孫明雷 關(guān)黎 趙娟 王晨 鄒丹丹 梁立波

2020年，新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)并蔓延至全國乃至世界多個國家和地區(qū)，我國政府部門出臺的各項出行限制與隔離政策及法律措施對疫情防控起到了積極的作用。同樣作為主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染性疾病——結(jié)核病，也是導(dǎo)致死亡的十大原因之一。其中，耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)及廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)，具有治療周期長、死亡率高、治療費用昂貴等特點[1-2]。世界衛(wèi)生組織[3]發(fā)布的《2019年全球結(jié)核病報告》顯示，2018年全球約新增37萬例MDR-TB患者，中國高居全球MDR-TB高負擔(dān)國家之列。隨著各地人群流動、旅行及移民活動增多，活動性MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行必將加劇結(jié)核分枝桿菌的傳播及擴散。傳染病防控法律制度的建立能夠?qū)DR-TB/XDR-TB患者的管理發(fā)揮巨大作用，亟需借鑒新型冠狀病毒肺炎防控的制度優(yōu)勢，從立法的角度，以網(wǎng)絡(luò)信息化為支撐，對MDR-TB/XDR-TB患者交通出行進行管理和監(jiān)控，為推進結(jié)核病患者管理及防控工作提供參考。

一、MDR-TB/XDR-TB患者交通出行立法的必要性

近年來，雖然我國結(jié)核病發(fā)病率、患病率及死亡率呈下降趨勢，但結(jié)核病疫情形勢依然嚴峻，特別是MDR-TB及XDR-TB的快速傳播已嚴重影響我國結(jié)核病的防控工作，并且給結(jié)核病的診斷和治療帶來巨大挑戰(zhàn)[4]。MDR-TB治療周期為18～24個月，因治愈率低，治療費用昂貴，患者死亡率高，藥品不良反應(yīng)大等諸多原因[1, 5]，增加了我國結(jié)核病負擔(dān)。MDR-TB及XDR-TB患者流動更是結(jié)核病防控工作面臨的重大挑戰(zhàn)[6]。有研究表明，在無防護的情況下與活動性結(jié)核病患者在密閉空間共同停留超過3 h會增加結(jié)核分枝桿菌傳播的風(fēng)險[7]。我國流動人口數(shù)量不斷上升[8]，跨省流動人口占流動人口的大多數(shù)，人均省際遷移距離有所增加[9]?；疖?、汽車、輪船、飛機等公共交通工具為其出行的主要交通工具。上述交通工具空間狹小、人口密度大、空氣不流通，活動性MDR-TB/XDR-TB患者通過咳嗽、咳痰、打噴嚏等方式將結(jié)核分枝桿菌播散到空氣中，健康人群吸入帶有傳染性的結(jié)核分枝桿菌的飛沫加大了感染的概率[7]。并且公共交通工具上人員繁雜，到達目的地后分散流動，一旦旅途中受到感染后接觸更多人群，將造成結(jié)核分枝桿菌的再次傳播，對出行者及出行地的人群產(chǎn)生巨大危害。這不僅加大了結(jié)核病防控的難度，增加了國家衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)及衛(wèi)生總費用，同時也加重了受感染者的家庭負擔(dān)。

二、MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行案例及法律法規(guī)

