林 潔，廖昌波，孫 宇，付國舉

潛艇艇員快速上浮脫險過程中，加壓階段壓力急劇增大，艇員某些含氣腔竇(如中耳、內(nèi)耳、鼻竇等)，可能會因為內(nèi)外壓力不平衡產(chǎn)生耳氣壓傷，是潛水或高氣壓暴露過程中最常見的氣壓傷[1]。如果咽鼓管通氣功能不良，艇員的鼓膜會感受到外部壓力產(chǎn)生的脹悶感，隨著外部壓力的增高，耳痛會不斷加劇，還可能引起眩暈、耳鳴，嚴重的甚至會導致鼓膜破裂。由于氣壓傷而造成艇員退筒，還會浪費寶貴的自救脫險時間，影響整體脫險的順利進行。因此，在快速加壓和快速上浮時，要求艇員必須及時調(diào)整中耳鼓室內(nèi)外壓力平衡。通過多年的訓練工作和醫(yī)學保障實踐，筆者發(fā)現(xiàn)，艇員在訓練時，采用調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外壓力平衡技術，使咽鼓管通氣功能達到良好，是預防快速上浮脫險艇員耳氣壓傷的較為有效的方法。

1 咽鼓管的結構與通氣功能

咽鼓管全長36 mm，位于顱底，由軟骨部與骨部兩部分組成，是連接中耳與鼻咽部的彎曲管道，中耳端通過鼓室口與其相通，鼻咽部通過咽口與其相通[2]。骨部靠近鼓室端，占全長三分之一，是暢通的管道。軟骨部靠近咽端，占全長三分之二。骨部與軟骨部相接處是咽鼓管的最窄處，又稱為峽部。

在軟骨近峽部1 cm左右處有一個活瓣，使咽鼓管在靜態(tài)時關閉。由于咽鼓管一半是軟骨、一半是軟組織的獨特結構，因此在管的任何一端施加正壓，氣流均可推開軟組織，使氣流順利通過；如在管的任何一端施加負壓，則軟組織即貼附于對側軟骨壁上，形成瓣膜閉鎖?；畎攴较蚴请S管道兩端正負壓變化而變化的。

每當張口或用力吞咽時，由于腭帆肌及咽上縮肌的牽拉，咽腔容積明顯向前縮小，并將咽鼓管向前、向下牽動2 mm,向內(nèi)移動3 mm，使咽鼓管張開。每次吞咽，咽鼓管持續(xù)開放時間為1/4 s，空氣即可進入鼓室[3]，使得咽鼓管通氣，平衡鼓室與外界的氣壓。

2 咽鼓管通氣功能不良對快速上浮脫險的影響

進行快速上浮脫險時，艇員進入單人脫險艙完成注水后，即進入快速加壓過程，艇員需要經(jīng)歷極快速加壓的過程，此時由于氣壓升高速度極快，如果沒有及時開啟咽鼓管，咽鼓管軟骨部就會受壓，峽部附近的“活瓣”形成瓣膜閉鎖，鼓室內(nèi)形成相對負壓，鼓室黏膜的毛細血管內(nèi)壓大于鼓室內(nèi)壓，會出現(xiàn)充血、出血現(xiàn)象。而鼓膜又被擠壓，向鼓室內(nèi)凹陷。當負壓達到50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，就會出現(xiàn)脹悶感；若繼續(xù)下潛，負壓持續(xù)上升，增大達到100 mmHg時，還會出現(xiàn)耳痛；當負壓達200 mmHg時，耳痛加劇，并放射到面頰部；當負壓達200～400 mmHg時，可使鼓膜破裂，即造成中耳氣壓傷[4]。如果鼓室內(nèi)壓隨下潛深度增加負壓狀態(tài)進一步加重，導致鼓膜進一步內(nèi)陷，從而造成前庭窗膜或圓窗膜破裂，使耳蝸外淋巴液泄漏進入鼓室，引起前庭功能及感音功能障礙[5]。

發(fā)生耳氣壓傷除了對脫險艇員的身體健康造成損害外，艇員在發(fā)生耳痛時在一定程度上會影響其脫險設備操作動作，進而可能增加脫險過程中的安全風險，特別是在海上實艇脫險過程中，對整體脫險任務的完成帶來嚴重影響?？焖偕细∶撾U后期的上浮階段時，周圍環(huán)境的水壓降低，鼓室內(nèi)氣體膨脹將鼓膜推向外凸，同時，咽鼓管的峽部也被推開排出一部分氣體，使鼓室內(nèi)外壓力平衡，通常不會發(fā)生中耳氣壓傷。

3 咽鼓管通氣功能不良的預防

快速上浮脫險氣壓急劇變化，咽鼓管通氣功能較差或障礙引起耳部損傷及病變的情況在訓練或海上實艇脫險過程中均有病例發(fā)生，雖然大多數(shù)功能性損傷都是可逆的，能在短期內(nèi)自行恢復正常，不會造成耳部永久性損傷或病變，但卻關系到艇員在特殊環(huán)境下的作業(yè)安全，且對能否繼續(xù)進行潛航作業(yè)和職業(yè)發(fā)展具有較大的影響。為順利完成快速上浮脫險，保障艇員健康和安全，必須定期對艇員進行專項體格檢查，了解艇員耳部既往病史，準確掌握艇員健康狀況。在此基礎上，采取以下方法，有效預防咽鼓管通氣不良導致的耳氣壓傷。

