于豐萁，馬得勛，劉書鋒

當(dāng)今世界核能的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在軍事領(lǐng)域，隨著國(guó)際、國(guó)內(nèi)安全形勢(shì)的不斷變化，核武器日益成為一些國(guó)家軍事威懾的重要手段，核動(dòng)力軍事裝備也在不斷列裝。在民用領(lǐng)域，核電站作為清潔能源仍在不斷發(fā)展，醫(yī)療放療設(shè)備仍在臨床不斷得到應(yīng)用。核材料的廣泛應(yīng)用和管理存在的漏洞使得反恐領(lǐng)域要應(yīng)對(duì)恐怖襲擊中核沾染的臟彈這一嚴(yán)峻問(wèn)題?？煽氐暮四芾每梢詾槿祟愒旄＃侨魏问挛锒际怯袃擅嫘?，核事故的危害也是有目共睹的，因此核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是維護(hù)國(guó)家戰(zhàn)略安全的一個(gè)重要方面[1]。核沾染洗消是核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援中的核心部分，如何在核事故現(xiàn)場(chǎng)一級(jí)救治過(guò)程中進(jìn)行高效的洗消工作，同時(shí)減少對(duì)參與救護(hù)人員及周邊環(huán)境的核污染，是洗消工作需要把握的重點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)院核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)近年來(lái)模擬研訓(xùn)過(guò)程中總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)洗消裝備的應(yīng)用提出部分探討意見。

核沾染洗消分為全身洗消和局部洗消，同時(shí)針對(duì)傷員還區(qū)分有傷部位洗消和無(wú)傷部位洗消。核事故現(xiàn)場(chǎng)一級(jí)救治突出的重點(diǎn)就是高效，并同時(shí)保證最大限度的降低核輻射污染。目前我醫(yī)療隊(duì)使用的是三段式、雙通道充氣帳篷。洗消帳篷的前段為傷員接收區(qū)，負(fù)責(zé)核沾染傷員的信息采集、樣品收集、指導(dǎo)脫衣等工作；中段為洗消區(qū)，屬于相對(duì)封閉獨(dú)立區(qū)域，負(fù)責(zé)傷員的全身或局部洗消工作；后段為復(fù)檢區(qū)，負(fù)責(zé)洗消后傷員的復(fù)檢、指導(dǎo)穿衣等工作。雙通道均配備有全身和局部洗消設(shè)備，一級(jí)救治時(shí)每側(cè)通道以一項(xiàng)任務(wù)(全身/局部)為主，兼顧另一項(xiàng)任務(wù)。通過(guò)訓(xùn)練我醫(yī)療隊(duì)在洗消工作尤其在裝備改進(jìn)方面中總結(jié)了部分經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 全身洗消

洗消帳篷的洗消區(qū)為相對(duì)封閉區(qū)域，在洗消過(guò)程時(shí)與前后段區(qū)域隔離開。排水采用的是自動(dòng)抽水泵進(jìn)行污水的排流。但是存在的問(wèn)題是指導(dǎo)核沾染傷員洗消的工作人員其外層防護(hù)服及防護(hù)靴勢(shì)必要受到洗消廢水污染，而自動(dòng)抽水泵必須要達(dá)到一定水位后才能進(jìn)行排污工作，并且無(wú)法將廢水完全排凈，造成核污染廢水蓄積。結(jié)果是首例傷員洗消工作完成后，需要救護(hù)人員更換外層防護(hù)服及防護(hù)靴，對(duì)洗消區(qū)進(jìn)行徹底清掃，在時(shí)間緊迫的情況無(wú)法迅速開展后續(xù)工作，不利于現(xiàn)場(chǎng)快速救治的實(shí)施。我醫(yī)療隊(duì)針對(duì)性設(shè)計(jì)了一套單兵洗消裝置，分為站立式和臥式兩種。

1.1 站立式單兵洗消裝置 包含有噴淋系統(tǒng)(頂蓋裝置)、圍擋、污水收集系統(tǒng)(底座)，在對(duì)可站立傷員洗消時(shí)，傷員站于該裝置內(nèi)，由救護(hù)人員安裝好噴淋系統(tǒng)并密閉裝置后，對(duì)傷員進(jìn)行全身洗消，污水由站立區(qū)底座內(nèi)的排水口快速導(dǎo)流至污水收集袋內(nèi)，傷員洗消結(jié)束后可快速對(duì)該系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行去污清潔，以便進(jìn)行后續(xù)工作。

1.2 臥式單兵洗消裝置 洗消床兩側(cè)加裝活動(dòng)圍擋，床下增加了污水導(dǎo)流裝置，救護(hù)人員使用帳篷自帶的噴淋系統(tǒng)開展傷員洗消工作。將傷員抬至洗消床上后，立起雙側(cè)及前后圍擋，形成一個(gè)半封閉區(qū)域，由救護(hù)人員為傷員進(jìn)行全身洗消，由洗消床兩側(cè)的導(dǎo)流水道將污水引流至污水收集袋內(nèi)。洗消結(jié)束后，放下圍擋，將傷員轉(zhuǎn)至清潔擔(dān)架，進(jìn)行復(fù)檢及后送。由救護(hù)人員清潔洗消床。

