林 潔，廖昌波，孫 宇，付國舉

潛艇艇員快速上浮脫險過程中，加壓階段壓力急劇增大，艇員某些含氣腔竇(如中耳、內(nèi)耳、鼻竇等)，可能會因?yàn)閮?nèi)外壓力不平衡產(chǎn)生耳氣壓傷，是潛水或高氣壓暴露過程中最常見的氣壓傷[1]。如果咽鼓管通氣功能不良，艇員的鼓膜會感受到外部壓力產(chǎn)生的脹悶感，隨著外部壓力的增高，耳痛會不斷加劇，還可能引起眩暈、耳鳴，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致鼓膜破裂。由于氣壓傷而造成艇員退筒，還會浪費(fèi)寶貴的自救脫險時間，影響整體脫險的順利進(jìn)行。因此，在快速加壓和快速上浮時，要求艇員必須及時調(diào)整中耳鼓室內(nèi)外壓力平衡。通過多年的訓(xùn)練工作和醫(yī)學(xué)保障實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)，艇員在訓(xùn)練時，采用調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外壓力平衡技術(shù)，使咽鼓管通氣功能達(dá)到良好，是預(yù)防快速上浮脫險艇員耳氣壓傷的較為有效的方法。

1 咽鼓管的結(jié)構(gòu)與通氣功能

咽鼓管全長36 mm，位于顱底，由軟骨部與骨部兩部分組成，是連接中耳與鼻咽部的彎曲管道，中耳端通過鼓室口與其相通，鼻咽部通過咽口與其相通[2]。骨部靠近鼓室端，占全長三分之一，是暢通的管道。軟骨部靠近咽端，占全長三分之二。骨部與軟骨部相接處是咽鼓管的最窄處，又稱為峽部。

在軟骨近峽部1 cm左右處有一個活瓣，使咽鼓管在靜態(tài)時關(guān)閉。由于咽鼓管一半是軟骨、一半是軟組織的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，因此在管的任何一端施加正壓，氣流均可推開軟組織，使氣流順利通過；如在管的任何一端施加負(fù)壓，則軟組織即貼附于對側(cè)軟骨壁上，形成瓣膜閉鎖?；畎攴较蚴请S管道兩端正負(fù)壓變化而變化的。

每當(dāng)張口或用力吞咽時，由于腭帆肌及咽上縮肌的牽拉，咽腔容積明顯向前縮小，并將咽鼓管向前、向下牽動2 mm,向內(nèi)移動3 mm，使咽鼓管張開。每次吞咽，咽鼓管持續(xù)開放時間為1/4 s，空氣即可進(jìn)入鼓室[3]，使得咽鼓管通氣，平衡鼓室與外界的氣壓。

2 咽鼓管通氣功能不良對快速上浮脫險的影響

進(jìn)行快速上浮脫險時，艇員進(jìn)入單人脫險艙完成注水后，即進(jìn)入快速加壓過程，艇員需要經(jīng)歷極快速加壓的過程，此時由于氣壓升高速度極快，如果沒有及時開啟咽鼓管，咽鼓管軟骨部就會受壓，峽部附近的“活瓣”形成瓣膜閉鎖，鼓室內(nèi)形成相對負(fù)壓，鼓室黏膜的毛細(xì)血管內(nèi)壓大于鼓室內(nèi)壓，會出現(xiàn)充血、出血現(xiàn)象。而鼓膜又被擠壓，向鼓室內(nèi)凹陷。當(dāng)負(fù)壓達(dá)到50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，就會出現(xiàn)脹悶感；若繼續(xù)下潛，負(fù)壓持續(xù)上升，增大達(dá)到100 mmHg時，還會出現(xiàn)耳痛；當(dāng)負(fù)壓達(dá)200 mmHg時，耳痛加劇，并放射到面頰部；當(dāng)負(fù)壓達(dá)200～400 mmHg時，可使鼓膜破裂，即造成中耳氣壓傷[4]。如果鼓室內(nèi)壓隨下潛深度增加負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致鼓膜進(jìn)一步內(nèi)陷，從而造成前庭窗膜或圓窗膜破裂，使耳蝸外淋巴液泄漏進(jìn)入鼓室，引起前庭功能及感音功能障礙[5]。

發(fā)生耳氣壓傷除了對脫險艇員的身體健康造成損害外，艇員在發(fā)生耳痛時在一定程度上會影響其脫險設(shè)備操作動作，進(jìn)而可能增加脫險過程中的安全風(fēng)險，特別是在海上實(shí)艇脫險過程中，對整體脫險任務(wù)的完成帶來嚴(yán)重影響?？焖偕细∶撾U后期的上浮階段時，周圍環(huán)境的水壓降低，鼓室內(nèi)氣體膨脹將鼓膜推向外凸，同時，咽鼓管的峽部也被推開排出一部分氣體，使鼓室內(nèi)外壓力平衡，通常不會發(fā)生中耳氣壓傷。

3 咽鼓管通氣功能不良的預(yù)防

快速上浮脫險氣壓急劇變化，咽鼓管通氣功能較差或障礙引起耳部損傷及病變的情況在訓(xùn)練或海上實(shí)艇脫險過程中均有病例發(fā)生，雖然大多數(shù)功能性損傷都是可逆的，能在短期內(nèi)自行恢復(fù)正常，不會造成耳部永久性損傷或病變，但卻關(guān)系到艇員在特殊環(huán)境下的作業(yè)安全，且對能否繼續(xù)進(jìn)行潛航作業(yè)和職業(yè)發(fā)展具有較大的影響。為順利完成快速上浮脫險，保障艇員健康和安全，必須定期對艇員進(jìn)行專項(xiàng)體格檢查，了解艇員耳部既往病史，準(zhǔn)確掌握艇員健康狀況。在此基礎(chǔ)上，采取以下方法，有效預(yù)防咽鼓管通氣不良導(dǎo)致的耳氣壓傷。

