朱文政 陳志偉 陳信春 方躍坤

痤瘡又稱“粉刺”，是一種以顏面部及胸背部粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫為主要臨床表現(xiàn)的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，具有反復發(fā)作的特點。痤瘡的頻發(fā)對患者身心及社交都造成了不同程度的影響。陳志偉主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，從事皮膚科工作三十余載，擅長運用綜合療法診治皮膚科疾病，對痤瘡一病見解獨到。陳老師認為，痤瘡發(fā)病關(guān)鍵在于“肝郁腎虛，濕熱蘊結(jié)”，治療上提倡“疏肝補腎，清熱利濕”之法，同時又重視經(jīng)方的實際運用，其辨病辨證準確，用藥簡單靈活，療效顯著?，F(xiàn)將陳老師臨證運用“疏肝補腎，清熱利濕”之法治療痤瘡經(jīng)驗述要如下，以饗同道。

1 病機探賾

中醫(yī)將痤瘡稱為“粉刺”“面瘡”等。歷代醫(yī)家將其病機可大致歸為肺經(jīng)風熱、濕熱蘊結(jié)、血熱郁滯等，《石室秘錄》云：“粉刺之癥，乃肺熱而風吹之。”《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤疿?！薄锻饪普凇し物L粉刺酒齄鼻》記載為“粉刺屬肺……總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外”。陳老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，審證求因，認為肝腎二臟對痤瘡的發(fā)生尤為重要，并提出痤瘡病機在于肝郁腎虛為本，濕熱蘊結(jié)為標的觀點。

痤瘡的好發(fā)部位常見于口唇、前額、雙頰等，亦為肝之經(jīng)絡(luò)循行之處?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙。連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！备沃?jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑，與面頰部聯(lián)系緊密，是痤瘡從肝論治的經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)。因此肝經(jīng)通，則氣血津液運行無礙。而肝氣不暢，氣滯郁久便成熱，郁久更易灼傷精血，其郁愈甚，其熱愈甚，血熱熏蒸肌膚故見痤瘡[1]。而基于肝腎同源的理論認識，肝藏血而調(diào)氣，精血同源，肝血虧虛則腎精無源，腎精不足，肝血亦無法充養(yǎng)。肝失疏泄，肝郁化火，劫奪腎之陰液，陰液虧耗，不能滋潤臟腑而致虛火內(nèi)生。且腎為沖任之本，腎陰虧耗則沖任二脈調(diào)蓄人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失常，氣血運行不暢，日久化熱，郁結(jié)于里而作痤瘡。元代醫(yī)家朱丹溪《格致余論》亦云：“肝腎之陰，悉具相火?！蹦I水不足，火熱上行，襲擾面部而發(fā)為痤瘡。因此，肝郁腎虛為痤瘡發(fā)病之本。《讀醫(yī)隨筆·卷四》記載：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备螝馐栊共患耙壮蓺鉁螝庥魷t傷脾土，脾虛則生濕，氣郁則化火，濕熱搏結(jié)，阻滯肌膚而見痤瘡。臨床上可表現(xiàn)為顏面部粟粒大小白色粉刺，成結(jié)節(jié)囊腫而難愈。因此，濕熱蘊結(jié)為痤瘡發(fā)病之標。

綜上，陳老師在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為痤瘡發(fā)病應責之于肝腎陰虛，濕熱蘊結(jié)。病性以虛實夾雜為特點，病因繁雜，尤其是青春期女性患者，女性體質(zhì)特殊，更與月經(jīng)周期不規(guī)律以及不良生活作息密切相關(guān)[2]。

2 臨床應用

2.1 著眼肝腎二臟 《諸病源候論·面皰候》所謂：“面皰者，謂面上有風，熱氣生皰，頭如米大，白色者是也。”陽氣閉郁，肝氣郁結(jié)，郁則經(jīng)氣不暢，氣郁化火，火熱上行面部遂生粉刺。痤瘡患者多見抑郁煩悶、情緒緊張等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，因此臨證從肝論治痤瘡尤為重要，解郁疏肝是治療痤瘡的重要法則之一。陳老師常用經(jīng)方四逆散為主方，調(diào)暢肝氣之郁，舒緩七情之結(jié)。若癥兼見頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少等肝郁脾虛之象者，治宜疏肝健脾，方用逍遙散加減。

《四圣心源》云：“木生于水，水暖木榮，生發(fā)而不郁?！蹦I中精血充沛為肝氣疏泄功能的正常發(fā)揮奠定了基礎(chǔ)。陳老師認為，滋腎之法在痤瘡的治療中亦尤為重要，腎之陰液對機體有滋潤、寧靜和抑制過度陽熱等作用。而痤瘡之病，肝失疏泄，肝郁化火，肝失腎陰滋養(yǎng)，易成水不涵木之勢。更有月經(jīng)后期女性患者，經(jīng)期延長，肝陽有余，腎之陰血不足以致月經(jīng)不調(diào)，遂發(fā)痤瘡。因此，陳老師主張壯水涵陰之法，方用二至丸滋養(yǎng)肝腎，腎陰協(xié)調(diào)共濟則腎氣沖和，肝腎同源，肝血為腎精所化生，肝陰之血必待腎陰之精充盛方能氣血舒暢，疏泄條達。