(一)MDR-TB患者乘坐公共交通工具出行案例

2007年，美國一名31歲律師Andrew被診斷為MDR-TB并已接受抗結(jié)核藥品治療。在沒有被明確制止的情況下，他與新婚妻子從美國亞特蘭大出發(fā)，先后飛往法國巴黎、希臘雅典和意大利羅馬等多個城市開始蜜月旅行。在羅馬期間，二人接到美國疾病預(yù)防控制中心的電話，要求其在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門進行隔離治療。由于對隔離存在恐懼，二人自行乘飛機回到美國，后被送到指定醫(yī)院進行隔離治療[10]。同年，中國臺灣一對夫婦從高雄飛往中國香港后轉(zhuǎn)乘飛機到達江蘇南京探親，其中丈夫為MDR-TB患者，妻子為普通肺結(jié)核患者。中國臺灣疾病預(yù)防控制中心接到通報后，與江蘇省疾病預(yù)防控制中心人員聯(lián)系找到患者并實施醫(yī)學(xué)隔離，隨后將二人接回后繼續(xù)治療[11]。兩起事件的MDR-TB患者最終均采取相應(yīng)的強制隔離治療措施，但在旅行途中乘坐多種公共交通工具，接觸大量人員，加大了結(jié)核分枝桿菌傳播的風(fēng)險，引發(fā)社會各界的廣泛關(guān)注。

(二)部分國家和地區(qū)MDR-TB及XDR-TB患者乘坐公共交通工具的法律法規(guī)

2006年，世界衛(wèi)生組織[12]發(fā)布的《結(jié)核病與航空旅行——預(yù)防與控制指南》指出，痰中排菌的傳染性肺結(jié)核患者，在未得到正規(guī)治療前，乘坐飛機、火車、長途汽車、公共交通車輛等應(yīng)受到限制，特別是帶有空調(diào)的密閉交通工具，直到完成至少2周的充足的抗結(jié)核藥品治療后，方可乘坐公共交通工具出行；而MDR-TB患者，在未得到徹底治愈前，患者的出行要受到嚴格限制，直到已經(jīng)被證實不具有傳染性(即痰培養(yǎng)陰性)。美國在1994年即出臺關(guān)于MDR-TB患者出行的相關(guān)法律，患者在確診后需實行強制治療及采取必要的隔離措施，并且與患者簽署結(jié)核病診治的民事承諾[13]。2007年“美國大逃亡”事件發(fā)生后，美國于2008年出臺新的法律，規(guī)定MDR-TB患者不得乘坐公共交通工具出行[14]。聯(lián)邦及各州需注重國家、地區(qū)、聯(lián)邦隔離和檢疫程序，加強隔離法，把控結(jié)核病患者州際和國際旅行的標準，確保美國公民的健康安全。法律中明確提出當(dāng)一個人感染傳染病并且可能傳播疾病時，應(yīng)限制其個人行動及與他人的接觸，從完全禁閉到家庭、醫(yī)院、監(jiān)獄等不同程度限制個人參加某些活動，進而有效防止疾病傳播。其中，佐治亞州明確提出，醫(yī)生應(yīng)通過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門向流行病學(xué)和疾病預(yù)防控制中心報告所有患者和疑似活動性結(jié)核病患者，疾病預(yù)防控制中心制定適當(dāng)合理的措施防止疾病的傳播。由疾病預(yù)防控制中心向患者提供詳細的書面隔離計劃，并要求患者簽署及服從此計劃。如患者未遵循治療及隔離計劃，疾病預(yù)防控制中心可依據(jù)隔離法向患者發(fā)布隔離令，并交由法院受理或依法處置。2007年，中國臺灣衛(wèi)生部門規(guī)定，患傳染性肺結(jié)核的患者不應(yīng)搭乘航程8 h以上的航班；MDR-TB患者，按照規(guī)定不論航程長短都不應(yīng)搭乘航班，違者將被處以新臺幣1萬元以上15萬元以下的罰款[15]。美國疾病預(yù)防控制中心[16]統(tǒng)計結(jié)果表明，美國結(jié)核病發(fā)病率逐年下降?？梢?，通過政府層面的立法立規(guī)，并進一步落實，以及對結(jié)核病患者加強管理等均可對結(jié)核病防控工作起到積極的促進作用。

三、我國MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行立法的思考與建議

(一)建立健全MDR-TB/XDR-TB患者乘坐交通工具的法律法規(guī)

