宋雅麗 魏宇 王薇薇 趙淑婭 豆芳梅

作者單位：100700 北京市 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院透析室

血液透析是慢性腎衰竭患者賴以生存的主要替代治療方法之一，80%以上患者采用自體動靜脈內瘺(AVF)作為血管通路[1]。良好的血管通路是保證血液透析能夠順利進行的前提[2]，但在長期血液透析治療中反復穿刺易使AVF發(fā)生硬結、血栓、內皮損傷等，影響AVF的使用壽命[3]。因此，維護AVF是保證血液透析順利進行及透析質量的關鍵。遠紅外線作為一種新型的治療方法，在維護AVF功能上發(fā)揮著巨大作用[2]，現(xiàn)將遠紅外線維護AVF的研究進展綜述如下，旨在延長AVF的使用壽命，提高透析患者的生存質量。

1 遠紅外線概述

1.1 遠紅外線定義與作用機理 遠紅外線是紅外線的一種，是太陽光中不可見的一種電磁波，波長為5.6～1000 μm，其中6～14 μm的波長對人體的健康是有益的，在臨床疾病的診治中發(fā)揮著重要作用[4]。由于人體時刻都在發(fā)出遠紅外線，波長在9.6 μm左右，與波長為5.6～15 μm的遠紅外線相重疊，人體是良好的遠紅外線吸收體。由于遠紅外線頻率與人體細胞分子振動頻率相同，所以遠紅外線被人體吸收后會使細胞分子振動增加，產生熱效應和非熱效應兩種作用機理發(fā)揮作用[5]。(1)熱效應。熱效應是指遠紅外線能量被組織吸收后可以使組織分子動能增加，引起局部皮膚溫度升高，從而產生熱效應，其能穿透皮下組織2～3 cm，保持皮膚溫度恒定于38～39 ℃，使組織血管擴張、血流量增加，由于遠紅外線照射溫度恒定，避免了燙傷危險的發(fā)生[6]。(2)非熱效應。遠紅外線存在一種非熱的生物學效應，增加局部組織中一氧化氮的生成，通過一氧化氮路徑改善血管內皮功能；通過誘導血紅素加氧酶1(HO-1)抑制血管內皮炎癥反應，減少因炎癥反應造成的血管內皮增生；通過抑制血管內皮生長因子(VEGF)來抑制新生內皮細胞增生，保護血管內皮。

1.2 遠紅外線治療儀使用方法 遠紅外線治療儀使用時，需充分暴露照射部位，治療儀與照射部位保持20 cm距離，每次照射時間為40 min，照射頻率為每周3次。由于遠紅外線能量低，必須堅持一段時間照射后才能顯現(xiàn)出較好效果[7]。

1.3 臨床應用 溫文[5]指出，遠紅外線在臨床上有著廣泛應用，如消炎、鎮(zhèn)痛作用，促進組織再生與修復，消毒滅菌。可見，遠紅外線具有促進健康、治療疾病的作用。

2 遠紅外線對血液透析患者AVF維護

2.1 遠紅外線對AVF圍術期的維護

2.1.1 促進AVF成熟 AVF成熟依賴于血管重塑，使得管腔擴張，管壁增厚。此過程中血流量的改變會使血管內皮細胞損傷，引起炎癥反應，導致血管平滑肌細胞過度增生，最終導致AVF成熟不良。遠紅外線一方面利用熱效應，使血管擴張；另一方面利用非熱效應減弱氧化應激，從而發(fā)揮抗炎作用，減少內膜增生，改善內皮功能，有效增加AVF血流量，促進AVF成熟。Lin等[8]研究結果也證明，通過遠紅外線照射AVF 3個月，成熟率由76%升至90%，可有效避免增加血液透析患者不必要的痛苦及費用。

2.1.2 提高AVF手術成功率 有研究指出[9]，解剖結構不合適(動脈直徑小等)、肥胖、高齡、女性等危險因素可以導致早期AVF血栓形成，嚴重影響AVF使用壽命。采用遠紅外線照射可減少炎癥反應，避免因炎癥造成管壁增生，可明顯改善血液透析患者血管的彈性及內徑。有研究指出[10]，通過改善血液透析患者血管的彈性和內徑可以將AVF手術的成功率由65%升高至92.6%。王琦等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，遠紅外線對輕中度內瘺狹窄處血管的彈性和內徑有明顯改善作用，但是對重度狹窄療效欠佳。因此，對AVF早期干預可有效提高手術成功率，降低患者再次手術或建立其他血管通路風險。

2.1.3 提高AVF首次穿刺成功率 馮亞男等[12]研究證實，通過給予患者AVF手術前1個月及術后4周每天2次遠紅外線照射瘺側手臂，可促進局部血液循環(huán)，使AVF血管血流量增加，內徑擴大，可將AVF首次穿刺成功率提高到97.1%，在減少再次穿刺痛苦的同時也減少了穿刺針對瘺管的損傷。

2.2 遠紅外線對AVF常規(guī)使用后的維護

2.2.1 增加血流量，提高透析效率 良好的血流量是AVF成為主要血管通路的原因之一。嚴賀等[13]觀察發(fā)現(xiàn)，AVF血流量<500 ml/min和血流量>500 ml/min在半年內的生存率顯著不同，分別為13.6%和92.2%，所以AVF血流量可影響其通暢率。徐靜[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過遠紅外線照射治療可明顯提高AVF血流量。通過遠紅外線照射，其熱量能夠直達皮下，加速局部組織的血液循環(huán)，擴張血管，增加血流速，提高AVF的血流量，保證透析充分性，提高透析效率[15]。

