馬 蕾 張曼佳 呂雅萍 龍惠珍

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶或脂肪酶升高等，屬中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”“結(jié)胸病”等范疇[1]。該病以起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜為特點(diǎn)，是各種原因誘導(dǎo)胰腺分泌多種消化酶，消化和破壞胰腺自身及周圍組織的病理過(guò)程[2]。其病程雖然有一定自限性，但仍有約20%發(fā)展成重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），需要早期干預(yù)[3]。目前，臨床上保守治療仍以西藥為主，但其副作用多、易耐受，而內(nèi)鏡及手術(shù)治療僅能緩解癥狀，療效常不理想[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，近年中醫(yī)藥在多途徑輔助治療急性胰腺炎方面取得一定進(jìn)展，本文從中醫(yī)角度來(lái)探討大黃在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用。

1 胰腺即三焦

中醫(yī)并無(wú)“胰腺”一詞，歷代醫(yī)家對(duì)其在中醫(yī)中所對(duì)應(yīng)的部位說(shuō)法不一，但以認(rèn)同胰腺即三焦者居多。筆者認(rèn)為，雖然胰腺不完全等同于三焦，但三焦應(yīng)包括胰腺，而胰腺能將三焦的生理與病理狀態(tài)具象地展現(xiàn)出來(lái)。本文從以下角度論證胰腺即三焦理論的可靠性，望同道斧正。

1.1 胚胎發(fā)生和解剖分析 從胚胎發(fā)生學(xué)角度來(lái)看，胰腺由原始消化管內(nèi)胚層細(xì)胞發(fā)育而來(lái)，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》所定義的六腑皆從原始消化管發(fā)育而來(lái)，與《素問(wèn)·五臟別論篇》中關(guān)于三焦的論述“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也”相吻合[5]。從解剖角度來(lái)看，胰腺分為主胰管和副胰管，主胰管從胰尾起貫穿胰腺至胰頭，并與膽總管匯合成肝胰壺腹。胰腺是消化道以外唯一注入膽管的消化器官，與《靈樞·營(yíng)氣》中描述營(yíng)氣循行“從三焦注膽，出脅注足少陽(yáng)”相吻合[6]。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中臟器名稱的確立經(jīng)歷了數(shù)個(gè)時(shí)期，承載了春秋時(shí)期以前幾千年醫(yī)者對(duì)人體臟器的認(rèn)識(shí)，均具有象形結(jié)構(gòu)特征。以此推知，三焦腑的確立極有可能建立在古代醫(yī)者觀察到人體內(nèi)一短尾鳥(niǎo)樣臟器的解剖學(xué)基礎(chǔ)上[7]。

1.2 經(jīng)絡(luò)分析 《靈樞·經(jīng)脈》指出:“三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦。”即手少陽(yáng)三焦經(jīng)的循行起始于無(wú)名指外側(cè)末端，經(jīng)缺盆入縱膈，與心包緊密相連，穿過(guò)膈肌分布于三焦之上?！鹅`樞·經(jīng)脈》亦指出:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦?！币鉃槭重赎幮陌?jīng)的循行起始于胸中，聯(lián)系心包絡(luò)，向下貫穿膈肌，與三焦相屬絡(luò)。由此二條可推知三焦的部位在膈下，又因三焦別稱“孤府”，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中膈下的臟腑除胰腺外皆有所屬，故認(rèn)為胰腺即三焦。再者，胰腺體表投影在胃和腹膜后約平第1腰椎椎體處，而三焦俞位于第1 腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸，二者基本相符，也使此理論得到一定佐證[8]。

1.3 功能分析 胰腺為人體第二大消化腺體，每天能夠分泌750～1500mL 胰液[9]，是消化液體的主要來(lái)源，而“三焦者決瀆之官，水道出焉”（《素問(wèn)·靈蘭秘典論》）指出三焦為水液代謝的通道，二者在功能上十分相似。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將三焦歸為六腑之一，具有六腑“瀉而不藏”“以通為用”的生理特性，而胰腺同時(shí)還分泌胰島素等精微物質(zhì)，平日需保持胰管通暢，亦符合六腑特性。

2 急性胰腺炎的中醫(yī)觀

2.1 三焦癥狀 急性胰腺炎主要臨床表現(xiàn)包括急性上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶或脂肪酶升高等，與三焦病變?cè)诎Y狀上亦有諸多相似之處。如急性胰腺炎臨床表現(xiàn)中的腹痛癥狀與《傷寒論》第137 條結(jié)胸病“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”所描述的上、中焦病變十分類似，而其伴隨的臨床表現(xiàn)亦與《傷寒論》第165 條大柴胡湯證“心中痞硬，嘔吐而下利者”所描述的中、下焦病變相似[10]?？梢?jiàn)急性胰腺炎在病理表現(xiàn)上能夠呈現(xiàn)出整個(gè)三焦的病變，故將其歸于中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”“結(jié)胸病”“腹瀉”等范疇。

2.2 腑氣壅滯 從中醫(yī)角度看，急性胰腺炎的病位泛見(jiàn)于整個(gè)三焦。究其病因，多是外邪侵襲、飲食不節(jié)或情志郁結(jié)等導(dǎo)致肝郁氣結(jié)，橫逆犯胃，脾胃失和，中焦不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)，若氣、濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒，終成血瘀，而血瘀又會(huì)化生熱毒，形成惡性循環(huán)，繼而變生他病。因此其中以“瘀”最為關(guān)鍵，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)障礙發(fā)病學(xué)說(shuō)契合[11]。故急性胰腺炎的本質(zhì)可概括為腑氣壅滯，不通則痛，內(nèi)涵為濕熱瘀毒互結(jié)。

