王萌萌 桑 杲

功能性便秘是指由非器質(zhì)性原因引起的以大便秘結(jié)不通，排便時間或間隔時間延長，或糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或經(jīng)常便而不暢為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]。研究顯示，中國2～18 歲兒童便秘的發(fā)病率為3.1%～25.92%[2]。本病占綜合性兒科門診總數(shù)的5%～10%，占小兒胃腸病門診的25%，占小兒便秘90%以上[3]。導(dǎo)師桑杲教授為第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，從事小兒疾病診治20 余年，以“運脾和胃調(diào)肝”[4]為大法治療小兒脾胃疾病，并進一步細化，提出“健脾助通，增液導(dǎo)滯”治療小兒功能性便秘，自擬參術(shù)助通方，臨床療效頗佳，總結(jié)如下。

1 病因病機

桑杲教授認為小兒功能性便秘病位在脾胃，與大腸關(guān)系密切，病機為脾氣不足，陰虛腸燥，內(nèi)責之于氣陰不足，外責之于喂養(yǎng)不當。此氣陰不足為脾氣不足，胃腸陰虛之意。桑教授認為萬全所說“脾常不足”指脾氣不足，且有研究表明小兒多為氣虛體質(zhì)[5]；小兒“陽常有余，陰常不足”，生長旺盛，脾胃化生的精微物質(zhì)消耗過多，津液常不足，胃喜潤惡燥，大腸主津，津虧影響胃腸受納傳導(dǎo)、吸收水液之功；故小兒常為脾氣不足、胃腸陰虛之體。脾胃為氣機升降之樞，脾升胃降，納運正常，津液化生有源，大腸傳導(dǎo)有力，津液充足，則大便通暢。脾氣不足，則推動無源，大腸傳導(dǎo)無力；胃腸陰虛，津液不足，失于濡潤，腸中糟粕燥結(jié)。脾氣不足與胃腸陰虛相互影響，脾氣不足致臟腑功能減弱，運化失常，化生無源，則津液不足，導(dǎo)致胃腸陰虛更甚；燥屎滯于腸中，濁氣上泛，氣機失調(diào)，影響脾胃升降之功，致脾氣虛加重。若喂養(yǎng)失當，如饑飽失?；蜻^食肥甘厚膩或辛辣刺激之品，都易加重脾胃負擔，脾氣不足，腑氣失于通降，則排便乏力，無力努掙；胃之津液不足，受納腐熟水谷之功減弱，糟粕增多積于大腸，積久耗傷腸中津液，則大便干結(jié)。

2 治法方藥

2.1 參術(shù)助通方 桑杲教授認為該病臨床上以脾氣不足，陰虛腸燥證多見，在“運脾和胃調(diào)肝”的基本治療原則上，提出以“健脾助通，增液導(dǎo)滯”為治法，治療小兒功能性便秘。健脾，使脾胃運化有權(quán)，升清降濁，推動大腸傳導(dǎo)，水谷下達化生津液，腸潤津生；增液，使津液化生有源，增水行舟，腸道得潤，糟粕乃下。

根據(jù)“健脾助通，增液導(dǎo)滯”，桑杲教授自擬治療小兒功能性便秘的驗方——參術(shù)助通方。本方由太子參、生白術(shù)、生白芍、生地黃、厚樸花、炒萊菔子、炒枳殼、炙甘草八味藥組成。方中太子參益氣健脾、生津以滋陰，生白術(shù)益氣健脾以生津，潤腸通便[6]，兩者共為君藥，兼具益氣健脾滋陰之功。配伍生白芍酸甘斂陰、通泄腑氣[7]，生地黃養(yǎng)陰潤燥生津，二者為臣藥，共奏養(yǎng)陰斂陰之功；厚樸花芳香之品、理氣消滯，炒萊菔子消食化積、行氣除脹，炒枳殼行氣寬胸、寬中除脹，是為佐藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用甘補之?！币灾烁什萁∑⒑椭?、調(diào)和諸藥。方中太子參、生白術(shù)、厚樸花、炒枳殼補氣理氣行氣，使推動有力，糟粕外出；太子參、生白芍、生地黃滋陰斂陰生津，使津液充足，腸道潤澤。本方結(jié)構(gòu)嚴謹，有健脾、養(yǎng)陰、導(dǎo)滯之功，使脾胃健運，氣機調(diào)達，津液自生，則糟粕自除。隨證加減：飲食積滯者，加用焦神曲、炒麥芽、炒雞金；陰虛火旺者，加知母、黃柏；氣血虧虛者，太子參改黨參，加當歸、山萸肉。

