于豐萁,馬得勛,劉書鋒
當(dāng)今世界核能的應(yīng)用越來越廣泛。在軍事領(lǐng)域,隨著國際、國內(nèi)安全形勢的不斷變化,核武器日益成為一些國家軍事威懾的重要手段,核動力軍事裝備也在不斷列裝。在民用領(lǐng)域,核電站作為清潔能源仍在不斷發(fā)展,醫(yī)療放療設(shè)備仍在臨床不斷得到應(yīng)用。核材料的廣泛應(yīng)用和管理存在的漏洞使得反恐領(lǐng)域要應(yīng)對恐怖襲擊中核沾染的臟彈這一嚴(yán)峻問題??煽氐暮四芾每梢詾槿祟愒旄#侨魏问挛锒际怯袃擅嫘裕耸鹿实奈:σ彩怯心抗捕玫?,因此核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是維護(hù)國家戰(zhàn)略安全的一個重要方面[1]。核沾染洗消是核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援中的核心部分,如何在核事故現(xiàn)場一級救治過程中進(jìn)行高效的洗消工作,同時減少對參與救護(hù)人員及周邊環(huán)境的核污染,是洗消工作需要把握的重點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)院核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)近年來模擬研訓(xùn)過程中總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn),對洗消裝備的應(yīng)用提出部分探討意見。
核沾染洗消分為全身洗消和局部洗消,同時針對傷員還區(qū)分有傷部位洗消和無傷部位洗消。核事故現(xiàn)場一級救治突出的重點(diǎn)就是高效,并同時保證最大限度的降低核輻射污染。目前我醫(yī)療隊(duì)使用的是三段式、雙通道充氣帳篷。洗消帳篷的前段為傷員接收區(qū),負(fù)責(zé)核沾染傷員的信息采集、樣品收集、指導(dǎo)脫衣等工作;中段為洗消區(qū),屬于相對封閉獨(dú)立區(qū)域,負(fù)責(zé)傷員的全身或局部洗消工作;后段為復(fù)檢區(qū),負(fù)責(zé)洗消后傷員的復(fù)檢、指導(dǎo)穿衣等工作。雙通道均配備有全身和局部洗消設(shè)備,一級救治時每側(cè)通道以一項(xiàng)任務(wù)(全身/局部)為主,兼顧另一項(xiàng)任務(wù)。通過訓(xùn)練我醫(yī)療隊(duì)在洗消工作尤其在裝備改進(jìn)方面中總結(jié)了部分經(jīng)驗(yàn),總結(jié)如下。
洗消帳篷的洗消區(qū)為相對封閉區(qū)域,在洗消過程時與前后段區(qū)域隔離開。排水采用的是自動抽水泵進(jìn)行污水的排流。但是存在的問題是指導(dǎo)核沾染傷員洗消的工作人員其外層防護(hù)服及防護(hù)靴勢必要受到洗消廢水污染,而自動抽水泵必須要達(dá)到一定水位后才能進(jìn)行排污工作,并且無法將廢水完全排凈,造成核污染廢水蓄積。結(jié)果是首例傷員洗消工作完成后,需要救護(hù)人員更換外層防護(hù)服及防護(hù)靴,對洗消區(qū)進(jìn)行徹底清掃,在時間緊迫的情況無法迅速開展后續(xù)工作,不利于現(xiàn)場快速救治的實(shí)施。我醫(yī)療隊(duì)針對性設(shè)計了一套單兵洗消裝置,分為站立式和臥式兩種。
1.1 站立式單兵洗消裝置 包含有噴淋系統(tǒng)(頂蓋裝置)、圍擋、污水收集系統(tǒng)(底座),在對可站立傷員洗消時,傷員站于該裝置內(nèi),由救護(hù)人員安裝好噴淋系統(tǒng)并密閉裝置后,對傷員進(jìn)行全身洗消,污水由站立區(qū)底座內(nèi)的排水口快速導(dǎo)流至污水收集袋內(nèi),傷員洗消結(jié)束后可快速對該系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行去污清潔,以便進(jìn)行后續(xù)工作。
1.2 臥式單兵洗消裝置 洗消床兩側(cè)加裝活動圍擋,床下增加了污水導(dǎo)流裝置,救護(hù)人員使用帳篷自帶的噴淋系統(tǒng)開展傷員洗消工作。將傷員抬至洗消床上后,立起雙側(cè)及前后圍擋,形成一個半封閉區(qū)域,由救護(hù)人員為傷員進(jìn)行全身洗消,由洗消床兩側(cè)的導(dǎo)流水道將污水引流至污水收集袋內(nèi)。洗消結(jié)束后,放下圍擋,將傷員轉(zhuǎn)至清潔擔(dān)架,進(jìn)行復(fù)檢及后送。由救護(hù)人員清潔洗消床。
