吳 俊，吳建萍，丁硯兵，陳 俊

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄既是缺血性中風(fēng)的重要病因，又是導(dǎo)致其高復(fù)發(fā)率的重要原因[1-3]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用基于指南的規(guī)范化西藥治療，或用血管內(nèi)支架等手術(shù)聯(lián)合西藥治療，但其治療措施可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、消化道出血以及手術(shù)并發(fā)癥，尤其是支架后再狹窄發(fā)生率較高[4-6]，嚴(yán)重影響其治療效果。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄這一病名，但根據(jù)其臨床癥狀可將其劃分為“中風(fēng)”“中風(fēng)先兆”“眩暈”等范疇?，F(xiàn)綜述顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的中醫(yī)證候證素、中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)藥干預(yù)等，以期為中醫(yī)藥干預(yù)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)。

1 中醫(yī)證候及證素研究

王永生等[7]對(duì)25例頸動(dòng)脈狹窄病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄以中風(fēng)病中的中經(jīng)絡(luò)最常見(jiàn)，且與痰濁關(guān)系最為密切。孫韶剛[8-9]分析了150例頸動(dòng)脈狹窄病人，認(rèn)為其病機(jī)復(fù)雜，多屬虛實(shí)夾雜，且頸動(dòng)脈不同狹窄程度的病人證型也有差別，狹窄程度越重則血瘀證越顯著。顏冬潤(rùn)等[10]將頸動(dòng)脈狹窄病人按基本證型和復(fù)合證型分為10種證型，結(jié)果表明以血瘀、痰濁、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)4種證型為主。朱羽佳等[11]將57例頸動(dòng)脈狹窄病人分為氣血虧虛、痰濁中阻及肝陽(yáng)上擾3種證型，研究表明前兩種證型病人同型半胱氨酸(Hcy)水平較肝陽(yáng)上擾證病人高，Hcy水平可一定程度反映中醫(yī)證型差異。方慶霞等[12]將312例頸動(dòng)脈狹窄病人分為氣虛型、陰虛型、痰濕型、痰火型，結(jié)果表明隨著狹窄程度的增加，痰濕證、痰火證的比例明顯增加。劉海琴等[13]對(duì)86例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后中醫(yī)證型對(duì)比研究，結(jié)果顯示術(shù)前病人證型以血瘀證、痰濕證為主，兼風(fēng)證，證型組合中以血瘀證+痰濕證+風(fēng)證組合出現(xiàn)頻率最高；術(shù)后病人以血瘀證、氣虛證、痰濕證為主，氣虛證明顯增多，痰濕證較前下降，而血瘀證變化不明顯。

在頸動(dòng)脈狹窄所致中風(fēng)先兆方面，齊婧等[14]對(duì)680例伴有頸動(dòng)脈狹窄的中風(fēng)先兆病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其證型以虛實(shí)夾雜為主，以實(shí)證居多。賈玉勤等[15]對(duì)300例伴頸動(dòng)脈狹窄的中風(fēng)先兆病人進(jìn)行分析，其研究結(jié)果與齊婧等[14]類(lèi)似。在其他未明確劃分腦血管狹窄的中醫(yī)證候研究方面，姚計(jì)文等[16]將139例伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的2型糖尿病病人分為氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、陰虛熱盛、濕熱困脾4類(lèi)證型，且前兩種證型病人更易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。彭慧淵等[17]對(duì)247例伴有大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞的急性缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行分析，結(jié)果表明瘀證和痰證出現(xiàn)頻率均最高，且運(yùn)用化痰通瘀法可有效改善病人臨床癥狀。張永全等[18-19]對(duì)急性缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄與肝陽(yáng)暴亢證、陰虛風(fēng)動(dòng)證有關(guān)。王守運(yùn)等[20]對(duì)172例缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分析，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀和風(fēng)痰阻絡(luò)兩種證型與腦血管狹窄明顯相關(guān)。楊春霞等[21]在風(fēng)痰阻絡(luò)證方面研究結(jié)果與王守運(yùn)等[20]類(lèi)似，但其氣滯血瘀證比例較高，且與腦血管病變的范圍和狹窄程度密切相關(guān)。

在中醫(yī)證候要素研究方面，姬少珍等[22]對(duì)納入的1 784例研究對(duì)象中259例顱外動(dòng)脈狹窄病人進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其證候要素以血瘀、痰、火、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主，且與非顱外動(dòng)脈狹窄組病人無(wú)明顯差異。鄭碩等[23]對(duì)66例伴有頸動(dòng)脈狹窄的缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其證候要素以血瘀、痰、火、氣虛為主。

2 中醫(yī)體質(zhì)研究

王琦教授[24-27]在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)體質(zhì)分為9種，并制定了成熟的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)方法，使得中醫(yī)體質(zhì)在臨床科研中取得了突破性的進(jìn)展，現(xiàn)代學(xué)者也對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性做了一定的研究。邱笑瓊等[28-30]對(duì)伴有腦血管狹窄的缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，血瘀質(zhì)與腦血管狹窄程度密切相關(guān)，而痰濕質(zhì)與顱內(nèi)、后循環(huán)等狹窄部位關(guān)系更為密切。張峰等[31]研究267例中風(fēng)高危人群椎動(dòng)脈情況與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈單側(cè)單發(fā)病變以陽(yáng)虛質(zhì)最多見(jiàn)，椎動(dòng)脈單側(cè)多發(fā)病變以血瘀質(zhì)最多見(jiàn)，雙側(cè)椎動(dòng)脈病變以氣虛質(zhì)最多見(jiàn)。邱朝陽(yáng)等[32]研究207例急性后循環(huán)梗死病人的中醫(yī)體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)相較于平和質(zhì)較易出現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血管病變。黃任鋒等[33]研究了150例頸動(dòng)脈狹窄病人與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性，結(jié)果表明，血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)在頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%病人中所占比例最高，且痰濕質(zhì)與頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)。蔣玉倩等[34]分析了174例腦血管狹窄病人與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，結(jié)果表明，痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)與腦血管狹窄有關(guān)，但不同體質(zhì)類(lèi)型與血管狹窄的程度及分布無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

