張勝康 童照威 唐寒梅 顏覓 袁聃 唐細(xì)良 沈生榮

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性消耗性疾病，可以發(fā)生在人體除毛發(fā)、指甲和牙齒外的所有器官和組織，其中以肺部發(fā)病最常見。結(jié)核病也是一種營養(yǎng)不良相關(guān)性傳染病，結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后都與營養(yǎng)相關(guān)[1]。有學(xué)者報(bào)道，結(jié)核病患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率在27.7%～85.0%，且營養(yǎng)不良發(fā)生率與結(jié)核病灶發(fā)生部位、年齡密切相關(guān)[2-4]。因此，在結(jié)核病治療過程中，除了抗結(jié)核藥品的作用外，提高機(jī)體免疫力亦占有重要地位。臨床實(shí)踐證實(shí)，在結(jié)核病患者采用抗結(jié)核藥品化療的同時(shí)強(qiáng)化營養(yǎng)治療，可以給患者補(bǔ)充足夠的能量和營養(yǎng)素，滿足病灶修復(fù)的需要，加速結(jié)核病灶的鈣化，同時(shí)還可以提高抗結(jié)核藥品的治療效果，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)康復(fù)[5]。

一、結(jié)核病患者營養(yǎng)不良仍需重視

營養(yǎng)不良與結(jié)核病之間的關(guān)系是雙向的，結(jié)核病可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，營養(yǎng)不良可以增加結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌感染者處于疾病狀態(tài)時(shí)，結(jié)核分枝桿菌可導(dǎo)致患者部分組織器官功能紊亂，阻礙體內(nèi)物質(zhì)的合成代謝。患者食欲下降，可影響膳食攝入；結(jié)核分枝桿菌引起的低熱可促進(jìn)體內(nèi)能量等營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝，可使本身營養(yǎng)素?cái)z入不足的患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸不僅取決于細(xì)菌的毒力和數(shù)量，很大程度上與患者的營養(yǎng)狀況有著密切的關(guān)系。營養(yǎng)不良影響結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后。營養(yǎng)不良會(huì)增加活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)不良者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)是營養(yǎng)正常者的37.5倍，而且會(huì)影響結(jié)核病的預(yù)后，包括死亡[7]。結(jié)核病并發(fā)中度至重度營養(yǎng)不良導(dǎo)致的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)是體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較高者的2倍[8]。此外，營養(yǎng)不良也會(huì)增加結(jié)核病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在初治結(jié)核病時(shí)，當(dāng)患者體質(zhì)量≤90%的理想體質(zhì)量，或者BMI<18.5，或體質(zhì)量減少5%，在結(jié)核病患者治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是其他體質(zhì)量正?；颊叩?.4倍；另外，在抗結(jié)核治療療程結(jié)束時(shí)，體質(zhì)量增加≤5%的患者治療失敗或結(jié)核病復(fù)發(fā)的概率為對照組的2倍[9]。BMI作為營養(yǎng)狀況的替代指標(biāo)，對結(jié)核病的發(fā)病和預(yù)后具有很強(qiáng)的預(yù)測作用。

用某些營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)評估，可以預(yù)測結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間是否會(huì)延遲，如能量攝入不足、BMI降低，血清白蛋白(albumin，ALB)降低，C反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein，CRP)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)升高均會(huì)延長痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間。其中，高 HbAlc、高CRP和低BMI會(huì)明顯延遲痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間。處于營養(yǎng)不良狀態(tài)的結(jié)核病患者由于其體內(nèi)蛋白質(zhì)長期處于反復(fù)喪失的狀態(tài)，更易引起低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，增加其他感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，從而嚴(yán)重影響患者的治療效果與生活質(zhì)量。曹仕鵬和傅滿姣[10]的研究發(fā)現(xiàn)，與未伴有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者相比，伴有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者結(jié)核病灶范圍更廣，痰檢陽性率更高，抗結(jié)核藥品治療效果更差，在抗結(jié)核藥品治療過程中更容易發(fā)生肝損傷，影響疾病的康復(fù)。

