宋雅麗 魏宇 王薇薇 趙淑婭 豆芳梅

作者單位：100700 北京市 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院透析室

血液透析是慢性腎衰竭患者賴以生存的主要替代治療方法之一，80%以上患者采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)作為血管通路[1]。良好的血管通路是保證血液透析能夠順利進(jìn)行的前提[2]，但在長(zhǎng)期血液透析治療中反復(fù)穿刺易使AVF發(fā)生硬結(jié)、血栓、內(nèi)皮損傷等，影響AVF的使用壽命[3]。因此，維護(hù)AVF是保證血液透析順利進(jìn)行及透析質(zhì)量的關(guān)鍵。遠(yuǎn)紅外線作為一種新型的治療方法，在維護(hù)AVF功能上發(fā)揮著巨大作用[2]，現(xiàn)將遠(yuǎn)紅外線維護(hù)AVF的研究進(jìn)展綜述如下，旨在延長(zhǎng)AVF的使用壽命，提高透析患者的生存質(zhì)量。

1 遠(yuǎn)紅外線概述

1.1 遠(yuǎn)紅外線定義與作用機(jī)理 遠(yuǎn)紅外線是紅外線的一種，是太陽光中不可見的一種電磁波，波長(zhǎng)為5.6～1000 μm，其中6～14 μm的波長(zhǎng)對(duì)人體的健康是有益的，在臨床疾病的診治中發(fā)揮著重要作用[4]。由于人體時(shí)刻都在發(fā)出遠(yuǎn)紅外線，波長(zhǎng)在9.6 μm左右，與波長(zhǎng)為5.6～15 μm的遠(yuǎn)紅外線相重疊，人體是良好的遠(yuǎn)紅外線吸收體。由于遠(yuǎn)紅外線頻率與人體細(xì)胞分子振動(dòng)頻率相同，所以遠(yuǎn)紅外線被人體吸收后會(huì)使細(xì)胞分子振動(dòng)增加，產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)兩種作用機(jī)理發(fā)揮作用[5]。(1)熱效應(yīng)。熱效應(yīng)是指遠(yuǎn)紅外線能量被組織吸收后可以使組織分子動(dòng)能增加，引起局部皮膚溫度升高，從而產(chǎn)生熱效應(yīng)，其能穿透皮下組織2～3 cm，保持皮膚溫度恒定于38～39 ℃，使組織血管擴(kuò)張、血流量增加，由于遠(yuǎn)紅外線照射溫度恒定，避免了燙傷危險(xiǎn)的發(fā)生[6]。(2)非熱效應(yīng)。遠(yuǎn)紅外線存在一種非熱的生物學(xué)效應(yīng)，增加局部組織中一氧化氮的生成，通過一氧化氮路徑改善血管內(nèi)皮功能；通過誘導(dǎo)血紅素加氧酶1(HO-1)抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，減少因炎癥反應(yīng)造成的血管內(nèi)皮增生；通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)來抑制新生內(nèi)皮細(xì)胞增生，保護(hù)血管內(nèi)皮。

1.2 遠(yuǎn)紅外線治療儀使用方法 遠(yuǎn)紅外線治療儀使用時(shí)，需充分暴露照射部位，治療儀與照射部位保持20 cm距離，每次照射時(shí)間為40 min，照射頻率為每周3次。由于遠(yuǎn)紅外線能量低，必須堅(jiān)持一段時(shí)間照射后才能顯現(xiàn)出較好效果[7]。

1.3 臨床應(yīng)用 溫文[5]指出，遠(yuǎn)紅外線在臨床上有著廣泛應(yīng)用，如消炎、鎮(zhèn)痛作用，促進(jìn)組織再生與修復(fù)，消毒滅菌?？梢?，遠(yuǎn)紅外線具有促進(jìn)健康、治療疾病的作用。

2 遠(yuǎn)紅外線對(duì)血液透析患者AVF維護(hù)

2.1 遠(yuǎn)紅外線對(duì)AVF圍術(shù)期的維護(hù)

