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        加速康復外科護理在醫(yī)院船腹外疝手術患者中的應用

        2020-01-09 08:42:08周淑蓉鄭秀海
        海軍醫(yī)學雜志 2020年5期
        關鍵詞:護士手術護理

        周淑蓉,鄭秀海,季 茹,許 芳,李 民

        2017年7月26日至12月28日,海軍“和平方舟”號醫(yī)院船赴東南亞、非洲等10國執(zhí)行“和諧使命-2017”人道主義醫(yī)療服務任務。此次任務全程共完成了16例腹外疝修補手術,系迄今為止我國醫(yī)院船執(zhí)行歷次援外任務中最多的疝手術系列。因醫(yī)院船在各國提供醫(yī)療服務的時間僅7 d,因此手術患者的快速康復顯得尤為重要。加速康復外科(ERAS)護理為一種新的護理理念,在臨床應用中效果較為理想,可將外科手術、疼痛控制與麻醉進行有效結合,提高患者圍手術期的護理質量,最大程度降低患者身心受到的創(chuàng)傷,減少經(jīng)濟負擔,減輕應激反應[1]。ERAS是1997年由丹麥Kehlet等[2]教授首次提出并應用于臨床,于2007年由黎介壽院士引入國內(nèi)[3],隨著ERAS理念的推廣,其在各個外科領域應用得到了廣泛的認可[4]。此次任務的16例腹外疝手術患者,在圍手術期全程應用ERAS護理,術后恢復好,所有患者在出院時經(jīng)中國援助醫(yī)生和本國醫(yī)生共同評估, 切口均I期愈合,臨床癥狀及體征完全消失。現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        在醫(yī)院船平臺下,將ERAS護理運用在此次任務的16例腹外疝患者,其中男性15例,女性1例。年齡最小6歲,最大62歲。8例經(jīng)所在國當?shù)蒯t(yī)院篩選,6例經(jīng)醫(yī)院船前出巡診小組赴當?shù)匮苍\時篩選,2例華僑在醫(yī)院船就診時收入醫(yī)院船住院。另14例為外籍患者,分別來自于塞拉利昂(6例),坦桑尼亞(5例),剛果(布)(2例),加蓬(1例)。全部患者按腹壁疝部位分,3例為臍疝,5例右側腹股溝斜疝,6例左側腹股溝斜疝,2例雙側腹股溝斜疝。上述病例中,3例為復發(fā)疝,1例滑動疝,3例嵌頓疝,1例(Richter疝),包含部分小腸。無絞窄疝,無腸梗阻。所有患者經(jīng)醫(yī)院船值班室組織專家討論后,予以常規(guī)入院前檢查,抽血化驗血常規(guī)、肝功、腎功、HIV、乙肝、丙肝、梅毒,行心電圖、胸片或胸部CT檢查,各項檢查無明顯異常者,收入醫(yī)院船住院手術治療。其中5例患者采用全身麻醉,余下11例患者采用腰麻。3例臍疝患者中2例行疝囊高位結扎+常規(guī)疝修補術,1例臍疝腹膜外置平片修補。13例腹股溝疝患者行疝囊高位結扎+無張力疝修補術。

        2 ERAS理念在圍手術期護理過程中的實施

        2.1 術前護理

        2.1.1 心理護理 術前認真做好每一名患者的心理評估,為其提供個性化的心理疏導,以消除患者的陌生感[5],取得患者的信任。 醫(yī)院船提供的是海外醫(yī)療服務,患者是在一個完全陌生的環(huán)境接受一系列的手術治療護理,心理難免會有恐懼焦慮。在對外醫(yī)療服務中,語言交流又是醫(yī)療服務的最大障礙[6]。親切熟悉的語言,既能拉近與患者的距離,又能詳細準確地了解患者的病情及所需。辦理住院手續(xù)后,病房護士在志愿者翻譯的幫助下認真細致評估患者的心理狀況,細心觀察患者的就診感受,耐心回答患者的各種疑惑和問題,根據(jù)患者情況予以相應的心理疏導,仔細介紹海上醫(yī)院的環(huán)境和病房環(huán)境,各種儀器設備和我國開展此類手術的情況,專人陪同行相關檢查,讓患者愉快地接受手術。