部分國家和地區(qū)已有活動性結(jié)核病患者、MDR-TB患者及XDR-TB患者禁止乘坐公共交通工具出行的立法借鑒，作為結(jié)核病和MDR-TB高負擔(dān)國家之一，中國更需要在法律制度層面加以嚴密防控。首先，在《中華人民共和國傳染病防治法》[17]的總體框架下，保證對MDR-TB/XDR-TB患者應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治，并對MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行做出清晰明確的規(guī)定，確定管控對象的標準，對患有結(jié)核病的患者或病原攜帶者納入管控對象，直至醫(yī)療機構(gòu)證明其不具有傳染性時方可對患者解除管控，并規(guī)范其個人行為及采取有針對性的管理措施[18]。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違反法律規(guī)定的MDR-TB/XDR-TB患者，可采取強制隔離措施及相應(yīng)的法律處罰，形成傳染病防治的法律保障。其次，明確傳染病防治工作中各部門的功能與職責(zé)，確定各項工作的第一責(zé)任人，提高結(jié)核病防治政策及法律的可操作性。在強有力的法律支撐下，充分發(fā)揮疾病預(yù)防控制機構(gòu)的職能，建立上下級聯(lián)動的分工協(xié)作機制，增強傳染病監(jiān)測預(yù)警能力[19]。再次，各地方機構(gòu)根據(jù)本區(qū)域人口及流動情況，完善地方MDR-TB/XDR-TB患者出行管理制度，加強對患者的動態(tài)管理。建立國家、組織和機構(gòu)等多主體、多層面系統(tǒng)化的法律法規(guī)，將MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行與立法關(guān)聯(lián)起來，形成強有力的法律支持，推動結(jié)核病傳染源的法治管理，并使相關(guān)政策措施有效落地，充分發(fā)揮對MDR-TB/XDR-TB患者出行的督導(dǎo)及監(jiān)管作用[20]。

(二)法律框架下MDR-TB/XDR-TB患者的宣傳教育與動態(tài)管理

公共衛(wèi)生機構(gòu)和組織應(yīng)加強對傳染病防控法律的宣傳力度，通過電視、廣播、公眾號及新媒體等多渠道向公眾解讀結(jié)核病患者乘坐公共交通工具出行的限制及條件，提高結(jié)核病患者及MDR-TB/XDR-TB患者的法律意識。新型冠狀病毒肺炎疫情期間各地均出臺各項出行條例及隔離制度，對瞞報和謊報病情、出行史及居住史的新型冠狀病毒肺炎患者依法追究責(zé)任，對公眾起到警示作用。同樣，作為經(jīng)呼吸道傳播的MDR-TB/XDR-TB，可以借鑒新型冠狀病毒肺炎疫情期間的制度措施，使公眾在出行時考慮到相關(guān)法律內(nèi)容。在完備的傳染病防控法律支撐下，充分發(fā)揮基層公共衛(wèi)生機構(gòu)及人民群眾的作用，對結(jié)核病患者及MDR-TB/XDR-TB患者進行有針對性的管理，通過多種渠道對違法的患者進行監(jiān)管，并鼓勵公眾對出現(xiàn)違法情況的患者進行合理舉報，對違反結(jié)核病患者出行法律的人員采取強制隔離及嚴懲措施[21]。同時，社區(qū)及基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對結(jié)核病患者的排查力度，密切關(guān)注本區(qū)域的人員流動情況，形成對結(jié)核病患者及MDR-TB/XDR-TB患者的動態(tài)管理。將患者登記、上報及出行情況記錄和監(jiān)管作為社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的常態(tài)化工作，重點關(guān)注活動性結(jié)核病或MDR-TB/XDR-TB患者治療及出行情況，幫助其完成正規(guī)和完整的治療階段，防止因外出打工、旅行及人際交往等活動發(fā)生治療中斷情況，導(dǎo)致病情惡化與傳播擴散。如遇MDR-TB/XDR-TB患者進行必要診療需出行時，社區(qū)及基層醫(yī)療機構(gòu)可安排免費專人專車接送，做好路途中的防護工作。充分發(fā)揮重大公共衛(wèi)生項目對傳染病患者管理的積極促進作用，加強基本公共衛(wèi)生、醫(yī)療機構(gòu)及基層衛(wèi)生機構(gòu)的對接工作，做到三者的無縫管理。

