鄭翠婷，李 榮，張梓潔，趙新軍，褚慶民，李嘉琪，冷秀玉

隨著各種心血管不良事件及心血管疾病死亡率的不斷上升，如何改善心功能，提高病人的生活質(zhì)量成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，心臟康復(fù)也越來(lái)越受到重視。目前心臟康復(fù)的治療手段主要以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用散步、慢跑、自行車運(yùn)動(dòng)、體外反搏等有氧運(yùn)動(dòng)方式，中醫(yī)學(xué)中常用太極拳、八段錦、太極球等保健療法。經(jīng)-穴體外反搏是將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代心臟康復(fù)理念相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案，為中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療提供了新的切入點(diǎn)。

1 經(jīng)-穴體外反搏的概述

體外反搏(ECP)技術(shù)由美國(guó)哈佛大學(xué)Soroff教授等于20世紀(jì)60年代初開始設(shè)計(jì)及研究，目的在于增加回心血量，改善心肌缺血[1]。增強(qiáng)型體外反搏(EECP)是在體外反搏的裝置設(shè)計(jì)上加以改進(jìn)，將對(duì)上肢的加壓替換成對(duì)臀部的加壓，形成一種由近到遠(yuǎn)、階梯式的加壓模式，它是在心臟的舒張期進(jìn)行序貫充氣，提高舒張期壓力，增加回心血量，增加冠狀動(dòng)脈及各臟器的灌注。EECP作為一種新型的治療疾病手段，具有安全性好、無(wú)創(chuàng)、無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)，從研制到現(xiàn)在，在臨床得到了廣泛的發(fā)展應(yīng)用。目前大量的研究表明，EECP提升血流切應(yīng)力這一點(diǎn)是比較明確的，它的效應(yīng)機(jī)制如下：①改善內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)與功能；②促進(jìn)新生血管形成，增加側(cè)支循環(huán)；③抑制炎性因子及氧化應(yīng)激；④改善血管順應(yīng)性[2-4]。基于上述作用特點(diǎn)，EECP目前主要用于冠心病的治療，并在2002年和2006年分別被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)納入冠心病心絞痛的臨床治療指南。

經(jīng)-穴體外反搏是將特殊的中藥顆粒放置在雙下肢特定的穴位上，如豐隆、足三里等穴位，依靠體外反搏囊套內(nèi)氣壓對(duì)穴位實(shí)施規(guī)律的機(jī)械按壓和精準(zhǔn)刺激，通過“腧穴-經(jīng)絡(luò)-氣-血-脈-臟腑”軸，在體外反搏治療的同時(shí)產(chǎn)生與心脈搏動(dòng)、經(jīng)絡(luò)傳感、氣血流注一致，加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)感傳、氣血流注，將經(jīng)穴刺激與體外反搏的作用機(jī)制相結(jié)合，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[5]。

2 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)概述

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是指微動(dòng)脈與微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)，包括血管內(nèi)徑為0.1～0.5 mm的前小動(dòng)脈和血管內(nèi)徑<0.1 mm的小動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)系統(tǒng)受體內(nèi)多種因素的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生收縮、舒張功能，心臟以此實(shí)現(xiàn)血液和組織間的物質(zhì)交換，保證心肌正常的功能活動(dòng)[6]。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙是指在多種致病因素的誘導(dǎo)下，冠狀動(dòng)脈微血管的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生障礙，臨床上表現(xiàn)出一系列心肌缺血癥狀。

雖然微循環(huán)障礙病理機(jī)制已研究多年，但目前并未得出確切的病理機(jī)制。各類研究結(jié)果表明，多因素、多機(jī)制相互影響最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的發(fā)生，主要可分為兩部分，即冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生障礙，其中冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)異常是指小動(dòng)脈的內(nèi)膜和中膜，導(dǎo)致管腔面積縮小，常見于肥厚型心肌病和高血壓病病人；而血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)異常等常屬于冠狀動(dòng)脈微血管的功能異常，其中血管內(nèi)皮功能障礙又分為內(nèi)皮依賴性血管舒張異常與內(nèi)皮非依賴性血管舒張異常，血液流變學(xué)異常又包括微血管縮窄、微血管栓塞、血管外機(jī)制等；這些生理病理學(xué)的改變，在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的發(fā)生發(fā)展過程中都發(fā)揮著一定的作用[6-7]。

