孟祥宇 楊高怡

淋巴瘤（lymphoma）是起源于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，以多發(fā)、無痛性、進行性淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀[1]。常規(guī)超聲檢查對于結(jié)內(nèi)淋巴瘤的診斷有一定價值，但無法對淋巴結(jié)內(nèi)微小血管進行評估[2]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）已被證實可以評價組織內(nèi)微血管分布等情況，可彌補常規(guī)超聲上的不足，但目前關(guān)于淺表淋巴瘤的CEUS 分析報道較少，筆者收集18 例經(jīng)病理證實的淋巴瘤患者，探討CEUS 在淺表淋巴瘤中的特征表現(xiàn)及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年12 月—2019 年12 月收治的18 例淋巴瘤患者，共24 個淋巴結(jié)，其中頸部淋巴結(jié)11 個，腋窩淋巴結(jié)5 個，腹股溝淋巴結(jié)8 個，男12 例，女6 例，年齡21～81 歲，平均53.1 歲，病程5 天～9 個月。臨床表現(xiàn)為18 例患者均于頸部、腋窩或腹股溝區(qū)觸及壓痛性包塊，質(zhì)硬，活動度差，其中1 例患者包塊處局部皮膚紅腫有潰瘍，伴滲液，另外1 例患者伴有全身皮疹。所有患者均未行放療及化療，均經(jīng)病理證實為淋巴瘤，其中4 例為霍奇金淋巴瘤（HL），14 例為非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

1.2 儀器與方法 采用Philips-iU22 彩色超聲診斷儀，選擇L9-3 寬頻線陣探頭。充分暴露患者檢查部位，常規(guī)超聲觀察病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、淋巴門及彩色血流信號等情況，在淋巴結(jié)的最大切面上測量其長徑（L）、短徑（S），并計算長短徑之比（L/S）。超聲造影采用低機械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機械指數(shù)（MI）為0.06。造影劑采用意大利Bracco 公司的聲諾維（SonoVue），使用前用5mL 生理鹽水稀釋，震蕩搖勻，囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈以團注方式注入，隨即注入5mL 生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面連續(xù)觀察5min，整個影像存儲于儀器硬盤中，重點觀察淋巴結(jié)增強模式，內(nèi)部有無充盈缺損及增強后淋巴結(jié)的大小等情況。CEUS 檢查前所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲 24 個淋巴結(jié)中，最大長徑范圍在1.3～5.4cm 之間，其中18 個淋巴結(jié)L/S＜2，6 個淋巴結(jié)L/S＞2；24 個淋巴結(jié)皮質(zhì)均增厚，其中23 個（95.8%）呈低回聲或極低回聲，1 個（4.2%）呈等回聲，16 個（66.7%）淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均勻，可見條狀或網(wǎng)格狀高回聲；13 個（54.2%）淋巴結(jié)可顯示淋巴門（其中4 個為異常走形淋巴門），余11 個淋巴結(jié)淋巴門顯示不清或消失。本組24 個淋巴結(jié)中只有1 個未見彩色血流信號，其余淋巴結(jié)均可見彩色血流信號。本研究中僅2 個淋巴結(jié)出現(xiàn)液化壞死，所有淋巴結(jié)均未見鈣化。

2.2 CEUS 根據(jù)CEUS 增強模式將24 個淋巴結(jié)分為2 種類型：（1）快速彌漫性增強型91.7%（22/24）：其中根據(jù)早期造影劑灌注方式又分為3 型，①“雪花狀彌漫性增強”66.7%（16/24），②“非向心性彌漫性增強”16.7%（4/24），③“向心性彌漫性增強”8.3%（2/24）：淋巴結(jié)均在早期呈快速增強，并迅速彌漫性至整個淋巴結(jié)，達峰時呈均勻或欠均勻高增強；（2）部分增強型8.3%（2/24）：僅淋巴門或包膜增強，余淋巴結(jié)組織未見增強。本研究中有2 個淋巴結(jié)增強后大小較常規(guī)超聲所見明顯增大，邊緣強度略高于淋巴結(jié)其余部分。