上述兩種裝備均可快速完成傷員的洗消工作，并能快速完成設(shè)備自潔的要求，同時(shí)避免了核污染廢水的擴(kuò)散。

2 局部洗消

局部洗消工作較為復(fù)雜，洗消方式根據(jù)傷員受沾染部位不同而不同。局部洗消多位于人體暴露部位：身體最可能受到外部核沾染的部位是手和頭面部(包括身體孔口) 、四肢，胸腹及背部因有衣物的保護(hù)，較少受到局部核沾染[2]。

2.1 頭面部的局部洗消 頭面部暴露于外界，特別容易受到放射性物質(zhì)沾染，眼、耳、口、鼻及頭發(fā)等部位易積存放射性物質(zhì)。耳、口、鼻及頭發(fā)等部位的局部洗消采用常規(guī)的洗消方式，對(duì)于眼部的洗消方式，常規(guī)為傷員俯面，用生理鹽水沖洗眼。在實(shí)際操作過(guò)程中，洗消部位定位欠準(zhǔn)確，無(wú)法徹底清除結(jié)膜囊深處沾染，患者的舒適度很低，污水無(wú)法收集。采用患者仰臥位，生理鹽水連接靜脈輸液器(去除前端輸液針)，懸掛于輸液架，輸液架調(diào)整合適高度，依靠靜脈輸液原理，使水流勻速、緩慢的對(duì)眼部進(jìn)行沖洗。醫(yī)護(hù)人員一人手持輸液器，局部沖洗眼部，水流方向?yàn)閮?nèi)眥部向外眥部，另一人雙手持棉簽，對(duì)結(jié)膜囊深部輕輕擦拭。污水的收集有2種方式：(1)眼科受水器。眼科臨床常規(guī)的結(jié)膜囊沖洗均采用受水器，置于患者外眥部，受水器與瞼裂方向垂直，與面部貼合，可高效的收集污水。(2)眼科手術(shù)用貼膜，帶有集液袋。眼科手術(shù)貼膜帶有自粘性，使用時(shí)貼于眼部，剪開眼周貼膜，其余貼膜粘附于瞼周皮膚，外眥部為一體式集液袋，生理鹽水沖洗液可流入袋內(nèi)。兩種方式均可有效的收集污水，減少對(duì)作業(yè)區(qū)的污染。對(duì)于較敏感傷員，在眼部沖洗前，可局部使用眼用表面麻醉藥物，緩解傷員的緊張情緒，降低沖洗過(guò)程造成的不適感。

2.2 四肢的局部洗消 目前我醫(yī)療隊(duì)訓(xùn)練使用的一級(jí)救治現(xiàn)場(chǎng)洗消帳篷中布置有2套噴淋系統(tǒng)，一套清潔水噴淋系統(tǒng)，一套洗消液噴淋系統(tǒng)。噴淋系統(tǒng)的水量、水壓較難控制，不利于局部洗消，尤其對(duì)傷口部位的洗消。四肢由于有衣物的保護(hù)，較少會(huì)出現(xiàn)皮膚表面的核沾染。四肢部位的局部洗消多伴有創(chuàng)面。如何進(jìn)行徹底的局部洗消并同時(shí)保護(hù)好創(chuàng)面，是洗消工作的重點(diǎn)。局部洗消不需要大量水的沖洗，因此使用生理鹽水預(yù)先配制好洗消液，將生理鹽水和洗消液連接靜脈輸液器(無(wú)前端輸液針)，懸掛于輸液架，調(diào)整合適高度，使輸液器內(nèi)流出的水流速度適中。對(duì)于傷員沾染部位，將外科手術(shù)用貼膜(兩側(cè)帶有一體式集液袋)剪開與洗消部位合適大小的孔洞，將貼膜貼至洗消區(qū)周邊部，覆蓋清潔區(qū)。再對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行保護(hù)性覆蓋，對(duì)創(chuàng)面周邊污染區(qū)域進(jìn)行洗消，污水流至貼膜雙側(cè)的集液袋內(nèi)，清潔完正常區(qū)域后再對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行洗消及消毒處理。處理完畢后將貼膜撕下一并置于核廢物收集桶內(nèi)。該方式可有效清除傷員體表創(chuàng)面核污染，并能很好的收集洗消后的污水，避免了噴淋系統(tǒng)的諸多弊端。

核事故現(xiàn)場(chǎng)不僅僅局限于陸地，海上核事故現(xiàn)場(chǎng)一級(jí)救援同樣十分重要。海上核事故應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制完全不同于陸地[3-5]，救援需在援潛救援船上展開，不能像陸地上有充足的區(qū)域進(jìn)行救援功能區(qū)的劃分。洗消工作又是核事故醫(yī)學(xué)救援中的重點(diǎn)工作，要在狹小的空間范圍內(nèi)展開工作，同時(shí)不能對(duì)救援船造成二次污染，我醫(yī)療隊(duì)改進(jìn)的上述全身和局部洗消裝備更加適用于海上核事故一級(jí)醫(yī)學(xué)救援。

核事故醫(yī)學(xué)救援關(guān)乎國(guó)家安全和百姓安危，作為核事故醫(yī)學(xué)救援中的重頭工作洗消，需要不斷在實(shí)際演練中進(jìn)行完善和改進(jìn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化制度，建立規(guī)范化操作流程，配備專業(yè)洗消人員，對(duì)裝備和技術(shù)更加需要不斷更新，使作為“國(guó)之重器”的這支保障力量，能夠更加高質(zhì)量地完成醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援處置任務(wù)。