3.1 掌握咽鼓管通氣法 每名艇員在進行快速上浮脫險實做前均應通過專門訓練正確掌握捏鼻鼓氣法(Valsalva法)或咽鼓管通氣法。最常用的方法就是閉緊嘴巴后捏住鼻子用力鼓氣，感覺到耳膜向外鼓后停止鼓氣。熟練掌握該方法后，可練習不用捏鼻子使氣體通過咽鼓管進入鼓室的方法，如口微張，下頜骨在左右前后移動，吞咽、打呵欠等動作，使得咽鼓管口打開，以此平衡鼓室內(nèi)外壓力。從訓練工作實踐來看，通過前期訓練對咽鼓管通氣方法掌握較好的人員，在進行脫險訓練過程中，心理也較為放松，有利于減少因心理緊張引起加壓過程中調(diào)壓不及時的情況，訓練的安全完成率也相應較高。

3.2 加壓艙加壓鍛煉 潛艇艇員平時應加強訓練，增強對快速加壓的耐受性，快速加壓過程中及時熟練地調(diào)壓，從而主動預防耳部損傷的發(fā)生[6]。平時要組織艇員有計劃地在加壓艙內(nèi)進行系統(tǒng)的、循序漸進的加壓鍛煉，特別是對經(jīng)驗較少的新艇員而言，可以利用加壓鍛煉時熟悉加壓過程，練習咽鼓管的開啟動作，真正快速上浮脫險時才能很好地適應壓力的變化。在快速加減壓過程中，隨著深度、加壓速率不斷增大，潛艇艇員主觀感覺耳部受壓痛感增強，但耳部會逐漸耐受此痛感，隨著痛閾提高，再進行淺深度脫險時耳部不再有痛感[7]。因此進行淺深度脫險訓練時，因調(diào)壓不暢導致退筒的情況會大幅減少，從而有利于安全順利完成大深度訓練。另一方面，由于對耳部壓痛感耐受性的增強，也會對艇員及時調(diào)壓帶來負面影響，導致調(diào)壓動作滯后。因此，加壓鍛煉過程中增加快速加壓耐受性的同時也不能忽略正確掌握調(diào)壓時機的訓練。

3.3 保持咽鼓管持續(xù)通氣 在快速上浮脫險的加壓過程中，應當持續(xù)不停地做調(diào)壓動作，而不能等到鼓膜感到痛時再做動作，因為感覺到疼痛時，咽鼓管已經(jīng)因為與外界環(huán)境的壓力差而堵塞了。如果在加壓初期脫險人員就未能有效張開咽鼓管，中耳鼓室內(nèi)就會形成一定的負壓，此時咽鼓管內(nèi)側段的軟骨部因為負壓的抽吸作用而閉合的更緊，此時再想張開咽鼓管就更加困難[8]，所以正確掌握開啟方法的同時，應掌握好主動鼓氣調(diào)壓的時機，不能等有了受壓的感覺后再調(diào)壓，而應在得到“開始加壓”的信號后就提前做出鼓氣調(diào)壓的動作，持續(xù)不斷直到脫險艙上蓋打開，并且脫險深度越大，鼓氣調(diào)壓的頻率應該越快。

3.4 消除誘因 咽鼓管通氣功能不良最常見的原因多為感冒等引起的上呼吸道炎癥，進行快速上浮脫險前應嚴格檢查艇員的聽力、中耳功能及咽鼓管通氣功能。對經(jīng)常發(fā)生中耳氣壓傷的潛艇艇員，應注意尋找誘因，及時處理。如有上呼吸道感染，急、慢性扁桃體炎癥，急、慢性鼻竇炎，鼻中隔彎曲都可能導致鼻后部產(chǎn)生黏液增多等。存在上述影響中耳氣壓平衡機能的情況時，需要?？漆t(yī)生治療處理后，才能繼續(xù)參加快速上浮脫險。這一點應作為潛艇艇員快速上浮脫險醫(yī)學保障的重要內(nèi)容予以高度重視。

3.5 常壓下日常訓練 經(jīng)常進行潛水或加壓鍛煉的潛水員發(fā)生咽鼓管通氣功能不良的情況極為少見，這與其從事與壓力變化密切相關的工作有關。潛艇艇員日常加壓鍛煉較少，但可通過咽鼓管通氣功能相關的日常訓練提高咽鼓管通氣功能的穩(wěn)定性。最主要的方式為平時的常壓環(huán)境下打開咽鼓管練習，其原理就是讓咽鼓管周圍的肌肉“運動”起來，比如嚼口香糖、吐煙圈、用力吞口水和捏鼻子鼓氣等動作都可以起到很好的練習效果。長期堅持練習，可以讓咽鼓管通氣功能得到有效加強。