2.2.2 減輕患者疼痛，提高生存質量 血液透析是一項持續(xù)性治療，需要長期反復穿刺AVF，容易導致血管硬化、瘢痕形成等問題[16]，穿刺時增加了患者痛苦，還有可能導致其焦慮情緒的發(fā)生[17]。有研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，遠紅外線可增加AVF血流及新陳代謝速度，消除微循環(huán)和組織中的異常代謝產物，同時遠紅外線通過共振作用，可以提高白細胞的吞噬功能，達到消除炎癥的作用，也可降低感覺神經(jīng)的興奮性，緩解神經(jīng)末梢壓力，減輕患者的穿刺疼痛感。此外，遠紅外線還能促進穿刺處皮膚生成有利的生化、生理反應，激活血管內皮細胞，促進血液循環(huán)及新陳代謝，增加皮膚細胞修復、再生能力[23]，便于穿刺的同時減輕穿刺疼痛感，改善患者的身心健康，提高其生存質量。

2.2.3 加快皮下血腫消退，緩解血管壓迫現(xiàn)象 AVF穿刺時，由于患者凝血功能障礙、穿刺失敗、壓迫不當?shù)仍?，可造成瘺側手臂發(fā)生皮下血腫，既損傷血管壁，又壓迫血管，若處理不當，可減少血流量。有研究指出[20],遠紅外線能夠治療AVF的皮下血腫，其非熱效應可以使細胞內水分子發(fā)生振動，激活細胞，從而減輕炎癥反應；其熱效應可使組織內的血管擴張，加速微循環(huán)和新陳代謝，促進皮下淤血及血腫的吸收、消散，解除血管壓迫，提高AVF通暢率。

2.2.4 預防瘢痕形成，便于穿刺 因長期被粗大的穿刺針在有限的范圍內反復穿刺，加上糖尿病、人口老齡化等原因，使穿刺部位容易形成瘢痕，不僅給護士穿刺帶來困難，還會出現(xiàn)止血困難、易感染等危險，增加患者痛苦[21]。遠紅外線放射出的特殊波段能量能被皮膚吸收，加速局部微循環(huán)，增強創(chuàng)面組織再生與修復的能力，這樣有利于避免瘢痕形成及淡化瘢痕[22]。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，遠紅外線能夠通過加強自噬小體的活性，抑制相關的炎癥反應，從而促進傷口愈合，抑制瘢痕形成，減輕穿刺阻力，增加穿刺成功率。

2.2.5 防止感染發(fā)生，延長AVF使用壽命 血液透析患者由于營養(yǎng)不良，皮膚瘙癢、過敏引起抓撓，不注意個人衛(wèi)生等原因，易造成穿刺部位皮膚破潰、感染，嚴重影響AVF的使用壽命[24]。毛偉君等[25]研究結果顯示，遠紅外線治療組AVF的感染率(2.99%)明顯低于傳統(tǒng)治療組(20.15%)，可能與遠紅外線降低局部組織血管的張力，改善血液循環(huán)，增加局部組織的血流量，促進新陳代謝有關，從而預防及控制感染的發(fā)生，維護并延長AVF的使用壽命[26]。

2.2.6 減少血栓形成，保持瘺管通暢 長期反復穿刺血管可使管壁損傷后沒有足夠的時間修復，極易造成血管內皮纖維增生，導致管腔變窄，再加上糖尿病、低血壓等原因，極易導致AVF血栓形成，嚴重者阻塞瘺管[27]。有研究證實[28]，遠紅外線可有效降低AVF血栓形成的風險。遠紅外線通過提高照射區(qū)域的溫度，能夠促進局部的血液循環(huán)；增加一氧化氮生成，改善血管內皮功能；抑制血小板聚集；刺激血管壁受傷部位內皮細胞的再生等，從而發(fā)揮維持AVF血管通暢，防止血栓形成的作用[29]。

3 小 結

AVF的生命周期可分為5個階段，第4階段的持續(xù)臨床應用階段是最期望的階段，但是隨著AVF的使用，其可能會在第4階段和第5階段(功能障礙)來回移動[30]。因此，盡量延長AVF第4階段是醫(yī)護人員工作的重中之重。遠紅外線是一種無創(chuàng)且方便的治療方法，利用其熱效應及非熱效應對血液透析患者AVF進行維護。通過堅持規(guī)律照射不僅能夠提高AVF手術的成功率，加速AVF成熟，還能夠提高AVF血流量，減輕患者穿刺疼痛感，大大降低AVF并發(fā)癥的發(fā)生率。加上遠紅外線治療儀的操作簡單易行，安全性高，建議臨床上大力推廣使用。但是，遠紅外線治療儀使用過程中，因其穿透力低，照射時需充分暴露照射部位，在血液透析結束前30 min停止照射，以免影響壓迫止血[31]。目前，對我國AVF的維護大多在醫(yī)院進行，但透析患者大多數(shù)時間是在家度過的，所以筆者認為在今后AVF維護中應加強AVF保護意識，充分利用在家的時間自行采取措施持續(xù)維護AVF，預防并發(fā)癥發(fā)生，延長AVF的使用壽命，提高透析患者的長期生存率。