張副興 馬健雄 陳望強(qiáng)

不孕不育是影響人類健康的第三大疾病，僅次于心血管及腫瘤疾病，其發(fā)病率約為15%。由于男方因素造成女方不孕者，稱之為男性不育癥。男性不育癥占不孕不育的一半[1]，而少弱精子癥患者占男性不育癥患者中的絕大多數(shù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）第五版參考值，精子濃度小于1 500萬/ml，即為少精，前向運(yùn)動(dòng)精子比例小于32%即為弱精[2]。少弱精子癥治療是男性不育癥治療的重點(diǎn)，中醫(yī)藥治療是少弱精子癥治療的重要方式，該病屬中醫(yī)“無子”“無嗣”“絕育”“不男”“精冷”“精清”“精少”等范疇[3]。少弱精子癥是由于多種疾病或因素造成的結(jié)果[4]，故其治療方法眾多。隨著社會(huì)環(huán)境、生活環(huán)境、生活方式的變化，少弱精子癥患者的中醫(yī)證候，已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)意義上的“腎虛”證，不應(yīng)一味地補(bǔ)腎，更多地涉及脾、肝、心、肺等多個(gè)臟腑，需要精細(xì)參詳[5]。筆者通過中醫(yī)經(jīng)典的研讀和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)從脾論治少弱精子癥具有很好的理論基礎(chǔ)和臨床療效。

1 脾與少弱精子癥息息相關(guān)

脾的生理功能與生殖密切聯(lián)系：（1）脾主運(yùn)化。腎為先天之本，而脾為后天之本?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“食氣入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾氣散精，即脾主運(yùn)化水谷精微（后天之精），為氣血生化之源，腎受五臟六腑之精而藏之，即腎藏精主生殖。陳修園認(rèn)為：“人之既生，全賴中宮輸精于腎，而后腎得以補(bǔ)益”。（2）脾主升清。黃元御《四圣心源》“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”，建立了“首重中氣”的治療法則。土分戊己，己土為脾主升，戊土為胃主降，脾土是陰陽升降的樞紐之一。腎水下寒則精病，肝腎位于下而法地道，地道升則健，脾升則精旺[6]。

男子不能生子者有六病，一精寒，二氣衰，三精少，四痰多，五相火盛，六氣郁[7]。從以上中醫(yī)病因病機(jī)可以看出，其主證及次證，或多或少與脾（陽）氣虛不運(yùn)、脾不升清、生濕釀痰有一定的聯(lián)系。有脾虛見證，自然是健脾論治。

部分少弱精子癥患者臨床癥狀較少或無癥可辨，根據(jù)中醫(yī)脾腎相生和精血互化學(xué)說理論，以及臨床實(shí)踐結(jié)局，認(rèn)為脾腎兩虛夾瘀是無癥狀性弱精子癥的基本病理變化[8]。脾生化不足，則腎精失充，致精少、精弱。脾臟功能對(duì)腎精的盛衰與否起著直接和間接雙重作用[9]。顧護(hù)脾胃，增強(qiáng)精微運(yùn)化，利于精氣充盛。此類患者雖無脾虛外在表現(xiàn)，但與強(qiáng)壯之人相比，可能存在相對(duì)不足。因此，無脾虛見證，從脾的生理出發(fā)，適當(dāng)?shù)亟∑?，促進(jìn)精微物質(zhì)運(yùn)化，也是適宜的，適當(dāng)運(yùn)用可能會(huì)收到更好防治效用[10]?？傊?，從脾論治是少弱精子癥中醫(yī)治療的重要治法。

2 少弱精子癥患者脾虛的病因病機(jī)

2.1 思慮傷脾

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“思傷脾”，《素問·舉痛論》 “思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，思慮在中醫(yī)由“心”所管，屬火，脾為土，火生土，火為土之母，思慮太多，自然脾土損傷。當(dāng)代男性以腦力工作為主，多思慮過度而“氣結(jié)”，致脾臟損傷，氣血耗損[11]。

2.2 肝郁克脾

肝屬木，脾屬土，肝藏魂，脾藏意，肝氣有失調(diào)暢則肝木被抑，木郁克土，繼而脾失健運(yùn)[12]。當(dāng)代男性工作及生活壓力巨大，極容易情志不舒或過激。不育造成的社會(huì)壓力、家庭壓力逐漸增加，加劇肝氣郁結(jié)，肝木克脾土[13]。

2.3 飲食不節(jié)或過度節(jié)制

《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”。部分男性飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，攝入過多。《內(nèi)經(jīng)》中記載“脾能轉(zhuǎn)糟粕”，喜食肥甘厚膩導(dǎo)致體內(nèi)糟粕較多，長此以往痰飲積聚可損傷脾氣，導(dǎo)致肥胖的發(fā)生[14]。又飲食不潔，痰濕內(nèi)生，進(jìn)一步困厄脾臟。與之相反的是，當(dāng)今社會(huì)以瘦為美的審美觀，導(dǎo)致部分男性飲食過于節(jié)制，刻意維持“白面書生”體貌，瘦者恒瘦。相關(guān)研究表明女性過度節(jié)食、控制營養(yǎng)攝入，致使后天水谷之精的攝入不足，無以化身氣血，精血無源，無以成孕[15]。男性過度節(jié)制飲食，亦可造成精血無源，生精匱乏[16]。以上兩者均可致脾虛之癥。

