胡柏松

浙江富陽張氏骨傷有史可查已有170 余年歷史，以手法整復(fù)、杉樹皮外固定、百草傷膏外敷“治傷三鼎”為特色，療法獨(dú)特、療效滿意、地域影響范圍廣，是中國(guó)中醫(yī)骨傷科的主要流派[1]。筆者有幸成為張氏骨傷第五代傳人張玉柱先生學(xué)術(shù)繼承人，幸得恩師教誨?，F(xiàn)結(jié)合老師臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將張氏骨傷正骨復(fù)位外固定技術(shù)的常見失誤作一總結(jié)分析。

1 正骨復(fù)位常見失誤

張氏骨傷在繼承《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》正骨八法的基礎(chǔ)上，針對(duì)目前臨床上創(chuàng)傷骨折復(fù)雜多變的特征，融匯諸家手法精粹，總結(jié)提出具有張氏骨傷特色的正骨與復(fù)位技術(shù)“張氏正骨十二法”[2]。張氏骨傷以非透視下整復(fù)操作成功率高為特色，能夠減少術(shù)者的放射暴露。臨床時(shí)常有骨折整復(fù)效果欠佳的患者求診于老師，追溯其正骨的手法，整復(fù)手法并沒有錯(cuò)誤，但結(jié)果卻不理想，分析其原因主要有三方面。

1.1 操作手法銜接不當(dāng) 操作未達(dá)到要求就倉促接下來的整復(fù)動(dòng)作，導(dǎo)致最終的整復(fù)效果欠佳。如伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位，手法整復(fù)以拔伸牽引后腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏為要，臨床中常見骨折復(fù)位殘留部分背側(cè)及橈側(cè)移位，遠(yuǎn)骨折端掌側(cè)皮質(zhì)嵌插于骨折斷端，沒有達(dá)到皮質(zhì)支撐，糾其原因?yàn)槌跏及紊鞝恳粔颍瑳]有達(dá)到“欲合先離”程度，倉促掌屈尺偏，結(jié)果殘留骨折對(duì)位欠佳。特別是對(duì)于肢體肌肉發(fā)達(dá)，傷后患腕腫脹明顯的患者尤其需充分牽引，待短縮移位糾正后，才可行最后的掌屈尺偏。張老師將其總結(jié)為整復(fù)過程需“循序漸進(jìn)”，每一步都是環(huán)環(huán)相扣。

1.2 整復(fù)思路不清，缺乏準(zhǔn)備 踝關(guān)節(jié)骨折的整復(fù)是張氏骨傷的一大特色，側(cè)翻及旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折移位明顯，逆損傷機(jī)制的整復(fù)思路在踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)過程得到充分體現(xiàn)，但是很多醫(yī)師臨床整復(fù)過程中只注意到逆損傷機(jī)制，將整復(fù)過程概括為牽引、推擠、內(nèi)翻、屈伸[3]，在臨床實(shí)踐過程中，因?yàn)閭?cè)翻和旋轉(zhuǎn)暴力造成的骨折，斷端間往往有軟組織嵌夾或者有斷端的交鎖，按骨折移位反方向的推按提擠難以奏效，所以在整復(fù)此類骨折時(shí)，張老師采用順原骨折移位方向旋轉(zhuǎn)跖屈，進(jìn)行斷端的解鎖和松解嵌夾軟組織，先順骨折通道，再逆損傷機(jī)制，將其概括為“以退為進(jìn)”，采用加大移位程度，為骨折整復(fù)創(chuàng)造條件。

1.3 整復(fù)效果判斷失誤 對(duì)于骨折整復(fù)效果的即刻評(píng)價(jià)除透視下整復(fù)外，需憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)判斷，如果術(shù)者缺乏對(duì)骨折復(fù)位效果的評(píng)估能力，容易出現(xiàn)整復(fù)不及（沒有整復(fù)到位）和整復(fù)太過（多余動(dòng)作造成整復(fù)好的骨折再移位）兩種情況。整復(fù)過程中可通過直接觸摸骨折斷端骨嵴判斷對(duì)位情況；手摸感受斷端間骨擦感減弱或消失判斷骨折斷端間已形成相互嵌插；相向推頂骨干骨折的兩端評(píng)價(jià)斷面接觸程度。通過術(shù)者手摸感受評(píng)估骨折復(fù)位情況，決定后續(xù)整復(fù)策略。

2 外固定常見失誤

有效的外固定是維持骨折對(duì)位效果的重要手段，張氏骨傷杉樹皮夾板以其良好的韌性、彈性、可塑性經(jīng)100 余年臨床實(shí)踐驗(yàn)證是有效可靠的。常見的夾板外固定失誤主要包括以下三方面。

2.1 夾板修剪失誤 夾板過寬，難以緩沖肢體腫脹造成的壓力，夾板過窄；膠布綁扎時(shí)與皮膚接觸擠壓造成皮膚軟組織壓傷；夾板過短，骨折固定范圍不夠[4]。杉樹皮超骨折臨近關(guān)節(jié)固定是張氏骨傷的一大特點(diǎn)，骨折固定沒有超過骨折臨近關(guān)節(jié)，由于關(guān)節(jié)的活動(dòng)，引起肌肉牽拉可造成骨折斷端的移位，臨床研究也證實(shí)了足夠的固定范圍對(duì)于維持復(fù)位效果的必要性[5]。