3 經(jīng)-穴體外反搏改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的可能機(jī)制

針灸的治療作用可用“通”“調(diào)”兩字來(lái)概括，“通”即疏通經(jīng)絡(luò)，“調(diào)”即調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪。《靈樞·九針十二原》提到了古代針灸所用的九種針具，它們分別為镵針、員針、提針、鋒針、鈹針、員利針、毫針、長(zhǎng)針、大針，并指出“提針者，鋒如黍粟之銳，主按脈勿陷，以致其氣。”提針是通過對(duì)經(jīng)脈上的穴位進(jìn)行按壓刺激，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪等作用，后世又將提針稱為淺針療法。經(jīng)-穴體外反搏中將中藥顆粒放置在特定部位上對(duì)經(jīng)脈上穴位的刺激作用與提針的作用不謀而合，此外，經(jīng)-穴體外反搏在持續(xù)性的壓力刺激下，能產(chǎn)生更持續(xù)、均勻、滲透的作用力，因此，經(jīng)-穴體外反搏對(duì)人體的作用可能強(qiáng)于提針對(duì)人體的作用。

此外，從中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論分析，經(jīng)-穴體外反搏對(duì)人體內(nèi)的“氣血”與“血脈”也有一定的影響。其中，對(duì)氣血的影響體現(xiàn)在 “行氣活血”與“益氣養(yǎng)血”兩個(gè)方面。在短期內(nèi)進(jìn)行經(jīng)-穴體外反搏治療時(shí)，通過對(duì)腧穴進(jìn)行節(jié)律性的刺激，激發(fā)人體內(nèi)的經(jīng)氣，助心行血，血行則氣行，達(dá)到行氣活血之效。長(zhǎng)期的經(jīng)-穴體外反搏治療，使得行氣活血的作用得以累積，全身氣血和調(diào)，進(jìn)一步達(dá)到益氣養(yǎng)血的作用。對(duì)血脈的影響可以概括為“通脈”和“復(fù)脈”兩個(gè)方面，通過經(jīng)穴刺激，暢達(dá)氣血，疏通血脈，復(fù)其通行、貯存氣血之功；同時(shí)推動(dòng)氣血濡養(yǎng)心神，心陰心陽(yáng)協(xié)調(diào)共濟(jì)，更有利于心主血脈的功能發(fā)揮，達(dá)到“血脈同治”的作用。

近年來(lái)，針灸應(yīng)用于微循環(huán)系統(tǒng)方面的研究較多，其中包括對(duì)腦、面部、耳郭、球結(jié)膜、心肌、胃腸、子宮等微循環(huán)的影響，針灸對(duì)于機(jī)體各組織的作用，主要表現(xiàn)在提高血流速度、改善血流形態(tài)、降低血管阻力、舒張血管等方面[8]。根據(jù)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)從以下3方面探討經(jīng)-穴體外反搏對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的可能機(jī)制。

3.1 對(duì)內(nèi)皮功能的影響 內(nèi)皮細(xì)胞是位于血管表面的單層細(xì)胞組織，能合成與釋放多種血管活性物質(zhì)，如一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI2)等具有舒張血管、抑制血小板聚集和防止血栓形成等作用的舒血管物質(zhì)；如內(nèi)皮素(ET)等具有強(qiáng)烈而持久的收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集等功能的縮血管物質(zhì)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)虛實(shí)……一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不同，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！逼渲小敖饨Y(jié)”即為疏通經(jīng)絡(luò)，是針灸治療最根本和最直接的作用，人體的經(jīng)絡(luò)通暢，才能保證機(jī)體發(fā)揮正常的生理功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是一種有序態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，是微血管壁層傳遞生物電的關(guān)鍵。穴位刺激對(duì)經(jīng)絡(luò)的作用即為穴位刺激對(duì)微血管的作用。