2.3 以通為要 治療急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)以通為要，有以下二則原因:一是基于本文胰腺即三焦理論，而三焦為六腑之一，應(yīng)遵循“六腑以通為用”的治療大法；二是因急性胰腺炎的病機(jī)屬實(shí)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“其實(shí)者，散而瀉之。”故以瀉法治之。綜合上述原因及其病機(jī)，治療急性胰腺炎宜通腑瀉下，清利濕熱，化瘀解毒，理氣止痛。急性胰腺炎辨證分型主要為肝郁氣滯、肝膽濕熱、脾胃實(shí)熱、瘀熱互結(jié)四型，治療均以大黃作為君藥[12]。這是因?yàn)椤渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱大黃“主下瘀血”“蕩滌腸胃”，推陳出新，調(diào)和五臟，為瀉下藥中效猛力專，攻守兼顧之品，用以治療急性胰腺炎尤為適宜[11]。

3 大黃在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

急性胰腺炎與三焦病變相似，又具有濕熱瘀毒互結(jié)的特點(diǎn)，應(yīng)使用瀉下藥通腑攻積，臨床上常通過(guò)不同途徑注入大黃輔助治療此病。本文從生大黃與熟大黃的區(qū)別以及大黃的用法用量來(lái)探討大黃在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用。

3.1 生瀉熟緩 生大黃味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，縱貫三焦，具有瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)的功效[13]。熟大黃由生大黃經(jīng)黃酒蒸制而成，苦寒之性甚微，瀉下之功基本消失，能減輕惡心、腹痛等胃腸道反應(yīng)，解熱作用減弱，而活血化瘀能力增強(qiáng)，表現(xiàn)出一定的抗凝血作用[14-15]。三焦以通為用，以降為順，臨床上絕大多數(shù)通過(guò)不同途徑注入生大黃以達(dá)到瀉下通腑的目的，但不耐攻下重劑及瘀象明顯者可用熟大黃酌情給藥。

3.2 多途徑給藥 臨床應(yīng)用大黃治療急性胰腺炎的給藥途徑主要有三種:經(jīng)鼻空腸管注入、胃管注入及高位保留灌腸。三種途徑給藥部位不同，分布于三焦，而三焦為決瀆之官，是水液升降出入的通道，具有運(yùn)行水液的作用，因此三種途徑給藥雖然在緩解癥狀方面有些不同，但在控制急性胰腺炎的進(jìn)程上未見(jiàn)明顯差異[16]。其中胃管內(nèi)注入生大黃易刺激胃腸道引起惡心嘔吐，而高位保留灌腸（距肛門約30cm）直接刺激直腸產(chǎn)生便意，能促進(jìn)生大黃吸收，有效縮短治療時(shí)間[17]。鄭世華等[16]將鼻空腸管置于屈氏韌帶以下注入大黃后得出:經(jīng)鼻空腸管給藥在緩解腹痛，促進(jìn)腸功能恢復(fù)等方面優(yōu)于其余兩種途徑。另有研究顯示，多途徑（胃管內(nèi)注入聯(lián)合保留灌腸）明顯比單純灌腸更能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而緩解麻痹性腸梗阻癥狀，降低胰腺假性囊腫發(fā)生率[18]。

3.3 大黃用量 研究指出，小劑量大黃具有收斂止瀉的作用，而大劑量多用于急性重癥感染，且能顯著加快腸鳴音恢復(fù)并緩解腹痛，降低病死率[19]。臨床上一般使用生大黃10～30g，有學(xué)者表示，非口服情況下，生大黃最大劑量可達(dá)150g/天，且研究中未見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，結(jié)果顯示生大黃的用量越大，胃腸功能改善越明顯[18]。

4 小 結(jié)

綜上所述，胰腺即三焦理論的內(nèi)涵為胰腺?gòu)膶儆谌?，胰腺能將三焦的生理與病理狀態(tài)更具象地展現(xiàn)出來(lái)。急性胰腺炎與三焦病變相似，為濕熱瘀毒互結(jié)的結(jié)果，同時(shí)基于胰腺即三焦理論能夠解釋將“六腑以通為用”作為治療大法治療急性胰腺炎。臨床上常用生大黃通腑攻積，單藥大黃輔助治療急性胰腺炎的用法一般為:取生大黃10～30g 置于100mL溫水中浸泡至溶液呈褐色后過(guò)濾（生大黃有效成分易被高溫破壞，不宜煎煮），冷卻至38℃左右，置管緩慢注入后，夾閉管道1～2h，每天1～3 次，5～7 天為1個(gè)療程[20]。研究顯示，大黃可以延緩胰腺炎進(jìn)程，但對(duì)已經(jīng)發(fā)生的病理變化無(wú)逆轉(zhuǎn)作用[21]。因此早期、多途徑應(yīng)用大黃輔助聯(lián)合其他藥物治療效果較好，目前臨床也多采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療急性胰腺炎，對(duì)提高急性胰腺炎療效、減少并發(fā)癥具有重要意義。