王海江

河南孟州市中醫(yī)院急診科 孟州 454750

急性壞疽性膽囊炎是膽囊炎急性炎癥發(fā)展的嚴(yán)重階段，也是外科急腹癥中較為嚴(yán)重的一種膽囊病變，占急性膽囊炎的10%～15%，多見于老年患者[1]。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)治療效果確切，但存在手術(shù)切口大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等不足。因老年急性壞疽性膽囊炎患者常合并高血壓等基礎(chǔ)病變，加之其臟器功能的衰退和手術(shù)耐受程度的降低，故腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)開展初期的較長一段時間內(nèi)老年急性壞疽性膽囊炎被列為LC的禁忌證[2]。隨著我國腔鏡器械和技術(shù)不斷的完善、提高和成熟，近年來LC已廣泛用于急性壞疽性膽囊炎的治療。2016-01—2018-04間，我們對42例急性壞疽性膽囊炎患者均予以LC治療，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料42 例患者術(shù)前經(jīng)實驗室及超聲、CT 或 X 線等檢查均符合急性壞疽性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除：出現(xiàn)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等并發(fā)癥。(2)合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能不全等患者。其中男20 例，女22例；年齡 49～72歲，平均58.20歲。病程2～7 d，平均2.90 d。結(jié)石性膽囊炎 37例，非結(jié)石性 5例。合并高血壓4例，糖尿病3例，慢性支氣管炎、肺氣腫各2例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前完善各項常規(guī)檢查、?？茩z查和準(zhǔn)備工作。選擇氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低向左傾斜位。建立氣腹，壓力維持 在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常規(guī)采用三孔或四孔法行LC。探查腹腔，觀察膽囊與周圍組織的粘連情況及炎癥程度。分離粘連時操作輕柔，切勿造成副損傷。視膽囊張力大小決定是否行膽囊穿刺減壓。暴露膽囊三角,用電凝鉤、吸引器及分離鉗進行鈍性分離，將膽囊管與膽囊動脈分離出，直視下予以夾閉、切斷。順逆結(jié)合、鈍銳結(jié)合法分離膽囊，膽囊床徹底電凝止血，沖洗創(chuàng)面，留置引流管，縫合手術(shù)切口。術(shù)中如需中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)選取右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口，順逆結(jié)合法切除膽囊[3]。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成LC。2例因膽囊三角粘連嚴(yán)重、膽囊暴露不佳而中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為(87.32±23.26)min，術(shù)中出血量為(118.40±21.40)mL，術(shù)后引流管拔出時間為(2.40±1.09) d。術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例,肺部感染1例,皮下氣腫1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%(4例)。未發(fā)生肝膽管損傷、膽漏等其他并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后住院時間為(5.22±1.04)d。術(shù)后隨訪6～8個月，患者恢復(fù)良好。

3 討論

與OC相比，LC具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛程度輕，有利于患者術(shù)后盡早展開恢復(fù)活動等優(yōu)點。但急性壞疽性膽囊炎患者年齡偏大，常合并高血壓等基礎(chǔ)病變,增加LC治療風(fēng)險，故圍術(shù)期應(yīng)重視[2-4]。(1)及時完善術(shù)前各項準(zhǔn)備:術(shù)前完善各項檢查并全面評估患者臟器功能及對麻醉和手術(shù)的耐受性，制定合理的手術(shù)方案，同時做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。對合并高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者通過治療應(yīng)將其血壓、血糖及呼吸功能控制在合理水平及穩(wěn)定狀態(tài)。(2)規(guī)范進行手術(shù)操作：術(shù)中對“三管一壺”解剖關(guān)系準(zhǔn)確把握是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)者應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)理論水平和操作等技能，具備熟練的LC及OC操作經(jīng)驗，熟知肝外膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。使用吸引器在膽囊三角區(qū)將滲出物吸凈，始終保持手術(shù)視野清晰開闊，為手術(shù)操作提供良好條件。同時應(yīng)具備鏡下對長期炎癥影響下膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)變異情況的識別能力。對于膽囊三角嚴(yán)重粘連或水腫而無法分離的患者，如強行實施LC則增加膽囊管暴露的困難性及加大膽總管損傷風(fēng)險等，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以保證患者的安全。(3)加強術(shù)后管理：加強引流管道的管理及腹部體征變化的觀察。注意是否出現(xiàn)膽漏及活動性出血等并發(fā)癥。在病情許可下可進行早期床上活動，減少或避免高碳酸血癥及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。(4)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：急性壞疽性膽囊炎患者因為局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，加之全身情況不佳，故麻醉和手術(shù)風(fēng)險較大。文獻報道[5]，對老年急性壞疽性膽囊炎患者，也可先行膽囊穿刺引流術(shù)，待局部情況和全身情況改善后，擇期行LC，更加安全。