3 中醫(yī)藥干預(yù)研究

20世紀(jì)80年代，有學(xué)者報(bào)道運(yùn)用益氣活血佐以養(yǎng)陰安神等治法治愈1例右頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄病人[35]，顯示出中醫(yī)藥干預(yù)腦血管狹窄方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。目前支架植入術(shù)是癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)主要治療措施之一[36]，但其有一定的再狹窄率，對(duì)病人遠(yuǎn)期預(yù)后有影響，有學(xué)者從中醫(yī)角度探討了支架植入后發(fā)生再狹窄的中醫(yī)證候因素及中醫(yī)藥防治。林浩等[37]對(duì)30例行支架植入術(shù)的顱內(nèi)外狹窄病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分析，結(jié)果表明，術(shù)前多表現(xiàn)為痰證、血瘀證、風(fēng)證，術(shù)后以痰證、氣虛證為主，可能與支架術(shù)后再狹窄有關(guān)。童晨光[38]對(duì)93例行椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后病人進(jìn)行6個(gè)月隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血瘀證和氣虛證與術(shù)后再狹窄密切相關(guān)，氣虛血瘀證可能為病人術(shù)后支架再狹窄的重要影響因素；基于此，童晨光等[39]將植入椎動(dòng)脈起始部支架且符合氣虛證和血瘀證的96例病人隨機(jī)分為兩組，兩組均給予常規(guī)西藥治療，試驗(yàn)組同時(shí)給予益氣活血中藥治療，對(duì)照組同時(shí)給予安慰劑口服，隨訪6個(gè)月，結(jié)果表明，試驗(yàn)組支架再狹窄發(fā)生率低，并可改善病人氣虛、血瘀狀態(tài)。張良芝等[40]將60例頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組單純常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服中風(fēng)防治靈膠囊，兩組均治療180 d，結(jié)果顯示，中風(fēng)防治靈膠囊聯(lián)合西藥防治支架植入術(shù)后再狹窄有較好療效，同時(shí)可降低近期出血并發(fā)癥的發(fā)生率。胡玉英等[41]將無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)西藥口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥抵當(dāng)通脈方口服，治療3個(gè)月后，結(jié)果顯示，抵當(dāng)通脈方聯(lián)合西藥治療無(wú)明顯不良反應(yīng)，能有效減少斑塊，并能顯著降低頸動(dòng)脈狹窄程度。

王立新等[42]認(rèn)為對(duì)于行顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)的病人，其術(shù)后瘀血痰濁被支架局部強(qiáng)行祛除，類(lèi)似于中醫(yī)破血化瘀療法，故易在化瘀時(shí)耗傷氣血而導(dǎo)致出血、倦怠等證，主張?jiān)谛g(shù)中數(shù)小時(shí)內(nèi)加用補(bǔ)益元?dú)獾闹兴庫(kù)o脈注射劑以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力，減少術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。張新春等[43]認(rèn)為在頸動(dòng)脈狹窄支架植入時(shí)，術(shù)前針對(duì)痰濁、血瘀、氣虛治療，并佐以疏肝理氣緩解病人情志緊張，術(shù)中以預(yù)防血管痙攣為重，宜理氣活血，術(shù)后缺血再灌注損傷宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、化痰開(kāi)竅，術(shù)后再狹窄應(yīng)注意氣虛這一病機(jī)，宜補(bǔ)氣益氣兼活血化痰。

4 小 結(jié)

目前顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄發(fā)病率越來(lái)越高，且與缺血性腦卒中、認(rèn)知功能障礙等疾病發(fā)生均有密切關(guān)系[44-45]，中醫(yī)對(duì)其理論及臨床研究也越來(lái)越多，在理論方面多認(rèn)為其病理性質(zhì)多為虛實(shí)夾雜，與虛、痰、瘀有關(guān)，體質(zhì)以痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，以益氣活血為主要治則的中醫(yī)藥干預(yù)手段基本達(dá)成共識(shí)。隨著對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄病因病機(jī)的深入認(rèn)識(shí)、中醫(yī)證型的不斷統(tǒng)一、體質(zhì)關(guān)聯(lián)性的深入探討，將有利于發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”“治已病”的巨大作用，但在中醫(yī)相關(guān)研究中仍存在一定的問(wèn)題與缺陷：①目前，以頸動(dòng)脈狹窄研究較多，對(duì)其他病變血管往往未明確劃分；②對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不一致，證型劃分紊亂；③體質(zhì)研究中病例均較少，缺乏不同地域之間的比較研究；④對(duì)于中醫(yī)藥干預(yù)支架植入術(shù)后再狹窄病人多為中短期臨床觀察，缺乏長(zhǎng)期隨訪跟蹤報(bào)道等。希望在今后能進(jìn)一步深入研究，在證型劃分中達(dá)成共識(shí)，擴(kuò)大樣本量，完善設(shè)計(jì)方案，為中醫(yī)藥干預(yù)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄提供更多更有力的證據(jù)支持。