(jié)構(gòu)，不能完全密閉[13]，增加VAP發(fā)生率。同理可知，吞咽障礙評測將增加“黏液湖”液體潴留量，傳統(tǒng)吸痰操作很難完全將其吸除，口咽部、胃腸道病原菌定植風(fēng)險極大提高，不僅增加患者痛苦，也增加了醫(yī)護(hù)人員工作量，降低了護(hù)理管理質(zhì)量。聲門下吸引裝置可有效引流出滯留在氣囊與聲門之間的痰液、口腔分泌物，及時阻止其進(jìn)入下呼吸道，從而致病菌增殖所需環(huán)境喪失，增加局部抗菌藥物的濃度，殺菌療效更為突出，預(yù)防吸入性肺炎效果確切。本研究結(jié)果顯示，觀察組評測后外周血肺部感染相關(guān)標(biāo)志指標(biāo)WBC、PCT水平均持續(xù)趨于穩(wěn)定，且肺間質(zhì)滲出/實(shí)變、支氣管充氣征、胸膜下蜂窩樣變等誤吸相關(guān)胸部影像學(xué)不良征象及住院期間吸入性肺炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示通過聲門下吸引開展早期吞咽障礙評測，能及早有效吸除氣囊上方潴留液體，進(jìn)而避免致病菌定植與滲透進(jìn)入下呼吸道，證實(shí)評估方法安全性較高。本研究聲門下吸引出分泌物量較多，可避免多次經(jīng)口實(shí)施導(dǎo)管吸痰，減少對正常鼻飼的影響，且該操作相對簡單，可通過一次性抽吸獲取氣囊上方液體積聚量，根據(jù)抽出液體中染色部分，可定量準(zhǔn)確評估患者吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的病變程度，有較高臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，聲門下吸引能有效改善染色食物測試法評估神經(jīng)重癥人工氣道患者吞咽障礙程度的安全性，減少患者生命體征波動，提高測試效率，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，有利于早期準(zhǔn)確評估其吞咽功能，以為臨床干預(yù)提供參考。