張倩

河南西平縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 西平 463900

重型顱腦損傷患者常因意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射抑制，導(dǎo)致呼吸道分泌物排除不暢或嘔吐物被誤吸，氣道受阻，加重腦缺氧及水腫，甚至窒息死亡。氣管切開(kāi)術(shù)作為重型顱腦損傷重要的一種搶救措施可早期解除呼吸道阻塞、改善通氣功能、提高血氧飽和度。但氣管切開(kāi)后由于喪失呼吸道黏膜免疫屏障，易形成氣道阻塞和增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。因此，術(shù)后科學(xué)、規(guī)范護(hù)理干預(yù)對(duì)降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率、提升生存率具有重要臨床意義。選擇2018-01—2019-04間我院ICU收治的40例重型顱腦損傷患者，氣管切開(kāi)術(shù)后給予監(jiān)測(cè)病情、加強(qiáng)呼吸道管理、實(shí)施心理疏導(dǎo)等整體護(hù)理干預(yù)，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料40例患者經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷且符合氣管切開(kāi)術(shù)指征。其中：男28例，女12例；年齡在 32～70歲，平均40.60歲。車禍傷24例，墜落傷8例，斗毆傷5例，其他傷 3例。腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫16例，腦挫裂傷11例，顱內(nèi)血腫9例，原發(fā)性腦干損傷2例。其中行微創(chuàng)或開(kāi)顱手術(shù)34例。

1.2整體護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 保持病室溫濕度適宜，并定時(shí)對(duì)病室消毒及開(kāi)窗通風(fēng)。合理控制探視時(shí)間及人員，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后24～48 h囑患者取平臥位，之后在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上適時(shí)將床頭抬高15度。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、體位、血氧飽和度等生命體征。觀察患者瞳孔、意識(shí)變化；有無(wú)呼吸困難及其程度；氣管套管內(nèi)分泌物及痰液的顏色、性 質(zhì)、量及有無(wú)異味，痰液是否黏稠等情況。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并積極配合處理。建立翻身卡，采用平臥與側(cè)臥交替變換的方式定期翻身。患者翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣效果而提高窒息危險(xiǎn)。定期叩拍背部利于黏稠的分泌物松動(dòng)、脫落和及時(shí)排出。配合醫(yī)生規(guī)范提取下呼吸道分泌物標(biāo)本,提高病原菌檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,提高抗生素使用的合理性，有效減少和預(yù)防肺部感染等[2]。做好口腔、導(dǎo)尿管、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、適時(shí)肢體功能康復(fù)等其他常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 適時(shí)心理疏導(dǎo) 對(duì)清醒或治療后恢復(fù)神志的患者，及時(shí)開(kāi)展心理疏導(dǎo)，患者常因?qū)Ρ旧砑膊∪狈α私夂皖A(yù)后效果顧慮重，加之治療管道的束縛、治療環(huán)境的陌生感及經(jīng)氣管切開(kāi)后無(wú)法發(fā)音，交流溝通障礙，易產(chǎn)生或加重緊張、焦慮、急躁、恐懼等不良心理。護(hù)理人員應(yīng)給予其更多關(guān)心體貼和安慰?？筛鶕?jù)患者文化水平采用書(shū)面交談或約定的眼神、手勢(shì)等動(dòng)作進(jìn)行交流，使患者更容易理解、接受[3]。溝通中觀察患者情緒及變化特點(diǎn)，從而及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)。適時(shí)做好心理疏導(dǎo)和宣教工作,耐心講解氣管切開(kāi)的必要性和安全性，告知其患者讓患者對(duì)該疾病的治療、預(yù)后以及護(hù)理過(guò)程，使其對(duì)疾病及臨床治療等相關(guān)治療有較為全面和客觀的了解，改善緊張、恐懼等不良心理，提高治療積極性。

