王紅雷

河南南陽市第二人民醫(yī)院 南陽 473000

肝囊腫是較為常見的肝臟良性疾病之一，可分為寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫。非寄生蟲性肝囊腫中以先天性囊腫最為多見，是發(fā)育過程中因迷走膽管失去與肝內(nèi)膽管樹的聯(lián)系，逐漸擴張而形成囊腫。囊液由水和電解質(zhì)組成，與正常膽管上皮細胞的分泌液接近，不含膽汁酸及膽紅素。通常認為對囊腫直徑<5 cm、生長較緩慢且無臨床癥狀或癥狀輕微的患者僅需定期觀察即可，不需進一步治療。但對部分囊腫體積較大且出現(xiàn)腹脹不適、腹痛、腹部腫塊等壓迫癥狀明顯的患者，應(yīng)予及時治療[1-2]。2016-10—2018-01間，我院對收治的56例單發(fā)先天性肝囊腫患者采取腹腔鏡下開窗術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-10—2018-01間我院收治的56例單發(fā)先天性肝囊腫患者為研究對象，均經(jīng)術(shù)前超聲、CT、MRCP等影像學檢查和術(shù)后病理學檢查結(jié)果明確診斷。排除：(1)合并全身其他臟器嚴重疾病。(2)寄生蟲性囊腫及先天性肝內(nèi)膽管擴張癥(Caroli病)。(3)位于Ⅶ～Ⅷ段的肝囊腫及多發(fā)肝囊腫。(4)影像學檢查提示合并囊內(nèi)出血、感染或囊液含有膽汁者。其中，男26例，女30例；年齡34～74歲，平均51.78歲。囊腫均位于肝表面或Ⅱ～Ⅳ肝段。囊腫直徑6.0～12.0 cm。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低20°～30°、左側(cè)(或右側(cè))15°仰臥位。術(shù)者和助手位于患者左側(cè)。臍緣做1.0 cm弧形切口，插入氣腹針，建立人工氣腹，將腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查，確認囊腫的部位、大小及數(shù)目。肝囊腫位于肝右葉者，分別于右腋前線肋緣下2 cm和劍突下3 cm置入5 mm、10 mm Trocar，作為主、輔操作孔。肝囊腫位于肝左葉者，可將主操作孔調(diào)整至左肋緣下。穿刺針穿刺囊腫，觀察囊液的性狀、顏色。如有出血及感染，需在開窗術(shù)后放置腹腔引流管，術(shù)后持續(xù)引流至引流液清亮后予以拔除。在囊腫的最低位戳一小口，吸盡囊液后置入腔鏡鏡頭觀察，發(fā)現(xiàn)腫物時行冰凍活檢或快速病理檢查。若囊液內(nèi)含有膽汁，需尋找膽管漏口予以縫合并置管引流。提起囊壁，用電鉤近距肝緣1 cm切除囊壁，充分敞開囊腔，囊壁邊緣有活動出血時可夾閉止血。囊腔內(nèi)囊壁用無水酒精紗條擦拭，破壞囊壁細胞分泌功能。切下囊壁常規(guī)送病理檢查。囊腔內(nèi)應(yīng)盡可能避免電凝，防止損傷血管、膽管致出血、膽漏等。酌情放置大網(wǎng)膜用生物夾固定于囊壁上。

2 結(jié)果

56例患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間為(56.02±11.20)min,術(shù)中出血量為(26.04±8.50)mL,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間為(16.04±4.26)h,住院時間為(5.74±1.26)d。1例囊腫與膽管相通縫合膽管漏口的患者，術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保持引流管通暢引流2周后無膽汁引出后拔管。出院后均獲12個月的隨訪,其間出現(xiàn)3例(5.36%)復(fù)發(fā)，但囊腫直徑均<5 cm且無明顯壓迫癥狀，未予特殊處理。

3 討論

傳統(tǒng)開腹開窗術(shù)治療先天性肝囊腫效果肯定，但創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后患者疼痛程度重且并發(fā)癥較多，對患者的順利恢復(fù)造成不利影響。B超引導下囊腫穿刺抽液、注入無水酒精簡便易行，但存在囊腫復(fù)發(fā)風險，而且反復(fù)多次穿刺抽液，亦增加繼發(fā)性感染風險。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟和完善，腹腔鏡開窗術(shù)因具有微創(chuàng)、安全、效果肯定等優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療先天性肝囊腫的“金標準”[3]。

我們對56例單發(fā)先天性肝囊腫在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的前提下實施腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，手術(shù)均獲成功，而且手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短。經(jīng)12個月隨訪，3例(5.36%)復(fù)發(fā)的患者，囊腫直徑均<5 cm且無明顯癥狀，無需處理，充分顯示了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

為保證手術(shù)效果，我們體會：(1)術(shù)前應(yīng)完善包蟲試驗、超聲、MRCP、增強CT等檢查，排除寄生蟲性囊腫及Caroli病[3]。必要時行ERCP檢查，以了解囊腫是否與膽管相通。(2)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對難以達到滿意顯露的位于Ⅶ～Ⅷ段的肝囊腫；合并囊內(nèi)出血、感染，囊壁與膈肌間有廣泛粘連；惡性囊腫或高度懷疑惡性病變者。均不宜勉強實施腹腔鏡手術(shù)。(3)規(guī)范進行手術(shù)操作，如囊液內(nèi)含有膽汁，需尋找膽管漏口予以縫合并置管引流；如囊腫合并出血及感染，需在開窗術(shù)后放置腹腔引流管，術(shù)后持續(xù)引流至引流液清亮后，方可拔除；如囊壁發(fā)現(xiàn)腫物時，應(yīng)行冰凍活檢或快速病理檢查，予以排除惡性病變。(4)開窗術(shù)后用無水酒精紗條擦拭囊壁，或?qū)У俅缶W(wǎng)膜填塞囊腔中，可有效防止膈面肝囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)[4-5]。(5)囊腔內(nèi)壁應(yīng)盡可能避免電凝操作，防止損傷血管、膽管致出血、膽漏等并發(fā)癥。