2.1.1 促進(jìn)AVF成熟 AVF成熟依賴于血管重塑，使得管腔擴(kuò)張，管壁增厚。此過程中血流量的改變會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞過度增生，最終導(dǎo)致AVF成熟不良。遠(yuǎn)紅外線一方面利用熱效應(yīng)，使血管擴(kuò)張；另一方面利用非熱效應(yīng)減弱氧化應(yīng)激，從而發(fā)揮抗炎作用，減少內(nèi)膜增生，改善內(nèi)皮功能，有效增加AVF血流量，促進(jìn)AVF成熟。Lin等[8]研究結(jié)果也證明，通過遠(yuǎn)紅外線照射AVF 3個(gè)月，成熟率由76%升至90%，可有效避免增加血液透析患者不必要的痛苦及費(fèi)用。

2.1.2 提高AVF手術(shù)成功率 有研究指出[9]，解剖結(jié)構(gòu)不合適(動(dòng)脈直徑小等)、肥胖、高齡、女性等危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致早期AVF血栓形成，嚴(yán)重影響AVF使用壽命。采用遠(yuǎn)紅外線照射可減少炎癥反應(yīng)，避免因炎癥造成管壁增生，可明顯改善血液透析患者血管的彈性及內(nèi)徑。有研究指出[10]，通過改善血液透析患者血管的彈性和內(nèi)徑可以將AVF手術(shù)的成功率由65%升高至92.6%。王琦等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)紅外線對(duì)輕中度內(nèi)瘺狹窄處血管的彈性和內(nèi)徑有明顯改善作用，但是對(duì)重度狹窄療效欠佳。因此，對(duì)AVF早期干預(yù)可有效提高手術(shù)成功率，降低患者再次手術(shù)或建立其他血管通路風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 提高AVF首次穿刺成功率 馮亞男等[12]研究證實(shí)，通過給予患者AVF手術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后4周每天2次遠(yuǎn)紅外線照射瘺側(cè)手臂，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，使AVF血管血流量增加，內(nèi)徑擴(kuò)大，可將AVF首次穿刺成功率提高到97.1%，在減少再次穿刺痛苦的同時(shí)也減少了穿刺針對(duì)瘺管的損傷。

2.2 遠(yuǎn)紅外線對(duì)AVF常規(guī)使用后的維護(hù)

2.2.1 增加血流量，提高透析效率 良好的血流量是AVF成為主要血管通路的原因之一。嚴(yán)賀等[13]觀察發(fā)現(xiàn)，AVF血流量<500 ml/min和血流量>500 ml/min在半年內(nèi)的生存率顯著不同，分別為13.6%和92.2%，所以AVF血流量可影響其通暢率。徐靜[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過遠(yuǎn)紅外線照射治療可明顯提高AVF血流量。通過遠(yuǎn)紅外線照射，其熱量能夠直達(dá)皮下，加速局部組織的血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加血流速，提高AVF的血流量，保證透析充分性，提高透析效率[15]。

2.2.2 減輕患者疼痛，提高生存質(zhì)量 血液透析是一項(xiàng)持續(xù)性治療，需要長(zhǎng)期反復(fù)穿刺AVF，容易導(dǎo)致血管硬化、瘢痕形成等問題[16]，穿刺時(shí)增加了患者痛苦，還有可能導(dǎo)致其焦慮情緒的發(fā)生[17]。有研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，遠(yuǎn)紅外線可增加AVF血流及新陳代謝速度，消除微循環(huán)和組織中的異常代謝產(chǎn)物，同時(shí)遠(yuǎn)紅外線通過共振作用，可以提高白細(xì)胞的吞噬功能，達(dá)到消除炎癥的作用，也可降低感覺神經(jīng)的興奮性，緩解神經(jīng)末梢壓力，減輕患者的穿刺疼痛感。此外，遠(yuǎn)紅外線還能促進(jìn)穿刺處皮膚生成有利的生化、生理反應(yīng)，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，增加皮膚細(xì)胞修復(fù)、再生能力[23]，便于穿刺的同時(shí)減輕穿刺疼痛感，改善患者的身心健康，提高其生存質(zhì)量。

2.2.3 加快皮下血腫消退，緩解血管壓迫現(xiàn)象 AVF穿刺時(shí)，由于患者凝血功能障礙、穿刺失敗、壓迫不當(dāng)?shù)仍?，可造成瘺?cè)手臂發(fā)生皮下血腫，既損傷血管壁，又壓迫血管，若處理不當(dāng)，可減少血流量。有研究指出[20],遠(yuǎn)紅外線能夠治療AVF的皮下血腫，其非熱效應(yīng)可以使細(xì)胞內(nèi)水分子發(fā)生振動(dòng)，激活細(xì)胞，從而減輕炎癥反應(yīng)；其熱效應(yīng)可使組織內(nèi)的血管擴(kuò)張，加速微循環(huán)和新陳代謝，促進(jìn)皮下淤血及血腫的吸收、消散，解除血管壓迫，提高AVF通暢率。