上述兩種裝備均可快速完成傷員的洗消工作,并能快速完成設(shè)備自潔的要求,同時避免了核污染廢水的擴(kuò)散。
局部洗消工作較為復(fù)雜,洗消方式根據(jù)傷員受沾染部位不同而不同。局部洗消多位于人體暴露部位:身體最可能受到外部核沾染的部位是手和頭面部(包括身體孔口) 、四肢,胸腹及背部因有衣物的保護(hù),較少受到局部核沾染[2]。
2.1 頭面部的局部洗消 頭面部暴露于外界,特別容易受到放射性物質(zhì)沾染,眼、耳、口、鼻及頭發(fā)等部位易積存放射性物質(zhì)。耳、口、鼻及頭發(fā)等部位的局部洗消采用常規(guī)的洗消方式,對于眼部的洗消方式,常規(guī)為傷員俯面,用生理鹽水沖洗眼。在實(shí)際操作過程中,洗消部位定位欠準(zhǔn)確,無法徹底清除結(jié)膜囊深處沾染,患者的舒適度很低,污水無法收集。采用患者仰臥位,生理鹽水連接靜脈輸液器(去除前端輸液針),懸掛于輸液架,輸液架調(diào)整合適高度,依靠靜脈輸液原理,使水流勻速、緩慢的對眼部進(jìn)行沖洗。醫(yī)護(hù)人員一人手持輸液器,局部沖洗眼部,水流方向?yàn)閮?nèi)眥部向外眥部,另一人雙手持棉簽,對結(jié)膜囊深部輕輕擦拭。污水的收集有2種方式:(1)眼科受水器。眼科臨床常規(guī)的結(jié)膜囊沖洗均采用受水器,置于患者外眥部,受水器與瞼裂方向垂直,與面部貼合,可高效的收集污水。(2)眼科手術(shù)用貼膜,帶有集液袋。眼科手術(shù)貼膜帶有自粘性,使用時貼于眼部,剪開眼周貼膜,其余貼膜粘附于瞼周皮膚,外眥部為一體式集液袋,生理鹽水沖洗液可流入袋內(nèi)。兩種方式均可有效的收集污水,減少對作業(yè)區(qū)的污染。對于較敏感傷員,在眼部沖洗前,可局部使用眼用表面麻醉藥物,緩解傷員的緊張情緒,降低沖洗過程造成的不適感。
2.2 四肢的局部洗消 目前我醫(yī)療隊(duì)訓(xùn)練使用的一級救治現(xiàn)場洗消帳篷中布置有2套噴淋系統(tǒng),一套清潔水噴淋系統(tǒng),一套洗消液噴淋系統(tǒng)。噴淋系統(tǒng)的水量、水壓較難控制,不利于局部洗消,尤其對傷口部位的洗消。四肢由于有衣物的保護(hù),較少會出現(xiàn)皮膚表面的核沾染。四肢部位的局部洗消多伴有創(chuàng)面。如何進(jìn)行徹底的局部洗消并同時保護(hù)好創(chuàng)面,是洗消工作的重點(diǎn)。局部洗消不需要大量水的沖洗,因此使用生理鹽水預(yù)先配制好洗消液,將生理鹽水和洗消液連接靜脈輸液器(無前端輸液針),懸掛于輸液架,調(diào)整合適高度,使輸液器內(nèi)流出的水流速度適中。對于傷員沾染部位,將外科手術(shù)用貼膜(兩側(cè)帶有一體式集液袋)剪開與洗消部位合適大小的孔洞,將貼膜貼至洗消區(qū)周邊部,覆蓋清潔區(qū)。再對創(chuàng)面進(jìn)行保護(hù)性覆蓋,對創(chuàng)面周邊污染區(qū)域進(jìn)行洗消,污水流至貼膜雙側(cè)的集液袋內(nèi),清潔完正常區(qū)域后再對創(chuàng)面進(jìn)行洗消及消毒處理。處理完畢后將貼膜撕下一并置于核廢物收集桶內(nèi)。該方式可有效清除傷員體表創(chuàng)面核污染,并能很好的收集洗消后的污水,避免了噴淋系統(tǒng)的諸多弊端。
核事故現(xiàn)場不僅僅局限于陸地,海上核事故現(xiàn)場一級救援同樣十分重要。海上核事故應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制完全不同于陸地[3-5],救援需在援潛救援船上展開,不能像陸地上有充足的區(qū)域進(jìn)行救援功能區(qū)的劃分。洗消工作又是核事故醫(yī)學(xué)救援中的重點(diǎn)工作,要在狹小的空間范圍內(nèi)展開工作,同時不能對救援船造成二次污染,我醫(yī)療隊(duì)改進(jìn)的上述全身和局部洗消裝備更加適用于海上核事故一級醫(yī)學(xué)救援。
核事故醫(yī)學(xué)救援關(guān)乎國家安全和百姓安危,作為核事故醫(yī)學(xué)救援中的重頭工作洗消,需要不斷在實(shí)際演練中進(jìn)行完善和改進(jìn),制定標(biāo)準(zhǔn)化制度,建立規(guī)范化操作流程,配備專業(yè)洗消人員,對裝備和技術(shù)更加需要不斷更新,使作為“國之重器”的這支保障力量,能夠更加高質(zhì)量地完成醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援處置任務(wù)。