3.1 掌握咽鼓管通氣法 每名艇員在進(jìn)行快速上浮脫險實(shí)做前均應(yīng)通過專門訓(xùn)練正確掌握捏鼻鼓氣法(Valsalva法)或咽鼓管通氣法。最常用的方法就是閉緊嘴巴后捏住鼻子用力鼓氣，感覺到耳膜向外鼓后停止鼓氣。熟練掌握該方法后，可練習(xí)不用捏鼻子使氣體通過咽鼓管進(jìn)入鼓室的方法，如口微張，下頜骨在左右前后移動，吞咽、打呵欠等動作，使得咽鼓管口打開，以此平衡鼓室內(nèi)外壓力。從訓(xùn)練工作實(shí)踐來看，通過前期訓(xùn)練對咽鼓管通氣方法掌握較好的人員，在進(jìn)行脫險訓(xùn)練過程中，心理也較為放松，有利于減少因心理緊張引起加壓過程中調(diào)壓不及時的情況，訓(xùn)練的安全完成率也相應(yīng)較高。

3.2 加壓艙加壓鍛煉 潛艇艇員平時應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，增強(qiáng)對快速加壓的耐受性，快速加壓過程中及時熟練地調(diào)壓，從而主動預(yù)防耳部損傷的發(fā)生[6]。平時要組織艇員有計劃地在加壓艙內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的、循序漸進(jìn)的加壓鍛煉，特別是對經(jīng)驗(yàn)較少的新艇員而言，可以利用加壓鍛煉時熟悉加壓過程，練習(xí)咽鼓管的開啟動作，真正快速上浮脫險時才能很好地適應(yīng)壓力的變化。在快速加減壓過程中，隨著深度、加壓速率不斷增大，潛艇艇員主觀感覺耳部受壓痛感增強(qiáng)，但耳部會逐漸耐受此痛感，隨著痛閾提高，再進(jìn)行淺深度脫險時耳部不再有痛感[7]。因此進(jìn)行淺深度脫險訓(xùn)練時，因調(diào)壓不暢導(dǎo)致退筒的情況會大幅減少，從而有利于安全順利完成大深度訓(xùn)練。另一方面，由于對耳部壓痛感耐受性的增強(qiáng)，也會對艇員及時調(diào)壓帶來負(fù)面影響，導(dǎo)致調(diào)壓動作滯后。因此，加壓鍛煉過程中增加快速加壓耐受性的同時也不能忽略正確掌握調(diào)壓時機(jī)的訓(xùn)練。

3.3 保持咽鼓管持續(xù)通氣 在快速上浮脫險的加壓過程中，應(yīng)當(dāng)持續(xù)不停地做調(diào)壓動作，而不能等到鼓膜感到痛時再做動作，因?yàn)楦杏X到疼痛時，咽鼓管已經(jīng)因?yàn)榕c外界環(huán)境的壓力差而堵塞了。如果在加壓初期脫險人員就未能有效張開咽鼓管，中耳鼓室內(nèi)就會形成一定的負(fù)壓，此時咽鼓管內(nèi)側(cè)段的軟骨部因?yàn)樨?fù)壓的抽吸作用而閉合的更緊，此時再想張開咽鼓管就更加困難[8]，所以正確掌握開啟方法的同時，應(yīng)掌握好主動鼓氣調(diào)壓的時機(jī)，不能等有了受壓的感覺后再調(diào)壓，而應(yīng)在得到“開始加壓”的信號后就提前做出鼓氣調(diào)壓的動作，持續(xù)不斷直到脫險艙上蓋打開，并且脫險深度越大，鼓氣調(diào)壓的頻率應(yīng)該越快。

3.4 消除誘因 咽鼓管通氣功能不良最常見的原因多為感冒等引起的上呼吸道炎癥，進(jìn)行快速上浮脫險前應(yīng)嚴(yán)格檢查艇員的聽力、中耳功能及咽鼓管通氣功能。對經(jīng)常發(fā)生中耳氣壓傷的潛艇艇員，應(yīng)注意尋找誘因，及時處理。如有上呼吸道感染，急、慢性扁桃體炎癥，急、慢性鼻竇炎，鼻中隔彎曲都可能導(dǎo)致鼻后部產(chǎn)生黏液增多等。存在上述影響中耳氣壓平衡機(jī)能的情況時，需要?？漆t(yī)生治療處理后，才能繼續(xù)參加快速上浮脫險。這一點(diǎn)應(yīng)作為潛艇艇員快速上浮脫險醫(yī)學(xué)保障的重要內(nèi)容予以高度重視。

3.5 常壓下日常訓(xùn)練 經(jīng)常進(jìn)行潛水或加壓鍛煉的潛水員發(fā)生咽鼓管通氣功能不良的情況極為少見，這與其從事與壓力變化密切相關(guān)的工作有關(guān)。潛艇艇員日常加壓鍛煉較少，但可通過咽鼓管通氣功能相關(guān)的日常訓(xùn)練提高咽鼓管通氣功能的穩(wěn)定性。最主要的方式為平時的常壓環(huán)境下打開咽鼓管練習(xí)，其原理就是讓咽鼓管周圍的肌肉“運(yùn)動”起來，比如嚼口香糖、吐煙圈、用力吞口水和捏鼻子鼓氣等動作都可以起到很好的練習(xí)效果。長期堅(jiān)持練習(xí)，可以讓咽鼓管通氣功能得到有效加強(qiáng)。