二、結(jié)核病患者的營養(yǎng)評估

WHO[11]提出，由于營養(yǎng)不良和活動(dòng)性肺結(jié)核存在明顯的雙向因果關(guān)系，結(jié)核病患者經(jīng)常并發(fā)HIV感染、糖尿?。挥钟捎谖鼰熀途凭珵E用情況的發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致患者自身的營養(yǎng)問題，因此WHO提出營養(yǎng)狀況評價(jià)是結(jié)核病診療過程中的組成部分。為推動(dòng)中國結(jié)核病營養(yǎng)治療的普及和規(guī)范，我國專家撰寫了《結(jié)核病營養(yǎng)治療專家共識》(簡稱“《共識》”)[12]?！豆沧R》指出，對于確診結(jié)核病的住院患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營養(yǎng)診療過程中的第一步，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)因素影響疾病或手術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)?！稜I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》(nutritionalriskscreening2002，NRS 2002)是國內(nèi)外學(xué)者推薦給醫(yī)生為住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。然而，NRS 2002關(guān)于疾病評分羅列的13種疾病并未包括結(jié)核病。多年來，營養(yǎng)學(xué)專家致力于尋找適合肺結(jié)核的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，便于指導(dǎo)結(jié)核病臨床的營養(yǎng)支持治療。但迄今為止，國內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)專家對結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查最佳工具的評價(jià)尚無統(tǒng)一意見。

營養(yǎng)狀況評價(jià)可從膳食調(diào)查、營養(yǎng)篩查著手，選擇合適的膳食調(diào)查方法及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，確定患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合體格檢查、體成分分析、生物化學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行分析，給有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，可顯著改善結(jié)核病患者的臨床結(jié)局。臨床上，目前針對結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的檢測指標(biāo)有很多，常用的主要包括BMI、肝功能、腎功能、血常規(guī)、免疫功能、礦物質(zhì)、維生素、血清瘦素、體成分分析等檢測指標(biāo)。

三、結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制

在結(jié)核病發(fā)病、發(fā)展過程中，某些營養(yǎng)物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等，都參與宿主體內(nèi)細(xì)胞免疫反應(yīng)，這些營養(yǎng)素具有免疫調(diào)節(jié)、控制機(jī)體感染和炎癥反應(yīng)的作用，若機(jī)體發(fā)生營養(yǎng)不良，將大大增加個(gè)體對疾病進(jìn)展的易感性或感染疾病的進(jìn)展。有研究表明，營養(yǎng)不良患者將影響其免疫功能而增加患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[13]。關(guān)于營養(yǎng)不良如何影響患者的免疫反應(yīng)，其確切機(jī)制仍不清楚，還需要更進(jìn)一步通過臨床試驗(yàn)或研究來更好地理解營養(yǎng)不良、結(jié)核病和免疫功能受損之間的聯(lián)系。

也有研究表明，患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)與BMI有關(guān)。在不同結(jié)核病負(fù)擔(dān)的情況下，BMI與結(jié)核病發(fā)病率呈負(fù)對數(shù)線性關(guān)系，即BMI每增加一個(gè)單位，結(jié)核病發(fā)病率降低14%，但是將BMI與患結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來的生物學(xué)機(jī)制仍未可知[14]。最近的一項(xiàng)研究表明，BMI和結(jié)核病的炎癥細(xì)胞因子之間存在聯(lián)系，機(jī)體內(nèi)促炎細(xì)胞因子水平與高BMI(25.0～29.9)呈正相關(guān)，抗炎細(xì)胞因子水平與低BMI呈負(fù)相關(guān)。這些研究數(shù)據(jù)表明，高BMI通過改變機(jī)體的細(xì)胞因子水平，進(jìn)而降低結(jié)核病患者病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。

另外，結(jié)核病患者并發(fā)營養(yǎng)不良時(shí)，貧血的發(fā)病率也非常高。這是由于結(jié)核病對紅細(xì)胞產(chǎn)生的影響，如紅細(xì)胞壽命縮短，紅細(xì)胞鐵結(jié)合不良，并降低了對機(jī)體提供促紅細(xì)胞生成素的敏感性。