研究表明運(yùn)用動(dòng)態(tài)力學(xué)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮釋放血管活性物質(zhì)，使內(nèi)皮素減少，前列環(huán)素增加，可以同時(shí)促進(jìn)血管擴(kuò)張和抑制血栓形成[9]。趙艷玲等[10]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療冠心病，發(fā)現(xiàn)加用針刺治療的病人心絞痛癥狀得到了明顯改善，其作用機(jī)制可能是針刺可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低內(nèi)皮素的釋放，從而減少血小板聚集。徐國(guó)龍等[11]通過針刺動(dòng)脈再狹窄大鼠的足三里、內(nèi)關(guān)等穴位，發(fā)現(xiàn)可升高大鼠血清中NO含量，抑制血小板聚集，從而達(dá)到防止和減輕動(dòng)脈再狹窄的作用。Akhtar等[12]報(bào)道了在35 h的一個(gè)EECP療程中，血清NO水平逐漸升高，內(nèi)皮素水平則逐漸降低。鄧大慶等[13]研究發(fā)現(xiàn)EECP能降低X綜合征病人內(nèi)皮素的含量，可改善X綜合征病人血管內(nèi)皮功能，有效緩解心絞痛癥狀。熊鹿等[14]研究發(fā)現(xiàn)，EECP可提高微血管性心絞痛病人血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)，減少心絞痛發(fā)作頻率，降低疼痛程度及增加運(yùn)動(dòng)耐量。

經(jīng)-穴體外反搏通過對(duì)腧穴高頻、持續(xù)、滲透的刺激，可激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，通過經(jīng)絡(luò)的多級(jí)分支網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，達(dá)到舒張血管和預(yù)防血栓形成等作用，從而保護(hù)血管的內(nèi)皮功能，改善微循環(huán)障礙。

3.2 對(duì)炎癥反應(yīng)的影響 現(xiàn)有病理生理學(xué)證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈局部炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的重要機(jī)制，當(dāng)冠狀動(dòng)脈某處發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，可釋放某些細(xì)胞因子或組織因子，這些炎性因子可促進(jìn)斑塊的破裂與血栓的形成，常見的炎癥性心臟標(biāo)志物有超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素(IL)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、脂蛋白磷脂酶A2等[15]。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血的道路，穴位和經(jīng)絡(luò)也是邪氣入侵和傳變的重要部位與途徑，此即《靈樞·九針十二原》所言之“神客在門”?！鹅`樞·小針解》曰：“神者，正氣也；客者，邪氣也；在門者，邪循正氣之所出入也?！贬樉南嚓P(guān)的腧穴，即可以調(diào)和人體自身的氣血，又可以祛除入侵的病邪，起到扶正祛邪的作用，提高機(jī)體免疫力，對(duì)抗炎癥反應(yīng)。王春南等[16]對(duì)缺血缺氧性腦病大鼠進(jìn)行了針刺治療，治療后發(fā)現(xiàn)大鼠血清中白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腦組織TNF-α mRNA、NF-κB mRNA較治療前均下降，表明針灸可抑制細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。也有研究表明針刺可降低干眼癥病人血清中TNF-α含量，提高腫瘤壞死因子-β(TNF-β)含量，而TGF-β與TNF-α的作用剛好相反，TNF-β具有抑制 IL-1、IL-6、TNF-α等炎性細(xì)胞因子合成作用[17-18]。張一平等[19]研究表明針刺主要通過下丘腦-垂體-腎上腺軸與膽堿能兩條通道進(jìn)行抗炎，對(duì)促炎及抗炎因子進(jìn)行調(diào)控，從而抑制炎癥反應(yīng)。Braith等[20]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為EECP能夠誘導(dǎo)慢性心絞痛病人的抗炎效應(yīng)，其作用機(jī)制可能與降低血液循環(huán)中的促炎介質(zhì)如TNF-α、hs-CRP等有關(guān)。Martin等[21]發(fā)現(xiàn)對(duì)于糖耐量異常病人， EECP能夠有效降低循環(huán)血中hs-CRP和TNF-α水平。蔡興明等[22]研究發(fā)現(xiàn)采用EECP治療的冠心病病人，其血清中TNF-α、IL-6和hs-CRP水平較治療前分別下降了(23.79±6.35)%、 (34.51±4.44)%、(37.93±5.12)%，表明體外反搏對(duì)炎癥有一定的抑制作用。