1.2.3 呼吸道管理 (1)氣管套管護(hù)理：術(shù)后用無(wú)菌繃帶妥善固定外套管，根據(jù)患者頸部腫脹及消退情況動(dòng)態(tài)調(diào)整松緊度(以通過(guò)一指為宜)。保持套管正中位，避免套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。保持套管周圍敷料清潔和干燥，如出現(xiàn)污染、浸濕等需及時(shí)更換。用碘伏消毒切口及外套管周圍皮膚，以開(kāi)口無(wú)菌紗布外敷，1～2次/d。內(nèi)套管取出時(shí)間避免過(guò)久，預(yù)防痰形成痂造成外管阻塞。內(nèi)套管如被分泌物黏附取出困難時(shí)，可應(yīng)用生理鹽水濕潤(rùn)的棉球擦拭后再取，不可暴力拔取。動(dòng)態(tài)觀察插管氣囊有無(wú)漏氣現(xiàn)象，同時(shí)注意定時(shí)放氣，防止氣囊壓力過(guò)大壓迫氣管黏膜，造成缺血[4]。(2)吸痰護(hù)理：嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)機(jī)、方法和技巧，在嚴(yán)密觀察患者的痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度的情況下，做到及時(shí)、適時(shí)、有效的吸痰。吸痰時(shí)合理控制負(fù)壓，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，插入深度為8～12 cm，邊吸邊提，緩慢旋轉(zhuǎn)向上提取，動(dòng)作輕、快、穩(wěn)，吸痰前后給予高流量氧氣吸入。吸痰時(shí)嚴(yán)防動(dòng)作粗暴，插入過(guò)深或在某處吸引時(shí)間過(guò)久，防止氣管黏膜損傷和發(fā)生痙攣性咳嗽、心律不齊或窒息等。(3)氣道濕化護(hù)理：將生理鹽水20 mL+糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬(wàn) U+地塞米松5 mg配成霧化液，經(jīng)氣管套管給予超聲霧化吸入，霧化吸入后對(duì)患者背部適度叩擊以促進(jìn)痰液的排出；或采用氣管內(nèi)滴藥，以0.9%的生理鹽水20 mL+慶大霉素4 U+地塞米松 5 mg+糜蛋白酶4000 U制作成濕化液，用輸液器去掉針頭的軟細(xì)管，緊貼在氣管套管的內(nèi)壁持續(xù)滴入。以減輕對(duì)呼吸道的不良刺激，根據(jù)室內(nèi)濕度、呼吸道分泌物量及黏稠度隨時(shí)調(diào)整滴速，滴藥后應(yīng)立即吸痰，預(yù)防痰痂、血痂吸水后膨脹造成氣道堵塞，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。氣道濕化效果應(yīng)達(dá)到分泌物稀薄且通暢通過(guò)吸引管，同時(shí)導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；氣管內(nèi)未出現(xiàn)干鳴音或大量痰鳴音等異常聽(tīng)診音；患者神態(tài)安靜，呼吸比較通暢等標(biāo)準(zhǔn)，避免濕化過(guò)度或不足影響通氣效果。

2 結(jié)果

本組40例患者中，34例(85.00%)安全度過(guò)急性期并順利拔管，3例(7.50%)發(fā)生肺部感染，2例因顱腦損傷過(guò)重死亡,1例自動(dòng)出院。

3 討論

氣管切開(kāi)是重型顱腦損傷患者重要的一種搶救措施，但切開(kāi)后導(dǎo)致呼吸道長(zhǎng)期與外界接觸,增加感染等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者順利康復(fù)造成嚴(yán)重影響。本次我們對(duì)40例ICU行氣管切開(kāi)術(shù)后的患者在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，予以密切病情監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)異常情況并配合處理。并通過(guò)適時(shí)開(kāi)展心理疏導(dǎo)，提高其治療依從性；加強(qiáng)定期翻身、叩背等措施，切實(shí)做好吸痰和有效氣道濕化、霧化等呼吸道管理。通過(guò)上述整體護(hù)理干預(yù)，確保了患者氣道內(nèi)分泌物得到及時(shí)清除，保持呼吸道良好的暢通性，從而為患者爭(zhēng)取到更加充裕的搶救時(shí)間，減少了呼吸道損傷和呼吸道感染等并發(fā)癥，提高了臨床治療效果。