2.2 清熱利濕不忘活血 陳老師強調(diào)，濕熱蘊結(jié)始終貫穿于痤瘡病變過程，因此在治療過程中應當顧慮到清熱利濕。然而痤瘡之病病情遷延反復難纏，陳老師認為“久病入絡(luò)，易成瘀血”，主張在清熱利濕的同時不忘活血化瘀，常佐以丹參、川芎等活血化瘀之品，每獲良效。此外，陳老師指出濕熱蘊結(jié)易致氣血運行不暢，清熱利濕藥中配伍活血藥物有利于濕邪運化，更使二者相得益彰，共奏活血清熱之效。

臨證時陳老師擅用桂枝茯苓丸活血、化瘀、消癥?！督饏T要略》謂：“婦人宿有癥病當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”陳老師認為桂枝茯苓丸治療痤瘡，通陽活血使郁結(jié)消散，痤瘡平息，乃因勢利導之法，收效良好。

2.3 擅用風藥 風藥之用，取風之性，“清揚開泄”，“風能勝濕”，“善行數(shù)變”，故有升發(fā)、散邪、通經(jīng)絡(luò)等特點。陳老師臨證擅用風藥于痤瘡，取之升散善走頭面之性，“高巔之上，唯風藥可到也”，便具通絡(luò)之功。此外，風能勝濕，痤瘡之病多有濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，使氣血留滯，風藥具祛濕活血之功，進而有助于痤瘡的消散。而風性開泄，易襲陽位，風藥之性辛散能達肌膚腠理九竅，使?jié)駸?、瘀血等或從肌膚或從皮毛而出。

防風乃“風中潤劑”，祛風解表，勝濕止痛，藥理研究發(fā)現(xiàn)，防風主要具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌、抗腫瘤、提高機體免疫功能、抗過敏、抗凝血等作用[3]?！侗静菥V目》言：“三十六般風，去上焦風邪，頭目滯氣，經(jīng)絡(luò)留濕，一身骨節(jié)痛。除風去濕仙藥?！标惱蠋熒糜梅里L治療痤瘡，一則引經(jīng)于頭面，二則通絡(luò)走竄于腠理肌膚，三則發(fā)表攻里祛濕透邪，痤瘡平息，臨證用之，妙用無窮。

3 驗案舉隅

患者李某某，女性，28 歲，未婚。2019 年8 月初診：患者自訴面部皮疹反復發(fā)作2 年余，曾多方延醫(yī)就診數(shù)月，口服中藥及外用夫西地酸乳膏，配合中藥面膜等治療，皮疹反復，未見明顯好轉(zhuǎn)。平素失眠、多夢，易眩暈，月經(jīng)量少，皮疹經(jīng)前加重?，F(xiàn)診見面黃、油膩，皮疹色紅，以兩頰多見，胸背部不明顯，有少量膿頭，善太息，腰酸脅痛，口干，大便結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄白，有齒痕，脈細弦。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺；辨證屬肝郁腎虛，濕熱蘊結(jié)。治以疏肝補腎，清熱利濕之法。方選四逆散、二至丸合萆薢滲濕湯加減，擬方：柴胡12g，白芍15g，枳實9g，甘草6g，女貞子、旱蓮草各15g，萆薢、薏苡仁各30g，黃柏6g，防風9g，茯苓、炒麥芽、丹參各12g。7 劑。1 天1 劑，水煎，早晚分服。同時囑忌辛辣油膩甜食、飲酒，起居有度，心情愉悅。7 天后復診：新發(fā)皮疹較前減少，丘疹顏色轉(zhuǎn)淡，情志、失眠較前改善，眩暈緩解。原方去黃柏，加玫瑰花10g，繼服14 劑。面色改善，皮疹基本消退。繼續(xù)原方化裁14 劑，2 個月后隨訪未見復發(fā)。

按：陳老師認為，該患者適齡未婚，受地方習俗及家庭催婚壓力影響，情志抑郁，肝氣郁結(jié)，故見善太息、脅痛。肝郁化火，劫奪腎之陰液，腎陰不足，虛火上炎，癥見腰酸、失眠多夢、月經(jīng)不調(diào)。肝郁脾虛，生濕化火，故見面黃油膩，舌有齒痕。濕熱搏結(jié)阻滯肌膚，浸淫顏面而見痤瘡。因此，該病屬肝郁腎虛為本，濕熱蘊結(jié)為標，治當標本兼顧，虛實同治。方用四逆散、二至丸和萆薢滲濕湯加減。方中柴胡、枳實疏肝理氣，女貞子、旱蓮草補益肝腎、滋陰降火，白芍配甘草斂陰養(yǎng)血，萆薢、薏苡仁、麥芽健脾利水祛濕，黃柏、茯苓分利濕熱。此外，陳老師常用防風勝濕，丹參通陽活血，增強祛濕之效。復診時，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，濕熱漸去，情志漸佳，故去黃柏以防苦寒傷陽之虞，佐玫瑰花行氣解郁、調(diào)和營血以治其本。三診則效不更方，以清余邪。綜觀全方，祛邪扶正，標本兼顧，諸藥合用，共奏疏肝補腎，清熱利濕之功。