王鳳玲 王婭平 張露露 戴薇薇 胡建中 李 濱 王曙紅

1)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008 2)中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013 3)國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，湖南 長沙 410008

目前，全球癡呆患者人數(shù)逐年上升，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全世界平均每3 s就有1人患上癡呆，預(yù)計到2050年全球的癡呆總?cè)藬?shù)將會超過1.52億[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國癡呆癥的發(fā)病率處于高發(fā)態(tài)勢。癡呆癥是一種由大腦功能障礙引起的綜合征，臨床特征為認(rèn)知功能損害及精神行為癥狀，如淡漠、焦慮、激越行為等[2-3]。在疾病的中后期，超過80%的癡呆患者會出現(xiàn)激越行為[4]。激越行為不僅加重患者的認(rèn)知功能損害，降低其日常生活活動能力和生存質(zhì)量，并且給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5]。目前用于減少癡呆患者激越行為的治療手段有兩種：藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。藥物干預(yù)存在一定的不良反應(yīng)，如苯二氮類藥物會加重認(rèn)知功能損害[6]，抗精神病藥物增加癡呆患者的病死率[7]。同時最新研究表明，非藥物干預(yù)較藥物干預(yù)可更有效減少癡呆患者的激越行為[8]。蒙臺梭利法作為一種新興的非藥物干預(yù)方法，能有效改善癡呆癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善其康復(fù)預(yù)后[9]，在國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中備受關(guān)注。我國臺灣及香港地區(qū)也開展了大量相關(guān)研究，而大陸將蒙臺梭利法應(yīng)用于癡呆人群照護(hù)中的相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文對蒙臺梭利法和激越行為的概念，以及國內(nèi)外應(yīng)用蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者激越行為的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并指出其未來研究方向及展望，以期為開展蒙臺梭利法干預(yù)癡呆癥工作提供參考。

1 蒙臺梭利法與激越行為的概述

1.1蒙臺梭利法蒙臺梭利法是一種個性化、以人為中心的非藥物干預(yù)方法，強(qiáng)調(diào)在有準(zhǔn)備的環(huán)境下鼓勵癡呆患者參加與現(xiàn)存能力相匹配的有意義的活動，通過自主選擇教具，反復(fù)訓(xùn)練并不斷強(qiáng)化，激發(fā)患者的興趣和積極性，使其在活動過程中鍛煉思維能力，重塑自尊心[9]。蒙臺梭利法源自意大利醫(yī)學(xué)博士、教育家瑪麗亞.蒙臺梭利提出的蒙臺梭利教育法。起初蒙臺梭利教育法主要應(yīng)用于智能低下的兒童教育，以感官教育為基礎(chǔ)，多方位促進(jìn)智能發(fā)展。20世紀(jì)90年代末，CAMP博士將此法引入癡呆領(lǐng)域，因其與癡呆患者的照護(hù)理念不謀而合，之后被越來越多的學(xué)者應(yīng)用于癡呆癥人群。蒙臺梭利法干預(yù)形式包括三種：一對一，小組和大組活動[10]。主要通過任務(wù)分解、反復(fù)練習(xí)、難度遞增、重復(fù)示范的手段對癡呆患者實施干預(yù)，以提高其感知能力[11]。目前，蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者的研究在美國、澳大利亞、加拿大、中國港臺等地開展較為廣泛，療效顯著，我國大陸開展相關(guān)研究較少。

1.2激越行為激越行為是癡呆患者最常見、最具破壞性的問題行為之一，是照顧者在照護(hù)過程中面臨的重大難題。根據(jù)COHEN等[12]表述，激越行為是不能以常規(guī)語言解釋的一系列不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運(yùn)動性行為，可分為兩大類：軀體類(包括軀體攻擊行為和軀體非攻擊行為)和語言類(包括語言攻擊行為和語言非攻擊性為)。激越行為的具體表現(xiàn)包括踢、抓、咬、打人，以及破壞周圍物品、罵人、吐唾沫、徘徊、坐立不安、重復(fù)問題或動作等[12]。癡呆患者激越行為中最常見的是軀體非攻擊行為，如不恰當(dāng)?shù)靥幚砦锲贰⑴腔?、藏東西等。針對以上現(xiàn)象，可通過開展蒙臺梭利活動來激發(fā)癡呆患者的興趣，讓患者積極參與到干預(yù)活動或社會交往中，感知到自己的價值，重獲自尊，從而降低激越行為的發(fā)生率。

