于豐萁，馬得勛，劉書鋒

當今世界核能的應(yīng)用越來越廣泛。在軍事領(lǐng)域，隨著國際、國內(nèi)安全形勢的不斷變化，核武器日益成為一些國家軍事威懾的重要手段，核動力軍事裝備也在不斷列裝。在民用領(lǐng)域，核電站作為清潔能源仍在不斷發(fā)展，醫(yī)療放療設(shè)備仍在臨床不斷得到應(yīng)用。核材料的廣泛應(yīng)用和管理存在的漏洞使得反恐領(lǐng)域要應(yīng)對恐怖襲擊中核沾染的臟彈這一嚴峻問題?？煽氐暮四芾每梢詾槿祟愒旄?，但是任何事物都是有兩面性，核事故的危害也是有目共睹的，因此核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是維護國家戰(zhàn)略安全的一個重要方面[1]。核沾染洗消是核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援中的核心部分，如何在核事故現(xiàn)場一級救治過程中進行高效的洗消工作，同時減少對參與救護人員及周邊環(huán)境的核污染，是洗消工作需要把握的重點。根據(jù)醫(yī)院核事故醫(yī)學(xué)救援隊近年來模擬研訓(xùn)過程中總結(jié)的一些經(jīng)驗，對洗消裝備的應(yīng)用提出部分探討意見。

核沾染洗消分為全身洗消和局部洗消，同時針對傷員還區(qū)分有傷部位洗消和無傷部位洗消。核事故現(xiàn)場一級救治突出的重點就是高效，并同時保證最大限度的降低核輻射污染。目前我醫(yī)療隊使用的是三段式、雙通道充氣帳篷。洗消帳篷的前段為傷員接收區(qū)，負責(zé)核沾染傷員的信息采集、樣品收集、指導(dǎo)脫衣等工作；中段為洗消區(qū)，屬于相對封閉獨立區(qū)域，負責(zé)傷員的全身或局部洗消工作；后段為復(fù)檢區(qū)，負責(zé)洗消后傷員的復(fù)檢、指導(dǎo)穿衣等工作。雙通道均配備有全身和局部洗消設(shè)備，一級救治時每側(cè)通道以一項任務(wù)(全身/局部)為主，兼顧另一項任務(wù)。通過訓(xùn)練我醫(yī)療隊在洗消工作尤其在裝備改進方面中總結(jié)了部分經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 全身洗消

洗消帳篷的洗消區(qū)為相對封閉區(qū)域，在洗消過程時與前后段區(qū)域隔離開。排水采用的是自動抽水泵進行污水的排流。但是存在的問題是指導(dǎo)核沾染傷員洗消的工作人員其外層防護服及防護靴勢必要受到洗消廢水污染，而自動抽水泵必須要達到一定水位后才能進行排污工作，并且無法將廢水完全排凈，造成核污染廢水蓄積。結(jié)果是首例傷員洗消工作完成后，需要救護人員更換外層防護服及防護靴，對洗消區(qū)進行徹底清掃，在時間緊迫的情況無法迅速開展后續(xù)工作，不利于現(xiàn)場快速救治的實施。我醫(yī)療隊針對性設(shè)計了一套單兵洗消裝置，分為站立式和臥式兩種。

1.1 站立式單兵洗消裝置 包含有噴淋系統(tǒng)(頂蓋裝置)、圍擋、污水收集系統(tǒng)(底座)，在對可站立傷員洗消時，傷員站于該裝置內(nèi)，由救護人員安裝好噴淋系統(tǒng)并密閉裝置后，對傷員進行全身洗消，污水由站立區(qū)底座內(nèi)的排水口快速導(dǎo)流至污水收集袋內(nèi)，傷員洗消結(jié)束后可快速對該系統(tǒng)內(nèi)部進行去污清潔，以便進行后續(xù)工作。

1.2 臥式單兵洗消裝置 洗消床兩側(cè)加裝活動圍擋，床下增加了污水導(dǎo)流裝置，救護人員使用帳篷自帶的噴淋系統(tǒng)開展傷員洗消工作。將傷員抬至洗消床上后，立起雙側(cè)及前后圍擋，形成一個半封閉區(qū)域，由救護人員為傷員進行全身洗消，由洗消床兩側(cè)的導(dǎo)流水道將污水引流至污水收集袋內(nèi)。洗消結(jié)束后，放下圍擋，將傷員轉(zhuǎn)至清潔擔(dān)架，進行復(fù)檢及后送。由救護人員清潔洗消床。

上述兩種裝備均可快速完成傷員的洗消工作，并能快速完成設(shè)備自潔的要求，同時避免了核污染廢水的擴散。

2 局部洗消

局部洗消工作較為復(fù)雜，洗消方式根據(jù)傷員受沾染部位不同而不同。局部洗消多位于人體暴露部位：身體最可能受到外部核沾染的部位是手和頭面部(包括身體孔口) 、四肢，胸腹及背部因有衣物的保護，較少受到局部核沾染[2]。