        2.1.2 術前宣教 術前對患者實施個體化宣教和患者自身積極配合是ERAS成功與否的關鍵因素之一[7]。責任護士邀請手術醫(yī)生、麻醉師和志愿者翻譯一起向患者詳細講解手術的原因、手術方式、麻醉方式及疾病的預后,耐心回答患者提出的各種疑問,向其講解吸煙的危害,指導其戒煙。因國情、風俗人情、飲食習慣不同,責任護士要仔細詢問患者的飲食習慣,并了解有無咳嗽咳痰和便秘的癥狀,如有相關癥狀,予以對癥處理。責任護士指導患者深呼吸和床上翻身及大小便的方法。

        2.1.3 術前飲食及腸道準備 本組患者按個人實際情況術前禁食6 h,禁飲2~3 h,未進行腸道準備,結果顯示并未有不利影響。

        2.2 術中護理

        2.2.1 手術護理準備 巡回護士與病房護士做好患者的交接后,連同志愿者翻譯一起向患者詳細講解術中需要患者配合的各項工作,對特別緊張且語言無法交流的患者和兒童,必要時讓志愿者翻譯一同進入手術室,以便隨時安撫患者緊張情緒,更好的配合手術。巡回護士根據(jù)麻醉方式做好相應的各項護理準備,術中密切觀察記錄患者的生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報手術醫(yī)生和麻醉師。做好患者的保溫措施,將手術室溫度控制在 22~25 ℃,做好患者的保暖措施,根據(jù)患者實際情況應用保暖毯和保溫被,預防患者出現(xiàn)術中低溫。

        2.2.2 術中限制液體量 有研究表明,圍手術期減少液體輸入量有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間[8]。本組16例腹外疝手術患者,在維持患者生命體征平穩(wěn)的情況下,嚴格限制術中術后液體輸入。

        2.3 術后護理

        2.3.1 術后體位選擇 患者術后返回病房,與手術室護士進行床旁交接,根據(jù)患者麻醉方式選擇合適的臥位。全麻患者采取常規(guī)平臥位,未去枕;腰麻患者予以去枕平臥位6 h。通過志愿者翻譯向患者詳細講解臥位的原因和注意事項,以取得患者配合,防止麻醉后遺癥的發(fā)生。

        2.3.2 術后病情觀察 患者返回病房后,予以心電監(jiān)護,吸氧,靜脈輸液等對癥治療,病房護士密切觀察患者的生命體征變化,保持靜脈通道通暢,發(fā)現(xiàn)異常及時與病房值班醫(yī)生和手術醫(yī)生溝通。本組所有患者術后平臥時,膝下常規(guī)予以墊一軟枕,使膝關節(jié)微屈,以此減少切口的張力而減輕疼痛。適時通過志愿者翻譯詢問患者的感受,并根據(jù)患者的個人喜好,鼓勵患者術后聽音樂予以放松心情,鼓勵患者家屬適當探視,必要時留陪1人,以轉移注意力,減輕不適感。

        2.3.3 術后鼓勵患者盡早活動 全麻患者蘇醒后指導床上活動四肢及翻身,腰麻患者術后6 h后,指導患者床上活動四肢。并向患者詳細講解術后盡早床上床下活動的意義,床上活動適應后,第2天指導患者下地活動的方法和時間,但下地活動時間不宜過長,以多次少量時間為宜,每次下地活動10~15 min。本組患者中,1例小兒巨大臍疝和1例老年復發(fā)性疝第3天開始下地活動。

        2.3.4 術后飲食 術后早期進食,有利于恢復腸道功能,促進傷口愈合,增強機體抵抗力[9]。本組患者全麻手術后完全清醒3 h,護士予以協(xié)助患者飲溫水,腰麻后6~8 h,護士協(xié)助患者飲溫水。術后第2天,海上醫(yī)院后勤組每天安排專人與醫(yī)院船上的食堂進行協(xié)調(diào)溝通,按患者的飲食習慣和術后飲食要求,為患者合理安排好一日三餐的飲食。