2 蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者激越行為的研究進(jìn)展

2.1有效減少癡呆患者的激越行為，促進(jìn)積極行為隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，癡呆患者會出現(xiàn)激越行為和其他不安全行為，如侵略、躁動、攻擊等。目前藥物管理和約束限制存在一定爭議，具有不良反應(yīng)。蒙臺梭利法作為一種能有效控制癡呆癥精神行為癥狀的非藥物干預(yù)方法，被廣泛應(yīng)用于癡呆癥護(hù)理中，效果顯著[13]。

香港學(xué)者在某所療養(yǎng)院進(jìn)行的一項研究[14]中納入46例癡呆患者，其中23例接受個性化的基于蒙臺梭利的活動干預(yù)，23例作為對照組接受結(jié)構(gòu)化社會活動。對2組患者進(jìn)行2周的干預(yù)，每周3次，每次干預(yù)時長為45 min。干預(yù)結(jié)束后，相比于對照組，干預(yù)組癡呆患者的激越行為發(fā)生率和破壞程度顯著降低，軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為、語言攻擊行為的發(fā)生頻率和破壞性明顯降低。

澳大利亞的一項研究[15]表明，在基于蒙臺梭利的個性化活動中，癡呆患者的精神行為癥狀得到有效控制，激越行為明顯減少，尤其是對英語不流利的癡呆患者更為有效。這與看國臺灣的一項研究[16]結(jié)果一致。

張軼美等[17]研究共納入癡呆患者113例，其中57例對照組患者接受常規(guī)照護(hù)，56例干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上輔以蒙臺梭利教育。干預(yù)前后應(yīng)用護(hù)士觀察量表對患者的社會功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示蒙臺梭利法在積極因子方面的干預(yù)效果顯著，而激惹因子得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與干預(yù)時間較短、樣本量偏小、評估者的主觀因素等有關(guān)。同時，另一項研究[18]發(fā)現(xiàn)，基于蒙臺梭利的活動對癡呆患者的問題行為改善效果并不明顯，可能與干預(yù)對象為重度癡呆，其認(rèn)知損害和精神行為癥狀過于嚴(yán)重有關(guān)。

2.2有效提高日常生活能力，增加社交參與度，改善生活質(zhì)量癡呆患者的精神行為癥狀與進(jìn)食功能之間存在相互影響的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)癡呆患者的精神行為癥狀，如激越行為，可能影響其進(jìn)食時間質(zhì)量，并對各種進(jìn)食功能產(chǎn)生負(fù)面影響[19]；而進(jìn)食時間干預(yù)對癡呆患者精神行為癥狀方面具有積極效果[20]。蒙臺梭利法幫助癡呆患者提高日常生活能力和社交參與度，進(jìn)而有效改善其生活質(zhì)量，更好融入社會。

FETHERSTONHAUGH等[21]匯總分析了2000—2017年發(fā)表的20篇量性研究，研究組在進(jìn)食期間對環(huán)境、方式、工具及技能等方面進(jìn)行針對性干預(yù)，對照組只進(jìn)行常規(guī)進(jìn)食護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)措施顯著提高了癡呆患者的進(jìn)食功能、參與活動的積極性，改善了其營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。說明癡呆患者接受蒙臺梭利行為訓(xùn)練能夠有效改善其進(jìn)食能力，減輕進(jìn)食困難，增加自主進(jìn)食時間[22]。KAO等[23]應(yīng)用蒙臺梭利法與間隔提取法相結(jié)合的培訓(xùn)方案改善了癡呆患者的暴飲暴食行為，從而降低患者進(jìn)食的相關(guān)風(fēng)險。