(三)MDR-TB/XDR-TB患者的信息聯(lián)網(wǎng)和精準篩查

MDR-TB/XDR-TB患者交通出行法律效力的發(fā)揮，需要社會各職能部門強大的信息網(wǎng)絡(luò)支持。因此，需要健全相關(guān)法律對傳染病信息系統(tǒng)中各部門的職責(zé)分工及責(zé)任分配，完善信息直報系統(tǒng)及網(wǎng)報系統(tǒng)，加強傳染病信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，在不增加相關(guān)機構(gòu)及人員工作量的基礎(chǔ)上，基于當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展及大數(shù)據(jù)時代，公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及交通部門等應(yīng)建立網(wǎng)絡(luò)橋梁及獨立的信息接口，對結(jié)核病患者進行精準定位及追蹤，對MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行進行監(jiān)督與管控，做到信息互聯(lián)互通，建立完備的傳染病聯(lián)防聯(lián)控機制。北京市2020年6月18日召開的新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作新聞發(fā)布會上明確指出，民航、鐵路部門對高風(fēng)險人員實行購票限制，并且出京人員登機登車前需進行體溫檢測、出示核酸檢測陰性證明[22]。針對新型冠狀病毒肺炎疫情為結(jié)核病患者管理及防控提供的啟示和借鑒，疾病預(yù)防控制機構(gòu)及公共衛(wèi)生機構(gòu)可在上傳MDR-TB/XDR-TB患者信息后，開放其他相關(guān)部門的信息讀取功能，鐵路、民航等交通部門按照法律規(guī)定，根據(jù)自身職能權(quán)限，提取所需信息，通過人臉識別、基本信息比對等對待出行的MDR-TB/XDR-TB患者進行精準篩查，限制MDR-TB/XDR-TB患者網(wǎng)上購票、窗口購票的行為發(fā)生，利用信息化手段做到結(jié)核病患者精準識別判斷分析。充分利用大數(shù)據(jù)及信息聯(lián)網(wǎng)，建立集信息上報、網(wǎng)絡(luò)傳輸、聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等多功能于一身的網(wǎng)絡(luò)管理體系，實現(xiàn)疾病預(yù)防控制部門、結(jié)核病防治機構(gòu)、交通部門等多部門共同參與的大衛(wèi)生觀念。通過多領(lǐng)域多部門的信息共享、聯(lián)網(wǎng)追蹤，有效阻止MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行，為結(jié)核病患者管理提供數(shù)據(jù)支撐，為結(jié)核病防控工作提供便利條件。同時，為保證信息平臺的有效運行及結(jié)核病患者的信息不被泄露，應(yīng)提高信息人員的職業(yè)素養(yǎng)，加強疾病預(yù)防控制、醫(yī)療機構(gòu)及交通部門相關(guān)人員的專業(yè)化培訓(xùn)及職業(yè)道德建設(shè)。

四、小結(jié)

強有力的法律保障是傳染病防控的最大優(yōu)勢，建立系統(tǒng)的法律法規(guī)限制MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行必將對結(jié)核病防控起到積極作用。應(yīng)建立及完善MDR-TB/XDR-TB患者出行法律法規(guī)，利用多種渠道向公眾進行宣傳，提高患者出行的法律意識。應(yīng)充分發(fā)揮結(jié)核病患者管理人員及機構(gòu)的職能作用，建立結(jié)核病及MDR-TB/XDR-TB患者動態(tài)管理體系。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)對MDR-TB/XDR-TB患者進行跨部門、跨領(lǐng)域的信息共享及聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測追蹤，建立完備的患者網(wǎng)絡(luò)管理體系，干預(yù)MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行。在立法的前提下，以信息化手段為支撐確保結(jié)核病患者管理及防控工作的順利開展及有序進行。