經(jīng)-穴體外反搏既可通過刺激腧穴祛除入侵人體的病邪，提高機(jī)體免疫力，對(duì)抗炎癥反應(yīng)，又可通過體外反搏降低炎性因子，抑制炎癥反應(yīng)，二者相輔相成，共同發(fā)揮作用。

3.3 對(duì)血液流變學(xué)異常的影響 機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)的障礙主要?dú)w咎于血液流變學(xué)的異常，其中又以血液黏度的改變?yōu)橹匾蛩?。血液黏度增加，血液循環(huán)阻力便會(huì)升高，進(jìn)一步導(dǎo)致血流速度減慢，從而使各器官、組織及微循環(huán)灌注量下降，造成機(jī)體不同程度缺血缺氧，致一系列疾病發(fā)生。《素問·調(diào)經(jīng)論》謂：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，指出疾病發(fā)生的基本病機(jī)是氣血不和，如“氣滯則血瘀，氣行則血行”。針灸的作用是通過刺激局部腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，推動(dòng)局部氣血的運(yùn)行，由局部帶動(dòng)整體，從而促進(jìn)全身的氣血運(yùn)行，加快血流速度，改善血液循環(huán)。

馬莎等[23]對(duì)偏頭痛大鼠研究發(fā)現(xiàn)，針刺可能是通過刺激外周神經(jīng)的感覺末梢，將針感通過神經(jīng)的傳入系統(tǒng)作用于神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)水平，調(diào)動(dòng)神經(jīng)遞質(zhì)，激發(fā)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，改善各組織器官的微循環(huán)血流量。潘克英等[24]發(fā)現(xiàn)對(duì)于高血壓大白鼠可通過針刺足三里控制血壓，其作用機(jī)制可能與針刺足三里能擴(kuò)張外周血管，降低血流外周阻力有關(guān)，使血流速度加快，增加各組織、器官的供血供氧。劉瑩瑩等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于下肢靜脈血栓病人，通過針刺血海、三陰交、足三里等穴位，可促進(jìn)下肢氣血運(yùn)行，加快血流速度，減少下肢靜脈血栓形成。伍貴富等[26]研究表明EECP具有其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特征，既增加了組織器官的血流灌注，又提高了血流切應(yīng)力。Michaels等[27]通過觀察使用EECP病人的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力與血流速度的變化，發(fā)現(xiàn)EECP可顯著提高冠狀動(dòng)脈內(nèi)平均壓，并且還可以明顯加快血液流速，增加冠狀動(dòng)脈血流。劉榮等[28]對(duì)心臟驟停后心肺復(fù)蘇犬進(jìn)行了EECP治療，表明EECP可增加犬頸總動(dòng)脈的平均血流量，其作用機(jī)制可能是通過增加舒張期血壓峰值、舒張期腦灌注壓峰值和降低血流阻力。

經(jīng)-穴體外反搏通過對(duì)雙下肢進(jìn)行序貫加壓，將腧穴刺激對(duì)氣血運(yùn)行的作用與體外反搏對(duì)雙下肢血流運(yùn)行的作用相疊加在一起，更大程度加快了血液流動(dòng)速度，減少了血栓形成，改善微循環(huán)障礙。

4 小結(jié)與展望

目前，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙在臨床上較多見，在治療方面多使用抗血小板聚集、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物，臨床上冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的外治法比較少見。經(jīng)-穴體外反搏是一種創(chuàng)新型的中醫(yī)外治法，它集中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)于一體。《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理”，在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，以經(jīng)穴刺激和體外反搏相結(jié)合的方式，中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外合治，刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，從中醫(yī)學(xué)理論分析，具有行氣、活血、化瘀等作用；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，具有改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、改善血液微循環(huán)等作用。目前該技術(shù)的研究在國(guó)內(nèi)外都是比較少見的，其作用機(jī)制值得進(jìn)一步深入探討。