MBAKILE-MAHLANZA等[24]發(fā)現(xiàn)，由家庭照顧者與癡呆患者進(jìn)行的一對一的蒙臺梭利活動可減少激越行為，增加參與度，并大大提升了癡呆患者的幸福感。研究顯示蒙臺梭利法干預(yù)措施可顯著提高癡呆患者參與活動的積極性，增加活動時間[25]。

2.3有效改善認(rèn)知功能，并降低精神類藥物使用率當(dāng)癡呆癥發(fā)展到中后期，出現(xiàn)激越行為時，患者會傷人或自傷，這時家屬或照顧者出于安全考慮，遵醫(yī)囑給患者服用少量的抗抑郁、抗精神病、鎮(zhèn)靜藥等；但長期服用此類藥物會出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)盡可能減少藥物使用。研究[10]顯示與基線相比，癡呆患者實施干預(yù)6個月末及干預(yù)后的認(rèn)知功能總分及各維度得分顯著改善。ROBERTS等[26]對患有重度癡呆的老年人中開展蒙臺梭利法的混合模型干預(yù)，結(jié)果顯示癡呆患者中抗精神病藥物或鎮(zhèn)靜劑的使用率從75%減至17%；患者的軀體攻擊行為和語言激越行為顯著減少?？梢?，蒙臺梭利法可作為一種非藥物干預(yù)方法能有效改善癡呆患者的認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，有助于降低精神類藥物的使用率及導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3 蒙臺梭利法在癡呆患者人群中的應(yīng)用優(yōu)勢

3.1根據(jù)情況選擇不同的干預(yù)實施者目前，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中實施蒙臺梭利法干預(yù)的教具大多是患者有觸感、熟悉及真實的物品，如衣服、桌子、碗等。在干預(yù)實施者的引導(dǎo)下，癡呆患者與之互動，通過學(xué)習(xí)簡單的任務(wù)，提升自我認(rèn)同感，也增強(qiáng)了再次參與活動的積極性。因蒙臺梭利法實施便捷，可行有效，故干預(yù)實施者不局限于專業(yè)的護(hù)理人員或康復(fù)治療師，也可是受過培訓(xùn)的家庭照顧者[24，27]、志愿者[28-29]甚至早期癡呆患者[30-31]。

研究[31]證明癡呆患者在代際項目中具備為兒童提供正確指導(dǎo)的能力。LEE等[32]對輕中度癡呆患者進(jìn)行的一項研究表明，通過評估癡呆患者的現(xiàn)存能力來匹配相應(yīng)的蒙臺梭利活動，并進(jìn)行訓(xùn)練使其熟練掌握；然后根據(jù)患者和5歲以下兒童的活動執(zhí)行能力進(jìn)行組合并參與，癡呆患者在向兒童正確示范和講解活動的過程中獲得更多的建設(shè)性參與和較低水平的被動參與。當(dāng)癡呆患者處于疾病初期時，可考慮將其作為“實施者”指導(dǎo)重度癡呆患者參與蒙臺梭利活動，或與學(xué)齡前兒童共同參與活動，能有效改善癡呆相關(guān)癥狀，提高其生活質(zhì)量。

以上研究證明了家庭照顧者和志愿者是在癡呆癥護(hù)理中開展蒙臺梭利活動的重要資源，在實施干預(yù)過程中，在增加癡呆患者參與度和積極情感的同時，家庭照顧者減輕了抑郁癥狀和照護(hù)負(fù)擔(dān)，志愿者也獲得了工作滿意度，創(chuàng)造了雙贏的局面。