2.2.4 預(yù)防瘢痕形成，便于穿刺 因長(zhǎng)期被粗大的穿刺針在有限的范圍內(nèi)反復(fù)穿刺，加上糖尿病、人口老齡化等原因，使穿刺部位容易形成瘢痕，不僅給護(hù)士穿刺帶來困難，還會(huì)出現(xiàn)止血困難、易感染等危險(xiǎn)，增加患者痛苦[21]。遠(yuǎn)紅外線放射出的特殊波段能量能被皮膚吸收，加速局部微循環(huán)，增強(qiáng)創(chuàng)面組織再生與修復(fù)的能力，這樣有利于避免瘢痕形成及淡化瘢痕[22]。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，遠(yuǎn)紅外線能夠通過加強(qiáng)自噬小體的活性，抑制相關(guān)的炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)傷口愈合，抑制瘢痕形成，減輕穿刺阻力，增加穿刺成功率。

2.2.5 防止感染發(fā)生，延長(zhǎng)AVF使用壽命 血液透析患者由于營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚瘙癢、過敏引起抓撓，不注意個(gè)人衛(wèi)生等原因，易造成穿刺部位皮膚破潰、感染，嚴(yán)重影響AVF的使用壽命[24]。毛偉君等[25]研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)紅外線治療組AVF的感染率(2.99%)明顯低于傳統(tǒng)治療組(20.15%)，可能與遠(yuǎn)紅外線降低局部組織血管的張力，改善血液循環(huán)，增加局部組織的血流量，促進(jìn)新陳代謝有關(guān)，從而預(yù)防及控制感染的發(fā)生，維護(hù)并延長(zhǎng)AVF的使用壽命[26]。

2.2.6 減少血栓形成，保持瘺管通暢 長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管可使管壁損傷后沒有足夠的時(shí)間修復(fù)，極易造成血管內(nèi)皮纖維增生，導(dǎo)致管腔變窄，再加上糖尿病、低血壓等原因，極易導(dǎo)致AVF血栓形成，嚴(yán)重者阻塞瘺管[27]。有研究證實(shí)[28]，遠(yuǎn)紅外線可有效降低AVF血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)紅外線通過提高照射區(qū)域的溫度，能夠促進(jìn)局部的血液循環(huán)；增加一氧化氮生成，改善血管內(nèi)皮功能；抑制血小板聚集；刺激血管壁受傷部位內(nèi)皮細(xì)胞的再生等，從而發(fā)揮維持AVF血管通暢，防止血栓形成的作用[29]。

3 小 結(jié)

AVF的生命周期可分為5個(gè)階段，第4階段的持續(xù)臨床應(yīng)用階段是最期望的階段，但是隨著AVF的使用，其可能會(huì)在第4階段和第5階段(功能障礙)來回移動(dòng)[30]。因此，盡量延長(zhǎng)AVF第4階段是醫(yī)護(hù)人員工作的重中之重。遠(yuǎn)紅外線是一種無創(chuàng)且方便的治療方法，利用其熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)對(duì)血液透析患者AVF進(jìn)行維護(hù)。通過堅(jiān)持規(guī)律照射不僅能夠提高AVF手術(shù)的成功率，加速AVF成熟，還能夠提高AVF血流量，減輕患者穿刺疼痛感，大大降低AVF并發(fā)癥的發(fā)生率。加上遠(yuǎn)紅外線治療儀的操作簡(jiǎn)單易行，安全性高，建議臨床上大力推廣使用。但是，遠(yuǎn)紅外線治療儀使用過程中，因其穿透力低，照射時(shí)需充分暴露照射部位，在血液透析結(jié)束前30 min停止照射，以免影響壓迫止血[31]。目前，對(duì)我國(guó)AVF的維護(hù)大多在醫(yī)院進(jìn)行，但透析患者大多數(shù)時(shí)間是在家度過的，所以筆者認(rèn)為在今后AVF維護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)AVF保護(hù)意識(shí)，充分利用在家的時(shí)間自行采取措施持續(xù)維護(hù)AVF，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)AVF的使用壽命，提高透析患者的長(zhǎng)期生存率。