2.2 夾板強(qiáng)度不夠 固定強(qiáng)度是維持固定效果的保障，臨床會(huì)遇到貪圖修剪方便、省事，選擇較薄的夾板固定下肢及肢體強(qiáng)壯患者的上肢骨折；或采用他人使用過的夾板，由于經(jīng)塑形和反復(fù)使用，夾板固定強(qiáng)度下降，不能起到外固定的效果。

2.3 夾板容易松弛 張氏骨傷采用膠布環(huán)繞的方式固定，有別于扎帶捆扎。膠布包扎是最能體現(xiàn)操作技術(shù)的環(huán)節(jié)，特別是肱骨近端骨折，由于肢體上下周徑差距較大，夾板近端不在同一水平，助手協(xié)助臨時(shí)固定不能把持夾板兩端，包扎不當(dāng)極易松弛滑落而失效，對(duì)于這類骨折患者，膠布并不能自上而下或自下而上的環(huán)繞包扎，需先中間再兩邊環(huán)繞固定，筆者經(jīng)恩師指點(diǎn)，包扎順序稍作改動(dòng)，效果立現(xiàn)。

3 體位放置失當(dāng)

初次整復(fù)效果良好，外固定確切，但在復(fù)查過程中骨折仍出現(xiàn)了復(fù)位的丟失?？赡芎突贾w位的錯(cuò)誤放置有關(guān)。骨折整復(fù)固定后正確的患肢體位對(duì)防止骨折移位有重要的作用，可以拮抗肌肉對(duì)骨折斷端牽拉，拮抗骨折斷端間潛在不穩(wěn)定因素造成的繼發(fā)移位。

3.1 拮抗肌肉牽拉力 杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院與浙江大學(xué)力學(xué)系合作研究證實(shí)，伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折屈腕尺偏旋后位的固定體位是最佳體位，能夠拮抗旋前方肌產(chǎn)生的移位因素，通過腕關(guān)節(jié)的屈曲產(chǎn)生的伸肌張力有效的阻止骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位[6-7]。外展型肱骨近端骨折，臥位肘關(guān)節(jié)下墊枕抬高[8]貼胸位固定，可以拮抗由于肘關(guān)節(jié)平方造成的斷端間向前成角趨勢(shì)，貼胸位固定可以拮抗三角肌對(duì)于遠(yuǎn)骨折端的外展?fàn)坷Α?/p>

3.2 拮抗骨折內(nèi)在移位趨勢(shì) 伸直尺偏型肱骨髁上骨折，前臂旋前屈肘體位發(fā)揮的固定效果最佳，優(yōu)于旋后位和中立位，是最穩(wěn)定的體位[9]，通過斷端間外側(cè)柱的卡壓，尺側(cè)、后側(cè)軟組織的緊張，拮抗遠(yuǎn)端骨塊的尺側(cè)移位趨勢(shì)。肱骨干骨折屈肘三角巾懸吊體位，可拮抗遠(yuǎn)骨折斷由于重力導(dǎo)致的分離移位趨勢(shì)。外旋型踝關(guān)節(jié)骨折由于下肢休息位時(shí)的外旋特性，外旋型的骨折形態(tài)在外旋應(yīng)力下容易繼發(fā)移位，因此需將肢體置于中立位，夾板固定后可在小腿內(nèi)外側(cè)放置沙袋，維持中立位，如果合并后踝骨折，需將患足背伸位固定，利用緊張的跟腱拮抗后踝骨塊的上移。

肢體的體位要綜合考慮損傷機(jī)制，骨折類型，周圍軟組織情況，具體問題具體分析，規(guī)避繼發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到維持對(duì)位的目的。

4 小 結(jié)

張氏骨傷正骨復(fù)位外固定技術(shù)經(jīng)幾代人的努力，理論體系日漸完善，并經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證。對(duì)于骨折的正骨復(fù)位，不能簡(jiǎn)單的逆骨折移位方向進(jìn)行粗暴整復(fù)，加重周圍軟組織的創(chuàng)傷，增加再次整復(fù)的難度。整復(fù)前需分析損傷機(jī)制，解除影響復(fù)位的不利因素，順骨折通道，逆損傷機(jī)制完成整復(fù)。杉樹皮夾板外固定強(qiáng)度需足夠發(fā)揮維持骨折對(duì)位的作用。對(duì)于由于骨折形態(tài)因素，斷端間存在潛在不穩(wěn)定因素以及骨折周圍肌肉的牽拉引起的移位因素，通過整復(fù)后肢體的正確擺放可以起到部分的拮抗作用。整個(gè)治療過程的每一步都關(guān)乎治療結(jié)果，只有減少失誤才能獲得滿意的治療效果，造福患者。