趙俊濤

(滎陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450100)

顱內(nèi)動脈瘤可導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，及時(shí)預(yù)防動脈瘤破裂出血對改善預(yù)后至關(guān)重要[1]。隨著介入材料的更新，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法，但受載瘤動脈、病灶大小、位置等因素影響，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。本研究分析血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年9月滎陽市人民醫(yī)院收治的71例接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤患者。其中，女34例，男37例；年齡50～82歲，平均(73.06±4.38)歲；動脈瘤瘤頸寬度2.0～7.0 mm，平均(4.73±1.29)mm；長徑3.0～12.0 mm，平均(6.52±1.70)mm；Hunt-Hess分級Ⅰ級41例，Ⅱ級25例，Ⅲ級5例；破裂出血?jiǎng)用}瘤37例，未破裂動脈瘤28例，二次出血?jiǎng)用}瘤6例；全腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)提示動脈瘤位于眼動脈1例，前交通動脈34例，大腦中動脈10例，后交通動脈23例，椎動脈2例，基底動脈1例。

1.2 手術(shù)過程急診入院者術(shù)前絕對臥床，接受甘露醇、尼莫地平注射液等對癥治療。行DSA檢查，掌握動脈瘤形狀、位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系等。以Seldinger法穿刺右股動脈，安置6～8 F導(dǎo)鞘，于頸內(nèi)動脈巖段或椎動脈頸段水平置入指引導(dǎo)管，將微導(dǎo)絲導(dǎo)引頭端預(yù)彎塑形微導(dǎo)管于動脈瘤腔近1/3處，微導(dǎo)管到位后實(shí)施全身肝素化處理，根據(jù)DSA檢查掌握的動脈瘤頸與瘤體比值選取支架輔助栓塞、球囊輔助栓塞或單純彈簧圈栓塞動脈瘤。對支架輔助栓塞者根據(jù)情況選用支架先釋放技術(shù)或支架半釋放技術(shù)，支架釋放前靜脈注射替羅非班抑制血小板聚集。對球囊輔助栓塞者每次釋放彈簧圈前先松癟球囊，造影明確彈簧圈穩(wěn)定后再釋放。對單純彈簧圈栓塞者由大到小依次填入彈簧圈，每填入1個(gè)均造影明確彈簧圈在載瘤動脈與動脈瘤腔內(nèi)且無異常后再解脫。整個(gè)操作過程中靜脈微量泵注尼莫地平，給予血壓明顯偏高者應(yīng)用硝普鈉，控制收縮壓為(100.0±10.0)mm Hg。麻醉復(fù)蘇后送入ICU，繼續(xù)靜脈微量泵注尼莫地平，對支架輔助栓塞者給予36 h替羅非班維持治療，出院后口服≥3個(gè)月氯吡格雷(每日1次，每次75 mg)，拔除鞘管后予以低分子肝素抗凝3 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)效果。(2)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。手術(shù)效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥以頻數(shù)和率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果71例患者，1例(1.41%)治療失敗，成功栓塞治療76個(gè)囊形動脈瘤，其中64例(90.14%)患者68個(gè)動脈瘤被完全栓塞，6例(8.45%)患者的8個(gè)動脈瘤被部分栓塞。

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥術(shù)中發(fā)生血管痙攣10例(14.08%)，均為發(fā)病后3 d實(shí)施手術(shù)患者，其中1例(1.41%)左大腦前A1段動脈瘤患者血管嚴(yán)重痙攣與屈曲，導(dǎo)致微導(dǎo)管難以到位而治療失敗。術(shù)中發(fā)生血管栓塞3例(4.23%)，指引導(dǎo)管到位實(shí)施造影，先快速致密填塞動脈瘤，并經(jīng)微導(dǎo)管實(shí)施機(jī)械碎栓和尿激酶動脈內(nèi)接觸溶栓，復(fù)查造影后血管開通良好。術(shù)中動脈瘤破裂4例(5.63%)，均快速實(shí)施動脈瘤填塞，造影檢查無外溢發(fā)生，術(shù)后CT檢查提示出血量增多，實(shí)施腰穿腦脊液置換后恢復(fù)良好。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)1例(1.41%)右大腦中動脈上干M2段閉塞，予以機(jī)械碎栓和尿激酶動脈內(nèi)接觸溶栓，血管部分再通，麻醉復(fù)蘇后左肢少動，右肢見活動。

3 討論

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的一種并發(fā)癥[2]。在本研究中，1例患者因血管嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致微導(dǎo)管難以到位而死亡，可見血管痙攣是影響預(yù)后的重要因素。關(guān)于腦血管痙攣的預(yù)防及處理，結(jié)合本研究有如下體會：尼莫地平有預(yù)防腦血管痙攣的作用，術(shù)中泵入尼莫地平有助于減少腦血管痙攣的發(fā)生；血管內(nèi)操作如導(dǎo)管、導(dǎo)絲置入等可刺激血管誘發(fā)痙攣，故提高手術(shù)熟練度，避免反復(fù)刺激，有助于降低腦血管痙攣發(fā)生率；避免血管痙攣發(fā)生的高峰期，選擇介入手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)；當(dāng)發(fā)生影響介入操作的痙攣時(shí)，停止操作8 min左右或直接經(jīng)導(dǎo)管注入罌粟堿、尼莫地平可控制由操作刺激導(dǎo)致的痙攣。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)中發(fā)生血管栓塞的最常見原因是介入操作引發(fā)的栓子脫落[3]。既往研究認(rèn)為，前交通動脈與大腦中動脈瘤患者易發(fā)生血管栓塞[4]。在本研究中，發(fā)生血管栓塞的比例為4.23%，3例患者病變位置均為前交通動脈，經(jīng)快速致密填塞、微導(dǎo)管實(shí)施機(jī)械碎栓、尿激酶動脈內(nèi)接觸溶栓處理后實(shí)現(xiàn)再通。預(yù)防栓塞的發(fā)生常采用充分抗凝、肝素化策略。動脈瘤破裂多發(fā)生于彈簧圈填塞或置入導(dǎo)管導(dǎo)絲時(shí)[5]。本研究4例(5.63%)動脈瘤破裂患者經(jīng)逆轉(zhuǎn)抗凝、彈簧圈填塞、術(shù)后腦脊液置換等處理后恢復(fù)良好。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的有效方法，但存在發(fā)生腦血管痙攣、血管栓塞、動脈瘤破裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中泵入尼莫地平，提高熟練度與技巧及選取合適介入干預(yù)時(shí)機(jī)等能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。