2.1 頭面部的局部洗消 頭面部暴露于外界，特別容易受到放射性物質(zhì)沾染，眼、耳、口、鼻及頭發(fā)等部位易積存放射性物質(zhì)。耳、口、鼻及頭發(fā)等部位的局部洗消采用常規(guī)的洗消方式，對于眼部的洗消方式，常規(guī)為傷員俯面，用生理鹽水沖洗眼。在實際操作過程中，洗消部位定位欠準確，無法徹底清除結(jié)膜囊深處沾染，患者的舒適度很低，污水無法收集。采用患者仰臥位，生理鹽水連接靜脈輸液器(去除前端輸液針)，懸掛于輸液架，輸液架調(diào)整合適高度，依靠靜脈輸液原理，使水流勻速、緩慢的對眼部進行沖洗。醫(yī)護人員一人手持輸液器，局部沖洗眼部，水流方向為內(nèi)眥部向外眥部，另一人雙手持棉簽，對結(jié)膜囊深部輕輕擦拭。污水的收集有2種方式：(1)眼科受水器。眼科臨床常規(guī)的結(jié)膜囊沖洗均采用受水器，置于患者外眥部，受水器與瞼裂方向垂直，與面部貼合，可高效的收集污水。(2)眼科手術(shù)用貼膜，帶有集液袋。眼科手術(shù)貼膜帶有自粘性，使用時貼于眼部，剪開眼周貼膜，其余貼膜粘附于瞼周皮膚，外眥部為一體式集液袋，生理鹽水沖洗液可流入袋內(nèi)。兩種方式均可有效的收集污水，減少對作業(yè)區(qū)的污染。對于較敏感傷員，在眼部沖洗前，可局部使用眼用表面麻醉藥物，緩解傷員的緊張情緒，降低沖洗過程造成的不適感。

2.2 四肢的局部洗消 目前我醫(yī)療隊訓(xùn)練使用的一級救治現(xiàn)場洗消帳篷中布置有2套噴淋系統(tǒng)，一套清潔水噴淋系統(tǒng)，一套洗消液噴淋系統(tǒng)。噴淋系統(tǒng)的水量、水壓較難控制，不利于局部洗消，尤其對傷口部位的洗消。四肢由于有衣物的保護，較少會出現(xiàn)皮膚表面的核沾染。四肢部位的局部洗消多伴有創(chuàng)面。如何進行徹底的局部洗消并同時保護好創(chuàng)面，是洗消工作的重點。局部洗消不需要大量水的沖洗，因此使用生理鹽水預(yù)先配制好洗消液，將生理鹽水和洗消液連接靜脈輸液器(無前端輸液針)，懸掛于輸液架，調(diào)整合適高度，使輸液器內(nèi)流出的水流速度適中。對于傷員沾染部位，將外科手術(shù)用貼膜(兩側(cè)帶有一體式集液袋)剪開與洗消部位合適大小的孔洞，將貼膜貼至洗消區(qū)周邊部，覆蓋清潔區(qū)。再對創(chuàng)面進行保護性覆蓋，對創(chuàng)面周邊污染區(qū)域進行洗消，污水流至貼膜雙側(cè)的集液袋內(nèi)，清潔完正常區(qū)域后再對創(chuàng)面進行洗消及消毒處理。處理完畢后將貼膜撕下一并置于核廢物收集桶內(nèi)。該方式可有效清除傷員體表創(chuàng)面核污染，并能很好的收集洗消后的污水，避免了噴淋系統(tǒng)的諸多弊端。

核事故現(xiàn)場不僅僅局限于陸地，海上核事故現(xiàn)場一級救援同樣十分重要。海上核事故應(yīng)急響應(yīng)機制完全不同于陸地[3-5]，救援需在援潛救援船上展開，不能像陸地上有充足的區(qū)域進行救援功能區(qū)的劃分。洗消工作又是核事故醫(yī)學(xué)救援中的重點工作，要在狹小的空間范圍內(nèi)展開工作，同時不能對救援船造成二次污染，我醫(yī)療隊改進的上述全身和局部洗消裝備更加適用于海上核事故一級醫(yī)學(xué)救援。

核事故醫(yī)學(xué)救援關(guān)乎國家安全和百姓安危，作為核事故醫(yī)學(xué)救援中的重頭工作洗消，需要不斷在實際演練中進行完善和改進，制定標準化制度，建立規(guī)范化操作流程，配備專業(yè)洗消人員，對裝備和技術(shù)更加需要不斷更新，使作為“國之重器”的這支保障力量，能夠更加高質(zhì)量地完成醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援處置任務(wù)。