鄭進(jìn)財(cái) 梁仕輝 鐘麗虹 張思平 黃希勤

廣東省東莞市清溪醫(yī)院手外科，廣東東莞 523660

指皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損是一種常見的臨床疾病，由于此種手術(shù)需要借助血管、神經(jīng)、肌腱、皮瓣轉(zhuǎn)位或移植來進(jìn)行良好的修復(fù)，因而使得治療存在較大的困難[1]。由于缺少相關(guān)的手術(shù)治療技術(shù)，以往所使用的傳統(tǒng)方式需要進(jìn)行分次手術(shù)，多處組織移植重建修復(fù)，通過臨床實(shí)踐證明，傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有供區(qū)損傷大、手術(shù)繁瑣的缺點(diǎn)，并且將會(huì)對(duì)美觀度產(chǎn)生較大的不良影響[2]。近年來，隨著游離穿支皮瓣技術(shù)的發(fā)展，逐漸被重視，該種手術(shù)方式在穿支皮瓣移植術(shù)能在修復(fù)軟組織缺損的同時(shí)，利用帶血運(yùn)肌腱修復(fù)缺損的受區(qū)肌腱缺損[3]。但通過查找目前的臨床報(bào)道可知，該種手術(shù)方式多被使用于大型血流穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚合并動(dòng)脈缺損創(chuàng)面，因此關(guān)于該手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于指皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損方面并未具有較多的報(bào)道[4]。本研究將探討橈動(dòng)脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱在指皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年6月我院收治的自愿接受橈動(dòng)脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱術(shù)的傷指患者60例，男48例，女12例，年齡 18～ 55歲，平均（27.5±4.9）歲，致傷原因：化學(xué)燒傷36例，熱壓傷24例。損傷指類別與部位：拇指24例，均為近節(jié)近端以遠(yuǎn)離斷背側(cè)，食指24例，均為中節(jié)背側(cè)；中指12例，為近、中節(jié)背側(cè)。受傷至手術(shù)時(shí)間1h～5d，平均（2.5±0.1）d。無菌直尺測量血管、神經(jīng)、肌腱缺損的長度和皮膚軟組織缺損的面積。皮膚缺損面積2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm；肌腱缺損1～3cm，平均（1.8±0.1）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～55歲且經(jīng)診斷后均符合指傷的手術(shù)指征；（2）均自愿參加本實(shí)驗(yàn)并獲得家屬的同意；（3）未存在外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的治療禁忌證；（2）無法積極配合或中途退出者；（3）存在凝血障礙現(xiàn)象。

1.2 方法

使患者采取仰臥體位，于上臂中上1/3處置氣性止血帶，在臂叢麻醉下進(jìn)行。（1）進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前使用便攜式多普勒血流儀（日本林電氣，HADECOES-1000SP型）對(duì)血管蒂部進(jìn)行探測及進(jìn)行穿支定位，在手舟骨結(jié)節(jié)附近，按聲音響度最強(qiáng)處記錄“+”，將回聲響度最強(qiáng)的標(biāo)記為穿支穿皮點(diǎn)。通過手舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1cm與腕橫紋的平行線，以此線作皮瓣的縱軸線；以橈骨莖突近側(cè)2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)處與舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線為血管蒂投影線，結(jié)合術(shù)前多普勒定位，以穿皮點(diǎn)為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設(shè)計(jì)皮瓣；（2）進(jìn)行受區(qū)處理：進(jìn)行受區(qū)清創(chuàng)，了解肌腱、血管、神經(jīng)情況，形成一個(gè)相當(dāng)干凈創(chuàng)面；（3）切取皮瓣：臂叢麻醉下不驅(qū)血上止血帶，先于皮瓣近側(cè)切開，保留足夠長度的皮下靜脈，于近端切斷結(jié)扎，顯露橈動(dòng)脈，于其尺側(cè)細(xì)心分離顯露掌淺支，于掌長肌腱深層向遠(yuǎn)端分離掀起皮瓣，確認(rèn)其血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支或橈神經(jīng)淺支，沿設(shè)計(jì)線切口皮瓣周邊，遠(yuǎn)近側(cè)皮下靜脈均予保留，松止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好，切斷結(jié)扎血管蒂，切下皮瓣；（4）將皮瓣內(nèi)掌長肌腱與缺損肌腱近遠(yuǎn)端吻合，縫合固定皮瓣邊緣與受區(qū)皮緣，顯微鏡下端端吻合皮瓣掌淺支動(dòng)脈與缺損的指固有動(dòng)脈進(jìn)行橋接，皮瓣皮下靜脈可與指背皮下靜脈吻合，皮瓣蒂部伴行靜脈較細(xì)，視血管條件有時(shí)也可吻合，動(dòng)靜脈比例為1∶1或1∶2。皮瓣攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支與受區(qū)指固有神經(jīng)吻合。