2.4 生活過逸過勞

過逸對(duì)人體的影響，從持久性、穩(wěn)定性到普遍性都超過三因?qū)θ说挠绊?，過逸傷真陽、傷元?dú)?、滯津血[17]。脾主四肢肌肉，當(dāng)代男性從事體力勞作的極少，多數(shù)為“久坐傷氣”的室內(nèi)工作者，輕體力工作，甚或長期無體力工作，缺乏鍛煉，肌肉過逸，用進(jìn)廢退。與之相反，過勞對(duì)人體亦有較大影響。過勞分勞力過度、勞神過度、房勞過度，過勞可致脾虛氣陷、升降失調(diào)[18]。

2.5 藥石所傷，矯枉過正

少弱精子癥是由于各種因素導(dǎo)致的結(jié)果，并非某一種特定的疾病，治療無常法，無特效藥，因此臨床用藥方案層出不窮。選擇中醫(yī)藥治療的患者，暫無行輔助生育的意愿，或希望服藥與輔助生育同步進(jìn)行，多數(shù)患者知曉中醫(yī)藥見效緩慢，能夠接受中醫(yī)藥治療的長期性。精子的發(fā)生經(jīng)歷精原細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞、精子細(xì)胞和精子5個(gè)發(fā)育階段，其發(fā)生周期為64～72天，平均為70天[19]。故用藥時(shí)間多數(shù)以3個(gè)月為一療程。理論上每月的最大自然妊娠概率為20%～25%，半年的懷孕概率75%左右[20]。多數(shù)患者服藥時(shí)間超過3個(gè)月，部分患者服藥時(shí)間甚至超過1年余，溫補(bǔ)過于大辛大熱，驅(qū)邪過于大苦大寒，長期的服藥易造成脾臟虛損。

目前治療男性的藥物種類眾多，除中藥湯劑或中成藥外，還會(huì)給予抗氧化劑（維生素E、維生素C、輔酶q10）、改善細(xì)胞能量代謝藥物、微量元素制劑及氨基酸制劑等[21]。臨床上往往眾多的藥物疊加使用，易加重脾臟負(fù)擔(dān)，而健脾助運(yùn)則可促進(jìn)藥物吸收。因此，少弱精子癥的治療本身，是潛在地致使脾虛的一個(gè)因素，佐以健脾是中醫(yī)“治未病”理論中“未病先防”的體現(xiàn)。

3 中醫(yī)臨床診治概述

當(dāng)代中醫(yī)對(duì)少弱精子癥的治療已逐漸形成了從整體（體質(zhì)）辨證、局部（腎肝脾）辨證、微觀（精液）辨證的辨證思路[22]。從整體辨證角度，少弱精子癥患者的主要偏頗體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及血瘀質(zhì)，主要兼夾體質(zhì)類型為濕熱氣虛質(zhì)、濕熱陰虛質(zhì)，濕熱痰濕等[23]。從局部辨證角度，少弱精子癥辨證分型包括傳統(tǒng)腎虛型、脾腎兩虛型、氣血兩虛型、濕熱下注型、痰濁凝結(jié)型[3]，其中較為常見的為以下幾種：腎陽（氣）或腎陰虛弱、氣虛兩虛、肝郁氣滯、濕熱下注[24]。以上體質(zhì)及證候中，脾虛、痰、濕、氣虛等體質(zhì)均與脾有相關(guān)性，病位在脾臟以10.49%的頻率位居第二[25]。從藥物歸經(jīng)角度分析：（1）從古代至近代用藥規(guī)律來看，對(duì)114首治療男性不育癥方劑分析后，發(fā)現(xiàn)歸屬脾經(jīng)藥物多用當(dāng)歸、茯苓、菟絲子、山藥、人參、補(bǔ)骨脂、白術(shù)、肉桂、白芍，頻次僅次于位列腎、肝經(jīng)[26]。（2）從現(xiàn)代用藥規(guī)律來看，對(duì)2012年1月-2016年12月發(fā)表的145篇文獻(xiàn)，215首處方用藥規(guī)律進(jìn)行了分析，歸屬脾經(jīng)用藥頻次亦僅次于腎、肝經(jīng)，位居第三位[27]。筆者本人臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)神疲乏力、腹?jié)M、不思飲食、大便稀溏、舌苔厚膩的患者較為多見，處方以健脾為主，補(bǔ)腎填精為輔，亦收效甚佳。因此，通過對(duì)體質(zhì)、證候、歸經(jīng)的總結(jié)，少弱精子癥患者存在不同程度的脾虛、因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候，健脾具有廣泛的臨床基礎(chǔ)。

基于以上論述，脾為氣血之本、升降樞紐、五臟之本、后天之本[10]，在中醫(yī)臨床治療少弱精子癥的過程，在辨證論治基礎(chǔ)上，如有脾虛見證，則以健脾為法。如無脾虛見證，從脾的生理特點(diǎn)出發(fā)，也可佐以健脾為法。健脾是少弱精子癥治療普遍適用的重要治法，健脾之“健”，可理解為強(qiáng)健、康健、健運(yùn)等，它的內(nèi)涵不僅限于傳統(tǒng)理論所認(rèn)為的“補(bǔ)益”，此外還有健運(yùn)，助其運(yùn)化之意，恰如學(xué)者所言“脾健在運(yùn)，不在補(bǔ)；健脾貴運(yùn)，運(yùn)脾貴溫”[28]。隨著社會(huì)環(huán)境、生活環(huán)境、生活方式的變化，現(xiàn)代之人的病機(jī)特點(diǎn)，由虛轉(zhuǎn)實(shí)多見，抑或是虛實(shí)夾雜，健脾運(yùn)脾尤為重要，適時(shí)或全程給予健脾治療，能較快提高精子數(shù)量及活力。中醫(yī)不治已病治未病，建立首重“脾土中氣”的治療思想，規(guī)范給予健脾治療，也是中醫(yī)治未病的一種體現(xiàn)，可以起到事半功倍的效果。