3 討論

淋巴瘤起源于發(fā)生突變的單個淋巴細胞，與正常淋巴細胞相比，發(fā)生突變的淋巴細胞更具有增殖及生存優(yōu)勢[3]。目前常規(guī)超聲可以評估淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等參數(shù)，CEUS 能更加準(zhǔn)確地反映和觀察病灶的血流及增強模式。

本組24 個淋巴結(jié)常規(guī)超聲顯示皮質(zhì)均增厚，95.8%的淋巴結(jié)內(nèi)呈低回聲或極低回聲，分析原因可能與淋巴瘤病理改變有關(guān)，其淋巴細胞惡性增殖速度快，呈非均勻性浸潤性生長，堆積在淋巴結(jié)皮質(zhì)竇和髓竇內(nèi)，瘤細胞間質(zhì)稀少[3]，故大多數(shù)淋巴結(jié)的皮質(zhì)增厚，回聲顯著減低。24 個淋巴結(jié)中16 個淋巴結(jié)內(nèi)可見條狀或網(wǎng)格狀高回聲，發(fā)生率為66.7%。在淋巴結(jié)低回聲或極低回聲背景下出現(xiàn)條狀及網(wǎng)格狀高回聲，可能是淋巴瘤的一個特征性表現(xiàn)，與部分文獻闡述相符[4]。本組病例中13 個（54.2%）淋巴結(jié)可顯示淋巴門，其中4 個淋巴門走形異常，考慮為早期髓質(zhì)竇沒有完全被破壞所致。Giovagnorio 等[5]報道87 例淋巴瘤患者均發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)血供，且多數(shù)為淋巴門型。本組24 個淋巴結(jié)中只有1 個未見血流信號，其余淋巴結(jié)均可見血流信號，與報道結(jié)果相似。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤CEUS 多表現(xiàn)為快速彌漫的“雪花狀”增強，灌注缺損很少見，全面、快速的增強特征對于淋巴瘤性淋巴結(jié)的鑒別診斷可能有所幫助[6]。本組病例中22 個（91.7%）淋巴結(jié)符合這一特點，CEUS 以快速彌漫性增強多見。此特征與淋巴瘤的病理改變相關(guān)，淋巴門血管及其向周邊分出的更多病理性異常分支血管，使微氣泡可以快速灌注并充盈至整個淋巴結(jié)，故淋巴結(jié)CEUS 整體呈高增強表現(xiàn)[7-8]。但本研究其余2 個（8.3%）淋巴結(jié)出現(xiàn)較少見的灌注缺損，其中一個為淋巴門及包膜增強，另一個僅見包膜增強。研究顯示，淋巴瘤壞死率為3.4%～28.9%，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中出現(xiàn)灌注缺損的發(fā)生率為52.1%～81.0%，原因為淋巴瘤內(nèi)高度增生的異常小動脈使其內(nèi)血供豐富，因而灌注缺損少見，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤細胞大量快速增殖以及血栓形成等原因?qū)е戮植垦┎蛔悖沟霉嘧⑷睋p較常見[9-11]。故本組中2 個淋巴結(jié)CEUS 出現(xiàn)大面積灌注缺損后，術(shù)前均誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。王尚等[12]報道關(guān)于淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死的原因，推測是隨著病情進展，腫瘤細胞不斷增殖導(dǎo)致淋巴結(jié)增大的同時,易壓迫血管引起淋巴結(jié)中心部位組織細胞供血不足所致。故筆者認(rèn)為灌注缺損在淋巴瘤CEUS 中雖較少見，但亦不容忽視，需結(jié)合其常規(guī)超聲征象綜合分析，與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等相鑒別。本次研究也存在一定的局限性，如病例數(shù)較少，未對病灶出現(xiàn)的不同增強模式對應(yīng)的病理分型進行研究，以及所有病灶未見鈣化是否與淋巴瘤的病程長短有關(guān)，均有待今后大樣本深入研究。

綜上所述，CEUS 有效提供了淋巴結(jié)內(nèi)微循環(huán)情況，客觀的反應(yīng)了淋巴瘤的特征增強模式，為其定性診斷提供了有價值的影像依據(jù)，可對臨床的診療工作提供積極幫助，值得推廣。