        2.3.5 出院宣教 患者體溫正常,切口無紅腫,無疼痛,愈合好,根據(jù)患者情況由海上醫(yī)院報任務指揮組,與中國援助醫(yī)生取得聯(lián)系,并經(jīng)中國援助醫(yī)生和本國醫(yī)生共同評估后辦理出院。出院時仔細交待患者注意事項,術后3個月內(nèi)適當增加活動,重點控制腹壓及避免重體力活動以防止疝復發(fā)[10]。注意飲食,以粗纖維食物為主,預防便秘,保持大便通暢;平時生活中注意防止感冒,以免感冒致咳嗽導致腹壓增加;因非洲人民有頭頂重物行走的習慣,所以要特別指導本組患者,半年內(nèi)頭部不頂重物行走。

        3 結果

        本組16例腹外疝患者,在醫(yī)院船住院期間,整個圍手術期全程使用ERAS護理。患者圍手術期手術準備時間6~8 h,整個術程順利,手術出血量20~30 ml,手術時間40~100 min,住院3~6 d出院,所有患者在出院時經(jīng)所在國的中國援助醫(yī)生和本國醫(yī)生共同評估,切口均I期愈合,臨床癥狀及體征完全消失,療效良好。

        4 討論

        “和平方舟”號醫(yī)院船系目前全球最先進的醫(yī)院船之一,建有8間手術室,位于船體中部,手術室內(nèi)麻醉機、手術床及各種搶救設備配備完善,監(jiān)護病房臨近手術室,配有16張先進的可移動體位的多方面調(diào)控病床、監(jiān)護儀、吸氧、呼叫設施?!昂椭C使命-2017”任務配備有國內(nèi)三甲醫(yī)院抽組的各醫(yī)療護理骨干共115人,理論上來說完全具備施行國內(nèi)三甲醫(yī)院所開展各類型復雜手術及術后康復的條件與能力[11]。但是,由于醫(yī)院船提供海外人道主義醫(yī)療服務的特殊性,停留每站所在國家時間較短,加之當?shù)蒯t(yī)療條件、語言、習慣、國情等多種因素限制,要求醫(yī)院船開展各類手術等醫(yī)療服務需采取加快患者術后恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生及縮短住院時間的一系列圍手術期措施,達到安全、高效、滿意的治療效果[12]。而ERAS護理的目的是加速患者術后康復,其核心是通過優(yōu)化圍手術期各項護理措施,縮短患者術后康復時間,減輕患者痛苦, 降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率和減輕應激反應[13]。

        腹外疝發(fā)病率較高,見于各個年齡段,其發(fā)病與腹壁特定部位先天性的解剖結構薄弱有關。腹股溝疝,臍疝在臨床上最常見。前者在男性更多見。除少數(shù)早期兒童疝之外,大多數(shù)的腹外疝均需要外科手術治療。及時的外科治療可以避免疝環(huán)、疝囊的持續(xù)増大,腹腔內(nèi)容物的嵌頓甚至缺血絞窄等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。非洲大多數(shù)國家為不發(fā)達國家,食物缺乏至營養(yǎng)不良,經(jīng)濟、社會、醫(yī)療條件較差,加之他們從小就有用頭部頂重物行走的習慣。由于上述原因,腹外疝的患者數(shù)量較多,由于得不到及時有效的治療,嚴重影響了患者及所在家庭的生活質量。本組16例腹外疝患者,將ERAS的理念貫穿整個圍手術期中,為每一個患者制定出詳細的個性化圍手術期護理計劃,通過術前心理護理、健康宣教、飲食指導,術中嚴密觀察生命體征變化、注意保溫,術后密切觀察病情,及時督導下地活動,盡早恢復飲食、控制補液等對癥治療后, 縮短了住院時間,均能按預期順利康復出院,提高了患者的滿意度,有效維護了國家的良好形象,具有在醫(yī)院船腹外疝患者圍手術期護理中推廣應用的價值。

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