四、營養(yǎng)治療可有效提高結(jié)核病的療效

結(jié)核病患者的治療趨于向綜合治療方向發(fā)展，營養(yǎng)治療在其中的地位和作用也越來越受到認(rèn)可和重視。根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果，以及患者的飲食習(xí)慣制訂個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)措施有利于增加患者在治療期間的飲食攝入，用以改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫力，修復(fù)受損的組織器官，減輕治療藥品產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等，增加體質(zhì)量及為疾病康復(fù)提供能量保障等[18-19]。Karyadi等[20]研究發(fā)現(xiàn)，維生素A和維生素C可提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)結(jié)核病的痊愈，增加維生素A和鋅的攝入對結(jié)核病有輔助治療作用。此外，F(xiàn)eleke等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者對營養(yǎng)素的需求高于健康人，結(jié)核病患者的高營養(yǎng)需求也為營養(yǎng)治療提供了依據(jù)，使其成為臨床抗結(jié)核治療的重要手段之一。

營養(yǎng)治療能對結(jié)核病患者的治療起到作用，還能有效降低結(jié)核病患者的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)性復(fù)雜脊柱結(jié)核伴竇道形成是最常見、最復(fù)雜的復(fù)發(fā)性結(jié)核類型之一。付軍科等[22]的研究顯示，患者術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)狀況將顯著影響結(jié)核病的復(fù)發(fā)，結(jié)核病復(fù)發(fā)患者的腸道菌群也發(fā)生了顯著改變，厚壁菌門中的許多有益菌在腸道中中度下降，而變形菌門中的革蘭陰性菌和條件致病菌增加了4倍；故應(yīng)注意糾正營養(yǎng)不良，提高機(jī)體的免疫力。Villamor等[23]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充復(fù)合微量元素可有效降低HIV感染并發(fā)結(jié)核病患者的復(fù)發(fā)率。因此，通過提高結(jié)核病患者營養(yǎng)水平，改善腸道微生態(tài)，也是降低結(jié)核病復(fù)發(fā)的重要措施之一。

我國學(xué)者已發(fā)表了針對結(jié)核病患者營養(yǎng)治療的《共識》[12]，進(jìn)一步規(guī)范了結(jié)核病的營養(yǎng)治療，為提高結(jié)核病患者的整體健康水平奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。根據(jù)《共識》，結(jié)核病患者的營養(yǎng)治療應(yīng)該參考營養(yǎng)不良的“五階梯治療”。第一階梯是飲食加營養(yǎng)教育，這是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用且有效；第二階梯是飲食加口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement，ONS)，當(dāng)飲食不能滿足機(jī)體需要時(shí)，首先應(yīng)該選擇ONS；第三階段是當(dāng)飲食加ONS攝入不足或患者完全不能進(jìn)食時(shí)，推薦給予全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)，TEN特指在完全沒有進(jìn)食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供；第四階段是當(dāng)患者全腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要量的條件下，比如圍手術(shù)期患者應(yīng)該選擇部分腸內(nèi)營養(yǎng)加部分腸外營養(yǎng)；第五階段是完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)，即患者腸道完全不能使用的情況下，比如完全性腸梗阻患者，TPN是維持患者生存的惟一營養(yǎng)來源。目前，臨床上用于結(jié)核病治療的營養(yǎng)制劑主要包括全營養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、單一營養(yǎng)元素營養(yǎng)制劑等，在進(jìn)行營養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病情況進(jìn)行個(gè)性化選擇。常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺和空腸造瘺等。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持和改善結(jié)核病患者腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道菌群失調(diào)和內(nèi)源性感染，減少并發(fā)癥。

五、小結(jié)

目前研究表明，結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀況和抗結(jié)核藥品治療效果間存在諸多交互關(guān)系，抗結(jié)核藥品治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)會(huì)影響患者的營養(yǎng)狀況，而營養(yǎng)狀況的惡化同樣會(huì)對抗結(jié)核藥品治療的效果及患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。結(jié)核病的營養(yǎng)治療任重道遠(yuǎn)，已有的研究充分顯示了營養(yǎng)治療在結(jié)核病治療中的重要作用。正確地應(yīng)用和完善營養(yǎng)治療是改善結(jié)核病患者生活質(zhì)量不可缺少的一環(huán)。然而在結(jié)核病營養(yǎng)治療過程中采用的方式、程度和時(shí)間，以及各種營養(yǎng)治療方式對于結(jié)核病患者遠(yuǎn)期生存效果的影響仍然存在著較多疑問，值得我們做進(jìn)一步探索。