術(shù)后腕關(guān)節(jié)輕度屈腕位石膏托固定，并對(duì)患者進(jìn)行抗生素預(yù)防感染治療24h，常規(guī)抗凝、抗痙攣治療7d。兩周后拆除石膏托，之后指導(dǎo)患者進(jìn)行指主動(dòng)功能鍛煉。對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月～1年的隨訪，觀察皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地，還觀察指體外形、功能、痛覺或觸覺的恢復(fù)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)患指功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效，皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損獲得有效的修復(fù)，恢復(fù)正常的指功能；有效，皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損獲得一定的修復(fù)，指功能在一定程度上恢復(fù)；無效，皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損未獲得修復(fù)，未恢復(fù)正常的指功能。（2）患者指功能的恢復(fù)優(yōu)良率情況。（3）患者的皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果情況

60例患者中，顯效為59例，有效為1例，治療總有效率為100.00%。

2.2 指功能的恢復(fù)優(yōu)良率情況

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，60例患者中，59例患者的指功能恢復(fù)為優(yōu)，1例患者為良，指功能的恢復(fù)優(yōu)良率為100.00%。

2.3 患者的皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地情況

其中3例患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)皮瓣青紫的現(xiàn)象，給予拆除部分縫線、換藥處理后色澤逐漸正常，其余57例患者的所有創(chuàng)面均順利愈合。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月～1年的隨訪，傷指皮瓣色澤正常，外形美觀，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)正常，供區(qū)僅遺留線性瘢痕。

2.4 患者的皮瓣切取面積

患者的皮瓣切取面積為2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm，供區(qū)均直接縫合，術(shù)后皮瓣均成活，傷口良好愈合。

2.5 腕部皮瓣恢復(fù)情況

腕部供區(qū)留線性瘢痕，無瘢痕攣縮，腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無影響，并且經(jīng)隨訪觀察顯示，成活皮瓣早期質(zhì)地稍硬，隨著時(shí)間延長逐漸變軟接近正常皮膚組織質(zhì)地，皮瓣皮膚感覺功能恢復(fù)良好，術(shù)后6個(gè)月基本上能夠完全屈伸。

3 討論

指皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損在臨床中較為常見，將會(huì)在較大程度上影響正常手指功能的發(fā)揮，并且對(duì)手指的健康產(chǎn)生較大的不良影響，因此只有予以及時(shí)有效的治療，才能夠有效的促進(jìn)手指功能的恢復(fù)，緩解不良情況，目前臨床中多使用手術(shù)方式進(jìn)行治療。但由于受到治療技術(shù)條件的限制，以往僅能夠使用常規(guī)的方式進(jìn)行治療，但通過臨床實(shí)踐證明，傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有復(fù)雜繁瑣的特點(diǎn)，即需要對(duì)患者進(jìn)行多次的手術(shù)治療，從而將會(huì)在一定程度上增加對(duì)患者造成的不良損傷，并且將會(huì)對(duì)患者的手部美觀造成較大的不良影響[6]，因此需要使用一種更加有效的方式進(jìn)行治療。