2.2 外治法 在臨床治療中，桑杲教授常在口服中藥湯劑的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)家長行小兒推拿手法，治療效果更佳。以補脾經(jīng)，揉按脾俞、胃俞健運脾胃，補養(yǎng)氣血；摩腹、清大腸清利腸腑，理氣消積，調(diào)和脾胃。具體方法：（1）補脾經(jīng)：脾經(jīng)穴位于拇指螺紋面，操作時采用直推法，以操作者右手拇指自患兒拇指推向拇指根，70～100 次/分，共3min。（2）揉按脾俞、胃俞：操作者以拇指指腹依次揉按脾俞、胃俞穴，60～90 次/分，共3min。（3）摩腹：操作時采用瀉法。用手掌或三指在肚臍為中心的腹部按摩5min，60～90 次/分，順時針方向，切勿按壓肚臍。（4）清大腸：大腸穴位于食指橈側(cè)緣（靠拇指那一側(cè)），操作時由虎口直線推向食指尖，150 次/分，共2min。

3 典型病例

金某某，女，4 歲，因“大便難解2 年”于2018 年12 月25 日初診?；純浩剿叵踩馐?，2 年前出現(xiàn)排便困難，大便質(zhì)硬，如硬質(zhì)臘腸狀，排便時間大于30min，多3～4 天一行，便后伴有少量出血，時有喘氣、額間汗出，常需使用開塞露通便，胃納欠佳，進食年糕、粽子等不消化食物后癥狀加重。查體：一般可，面色稍白，心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：小兒功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘，證屬脾氣不足，陰虛腸燥。治以健脾助通，增液導(dǎo)滯。以參術(shù)助通方加減：太子參、生白術(shù)各6g，生白芍8g，炒赤芍、炒枳殼各5g，炒萊菔子8g，柏子仁6g，厚樸花、炒扁豆衣各6g，炒麥芽10g，蘇梗6g，生地、焦山楂各8g，炙甘草3g。共14 劑，每天1 劑，水煎服，濃煎至100mL，早晚餐前溫服。

二診：2019 年1 月8 日，服藥14 劑后，患者大便漸通，質(zhì)稍軟，每天1 次，服藥期間無便后出血，排便時間5～10min，無便后喘氣、汗出，舌淡紅，苔薄白，脈細。原方基礎(chǔ)上去蘇梗、柏子仁、炒赤芍、炒扁豆衣、炒麥芽，加用桃仁6g，陳皮4g。再服14 劑后排便正常，予停藥，并囑其葷素搭配，多食蔬菜水果，如芹菜、香蕉等，忌食辛辣刺激、煎炸食物，并指導(dǎo)家長小兒推拿手法。6 個月后隨訪，大便正常。

按：本案中患兒大便難解2 年，排便質(zhì)硬，時間延長，便后喘氣、汗出，喜肉食，胃納欠佳，據(jù)舌脈，辨證為脾氣不足，陰虛腸燥，故治療遵循“健脾助通，增液導(dǎo)滯”法，以健脾增液為主，兼以行氣消積，通腑導(dǎo)滯，以參術(shù)助通方為基礎(chǔ)方。因患兒便秘日久，久病必瘀，加炒赤芍化瘀涼血；排便時間長，便后時有喘氣、汗出，慮因脾氣虛，無力推動，加用炒扁豆衣、蘇梗健脾行氣；因胃納欠佳，喜肉食，加焦山楂、炒麥芽消食導(dǎo)滯。服藥14 劑后，患兒癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，糞質(zhì)軟，排便時間減少，此時脾氣得運，腑氣漸通，津液化生有源，腸中燥屎得下，故去柏子仁，其為仁類藥物，油脂成分大，頗具潤腸之功，恐續(xù)用潤腸太過致泄瀉；食積已消，患兒偏肉食，去炒麥芽，留焦山楂；改炒扁豆衣、蘇梗為陳皮，加強理氣健脾作用，且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有促進消化液分泌的作用[8]；改炒赤芍為桃仁，取其祛瘀外兼有一定的潤腸之力。此方服用14 劑后，患兒便秘已愈，脾運得健，津液自生，腸道得潤，佐以推拿手法行氣消積，調(diào)和脾胃，并養(yǎng)成良好的飲食習慣，則大便通暢。

4 結(jié)語

便秘日久會致頭暈乏力、納差、口臭、睡眠不安等不適[9]，進而會引發(fā)營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩，甚至影響小兒的智力發(fā)育[10]。桑教授認為小兒脾胃脆薄，體質(zhì)稚嫩，若喂養(yǎng)不當，極易損傷脾胃，脾氣不足，中焦氣機樞紐不利，大腸推動無力，津液輸布受阻，胃腸津虧，糟粕留滯大腸，導(dǎo)致便秘。萬全《幼科發(fā)揮》中言:“胃者主納受，脾者主運化，脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道義也?！毙浩⑽讣膊〉闹委熅赜诮∑ⅲ⒔t納運正常，大腸潤澤，則便秘調(diào)。在用藥方面，桑教授時時謹記固護脾胃，少用峻下如大黃、芒硝之品，恐其損傷小兒稚陰稚陽之體，多用甘緩平和之品；并常在愈后輔以推拿手法調(diào)整脾胃功能，鞏固療效。