3.2既可用于干預(yù)癡呆患者，也可作為一種照顧者培訓(xùn)方法雖然越來越多的護(hù)理院、社區(qū)活動室及療養(yǎng)院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正蓬勃發(fā)展，但家庭照顧仍是目前多數(shù)亞洲國家癡呆患者的主要照顧形式。在照顧和護(hù)理癡呆患者的過程中，長期繁重而艱巨的照護(hù)任務(wù)，如喂食、洗澡、應(yīng)對及處理問題行為，給照顧者帶來沉重的負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒，而照顧者的身心健康直接決定著癡呆患者的生活質(zhì)量及康復(fù)預(yù)后。一項Meta分析[33]發(fā)現(xiàn)，接受過技能培訓(xùn)的護(hù)理人員對癡呆患者實施個性化干預(yù)措施可有效減少患者的激越行為。據(jù)此，癡呆患者的護(hù)理人員需要接受有關(guān)癡呆護(hù)理及康復(fù)的知識教育，接受蒙臺梭利法的相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)蒙臺梭利法的具體實施步驟及干預(yù)原則，不斷提高應(yīng)對方式和自我效能。

對癡呆癥相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)是至關(guān)重要的，尤其是家庭照顧者，由他們在癡呆人群中開展蒙臺梭利法干預(yù)可減少癡呆患者的激越行為，提高患者生活質(zhì)量，建議將此種方法作為癡呆護(hù)理單元的一種有效的輔助手段，從而減輕機(jī)構(gòu)人員的工作負(fù)擔(dān)。

目前大多數(shù)的研究致力于將蒙臺梭利法應(yīng)用到癡呆患者的干預(yù)中，以后可更多將蒙臺梭利法應(yīng)用于癡呆患者的照顧者培訓(xùn)中的相關(guān)研究，并觀察癡呆患者和照顧者雙方的長期效果。

3.3促進(jìn)改革醫(yī)院、社區(qū)、療養(yǎng)院等機(jī)構(gòu)的照護(hù)理念及護(hù)理模式研究[34]表明中重度癡呆老年人的照顧費用高于輕度癡呆患者的費用，因為癡呆程度越嚴(yán)重，日常生理能力越差，伴隨的精神行為問題越多，相應(yīng)的康復(fù)及照護(hù)服務(wù)及人力成本也會增加，導(dǎo)致照顧費用大幅度增加；當(dāng)癡呆患者接受蒙臺梭利法干預(yù)后，激越行為顯著減少可間接降低抗精神病藥物的使用率[26]，降低醫(yī)療費用開支，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一項質(zhì)性研究[35]顯示，在癡呆癥照護(hù)中開展積極互動參與項目，是一種以蒙臺梭利原則為中心的以人為本的干預(yù)方法，旨在通過感官刺激來減少激越行為，控制精神行為癥狀，并增加參與者之間的社交聯(lián)系，從而改善人際關(guān)系和培養(yǎng)社區(qū)意識。蒙臺梭利法為癡呆患者帶來良好結(jié)果的同時也提高了項目人員的工作滿意度，有助于創(chuàng)建新型社區(qū)。

由此可知，在癡呆患者中開展蒙臺梭利法的干預(yù)，不僅能夠增加癡呆患者的福祉，而且能有效改革提升護(hù)理院、療養(yǎng)院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)理念及護(hù)理模式。

蒙臺梭利法是一種以人為中心、不涉及化學(xué)或物理約束、綜合性的癡呆癥護(hù)理模式，可顯著提高癡呆患者的日常生活能力，改善認(rèn)知功能，提高社會適應(yīng)能力，有效減少癡呆患者的激越行為，促進(jìn)患者回歸社會，減輕家庭負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的消耗，具有社會和經(jīng)濟(jì)價值。蒙臺梭利法作為一種新興的非藥物干預(yù)方法，具有方便實施、效果顯著等優(yōu)點，較早應(yīng)用于我國港臺地區(qū)，大陸開展蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者激越行為的研究尚處于起步階段。目前，在癡呆人群中開展應(yīng)用蒙臺梭利法減少激越行為的研究大多為小樣本研究，缺乏評估其干預(yù)后長期效果的研究，且蒙臺梭利法的機(jī)制尚不明確，其依據(jù)的理論基礎(chǔ)沒有規(guī)范的定論，需要進(jìn)一步探討。蒙臺梭利法對減少癡呆患者激越行為起到積極的作用，但需要更多的研究進(jìn)一步驗證其持續(xù)性療效。