伴隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前臨床中開始使用橈動(dòng)脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱的方式進(jìn)行治療，通過臨床實(shí)踐證明，該種手術(shù)方式不僅能夠有效的對(duì)皮膚軟組織、血管、神經(jīng)、肌腱缺損組織進(jìn)行一期修復(fù)，同時(shí)能夠有效的修復(fù)的皮膚缺損創(chuàng)面，重建手指功能，使指體保持最大程度功能性及完整性[7]，具體簡化手術(shù)操作、減少供區(qū)損傷、皮瓣質(zhì)地好，并且可以攜帶帶血運(yùn)肌腱重建手指功能[8]。隨著應(yīng)用范圍的不斷增加，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該種手術(shù)方式具有如下優(yōu)勢：（1）橈動(dòng)脈掌淺支直徑與指動(dòng)脈的管徑大小相近，皮下淺靜脈直徑與指背靜脈的直徑幾乎一致，因而易于吻合成功，從而確保手術(shù)獲得良好的效果[9]；（2）該皮瓣包含掌長肌腱和橈神經(jīng)淺支的分支或正中神經(jīng)掌淺支，將它與缺損肌腱及指神經(jīng)縫合，利于恢復(fù)手部肌腱功能及部分感覺功能[10]；（3）該皮瓣質(zhì)地較薄，成活后與指背皮膚的厚度相當(dāng)[11]；（4）該種手術(shù)在同一麻醉下進(jìn)行，因而使得手術(shù)野較為接近，能夠有效的縮短手術(shù)時(shí)間[12]；（5）供區(qū)可直接采取拉攏縫合的方式，無需進(jìn)行植皮，從而能夠降低對(duì)患者造成的創(chuàng)傷[13]；（6）該皮瓣鄰近缺損區(qū)，色澤相似，且皮瓣厚薄合適，術(shù)中具有方便的操作，無需對(duì)體位切取皮瓣進(jìn)行改變，因而能夠使患者在術(shù)后獲得良好的皮瓣外形[14]。但為提升患者的臨床治療效果，降低甚至避免不良情況的發(fā)生，在手術(shù)過程中需要對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行關(guān)注：（1）在進(jìn)行切取時(shí)加強(qiáng)注意，若設(shè)計(jì)的皮瓣內(nèi)未發(fā)現(xiàn)皮支，若想獲得到高位穿支的可能，則需要向近側(cè)解剖橈動(dòng)脈掌淺支[15]；（2）臨床醫(yī)生需要對(duì)皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支掌側(cè)的分支予以仔細(xì)辨認(rèn)，以便能夠有效的保留進(jìn)入皮瓣的分支；（3）在進(jìn)行神經(jīng)吻合時(shí)建議皮瓣神經(jīng)與指神經(jīng)采用端側(cè)吻合；（4）由于該皮瓣切取面積有限，因此臨床醫(yī)生在進(jìn)行皮瓣切取需要依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行切??；（5）若皮瓣較長，則應(yīng)盡量向橈側(cè)方向進(jìn)行分切取，確保皮瓣擁有正常的血供，以橈動(dòng)脈掌淺支位于皮瓣中央為宜[16]；（6）術(shù)后早期臨床醫(yī)生便需要對(duì)患者的手指功能進(jìn)行良好的鍛煉，以便能夠提升其手指功能的恢復(fù)效果。依據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，患者的治療總有效率與手指功能恢復(fù)的優(yōu)良率均為100.00%，患者的皮瓣切取面積為2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm，面積較小，并且傷指皮瓣色澤正常，外形美觀，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)正常，供區(qū)僅遺留線性瘢痕，原因在于臨床醫(yī)生能夠依據(jù)患者的實(shí)際創(chuàng)傷情況進(jìn)行適宜的皮瓣切取面積，同時(shí)能夠加強(qiáng)對(duì)切取的注意、觀察，并且能夠?qū)ζぐ陜?nèi)的橈神經(jīng)淺支掌側(cè)的分支進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)，并且在顯微鏡的輔助下能夠降低對(duì)周圍組織造成的不良損傷，實(shí)施較為精準(zhǔn)的手術(shù)治療；除此之外，腕部供區(qū)留線性瘢痕，無瘢痕攣縮，腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無影響，并且經(jīng)隨訪觀察顯示，成活皮瓣早期質(zhì)地稍硬，隨著時(shí)間延長逐漸變軟接近正常皮膚組織質(zhì)地，皮瓣皮膚感覺功能恢復(fù)良好，術(shù)后6個(gè)月基本上能夠完全屈伸。能夠?qū)颊哌M(jìn)行長時(shí)間的隨訪觀察，從而能夠有效的提升患者的治療效果，恢復(fù)正常的功能。

綜上所述，本研究認(rèn)為橈動(dòng)脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱在指皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損的應(yīng)用具有顯著的臨床效果，能夠有效的恢復(fù)患者的指功能，可作為目前臨床中的首選治療方式。