張 蘭，郭閆葵

卒中即現(xiàn)代醫(yī)學的急性腦血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。2016年腦卒中流行病學研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中在我國的發(fā)病率、患病率、致死率等均高于全球水平，且有逐漸上升趨勢[1]。星蔞承氣湯為王永炎教授首創(chuàng)，原方中以大黃為君，芒硝為臣，通腑泄熱，佐以瓜蔞、膽南星以息風化痰開竅，少入羌活以調(diào)整氣機升降。王永炎教授主張星蔞承氣湯應(yīng)用于中風病之中經(jīng)絡(luò)和中腑的痰熱腑實證[2]，尤應(yīng)掌握應(yīng)用時機，《傷寒論》中承氣湯雖為見燥屎而下的方劑，然而《溫疫論》[3]中曾有記載:“殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為積糞而設(shè)也?！笨梢姵袣鈩┎槐鼐心嘤谠锸号c否，宜早下逐邪[4]。

1 通腑法治中風的中醫(yī)機制

1.1 上病下治，通腑降濁息肝風 上病下治是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，又是“治病求本”的具體應(yīng)用[5]，源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》記載：“氣反者，病在上，取之下。”中風急性期以邪實為主，痰與熱作為病理因素造成腑實之證，腑氣不通使痰熱濁氣上犯于腦而加重中風病人的癥狀，以通腑法逐邪于下，陽明痰熱濁氣從腸腑而出，防止其上沖犯腦，氣血得以敷布，腦竅得以清明。肝與大腸相通始載于《五臟穿鑿論》，原文中雖未見明確釋義，而李梴注：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主?！备沃魇栊?，寄腑于大腸，調(diào)控腸腑的傳導，而大腸作為肝的排泄之腑，降泄?jié)釟?，維持肝的正常生理功能[6]?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，中風病急性期肝陽暴亢，風陽化熱，耗傷陰液，上干腦竅，通腑法作用于大腸，泄熱于下，使肝經(jīng)風痰隨氣火而息，直折暴亢之肝陽，急救真陰于火熱煎灼耗損[7]。

1.2 通達玄府，運轉(zhuǎn)氣血神機 “玄府”一詞，最早見于《內(nèi)經(jīng)》：“所謂玄府者，汗孔也”，被單純解讀為汗毛孔；玄府具有孔竅性，《內(nèi)經(jīng)·通評虛實論》篇云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。劉河間認為玄府是氣機升降出入的微細竅道[8]，更首創(chuàng)三化湯以通腑法開通玄府以治療中風。樊凱芳等[9]在此基礎(chǔ)上進行發(fā)揮，認為中風的病機從微觀水平上屬于玄府閉塞，神機運轉(zhuǎn)失利，氣血津液不能隨氣機升達入腦，為腸腑致腦病的一個重要機制，故治療中風應(yīng)以開通玄府為第一要義。星蔞承氣湯瀉下通腑，宣暢氣機，使孔竅通達，則氣血津液出入正常，神機運轉(zhuǎn)得利，為通腑法治療腦病的機制所在。

1.3 滌痰通腑，條暢脾胃氣機 中風病病機本質(zhì)在于氣機升降失常，氣滯則易生痰生瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)；氣逆則易挾陽上亢；氣陷則中氣不足，肢體萎廢不用；氣閉則神昏譫語、便溺阻格。脾胃為氣機升降樞紐，升清降濁，通調(diào)全身氣機。脾為生痰之源，痰濕作為中風病的重要發(fā)病因素，痰濕滯脾，久病致虛，土不涵木，化生內(nèi)風，導致中風的發(fā)生。三化湯調(diào)整氣機升降是通腑法治療中風病的典范，三化湯中大黃、厚樸、枳實行氣，三者主沉降；羌活味辛，主升浮，方中藥物一升一降，相反相成，恢復氣機升降，說明三化湯的制方特點在于調(diào)整氣機[10]。星蔞承氣湯通腑攻下，祛除脾胃痰熱實邪，恢復脾胃腐熟運化水谷精氣功能，既可治中風發(fā)病之急，又可為中風溯本清源。

2 缺血性腦卒中病理生理變化

2.1 微生物-腦-腸軸功能紊亂 微生物-腦-腸軸是描述腦與腸道的雙向作用的概念，近年來逐漸引起人們的關(guān)注?！拔⑸锶?腦-腸軸”的信號通路較為復雜，包括腸-腦的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、內(nèi)分泌軸、腸道免疫系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、腸道屏障和血腦屏障[11]，其確切的作用機制還需要進一步研究，腦腸相互作用的主要方式就是神經(jīng)叢和激素聯(lián)絡(luò)。而腦腸肽在兩者之間發(fā)揮信號傳導作用，是“腦腸相通”理論的物質(zhì)基礎(chǔ)，被發(fā)現(xiàn)的腦腸肽已達60多種，代表性的腦腸肽有膽囊收縮素、5-羥色胺、胃動素、生長抑素等，具有腦和腸道雙重分布的特點，可以看作神經(jīng)遞質(zhì)，而且其中某些神經(jīng)遞質(zhì)是由腸道菌群分泌的[12]。腸道微生物在人腸道中長久存在，是人體的共生菌群，與腸道的功能有著密切聯(lián)系，研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群可以調(diào)節(jié)腸道屏障通透性、腸道感覺和系統(tǒng)免疫反應(yīng)，繼而在此基礎(chǔ)上通過迷走神經(jīng)、免疫通路、神經(jīng)遞質(zhì)以及改變成熟海馬神經(jīng)元影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)[13-14]。急性腦卒中病人常伴隨胃腸道系統(tǒng)的癥狀，與腸道菌群失調(diào)、腦腸肽紊亂密切相關(guān)。研究顯示缺血性腦卒中病人的腦腸肽在急性期明顯升高并呈先升后降的趨勢，痰熱腑實證的病人變化尤為明顯[15]。這就使腸道菌群成為藥物通過腦腸軸干預(yù)腦卒中的靶點。星蔞承氣湯作為通腑方劑，作用于中焦腸腑，與腸道菌群存在相關(guān)性?，F(xiàn)代藥理學證據(jù)顯示，星蔞承氣湯的君藥大黃中的蒽醌苷類物質(zhì)對腦卒中后的腸道菌群結(jié)構(gòu)變化有逆轉(zhuǎn)作用，有助于維持腦缺血再灌注后的微生態(tài)平衡[16]，蒽醌類物質(zhì)是大黃的主要藥效成分，具有難吸收、利用率低的特點，而腸道微生物對大黃蒽醌苷類成分具有轉(zhuǎn)化以及代謝的作用，提高了大黃蒽醌苷的生物利用度，兩者具有相輔相成的雙向調(diào)節(jié)關(guān)系[17]。芒硝的瀉下機制為吸收大量水分，加強腸道蠕動，大黃和芒硝合用可以穩(wěn)定腸道內(nèi)環(huán)境以改善菌群移位[18]。方中的羌活也有抑制炎癥反應(yīng)、保護胃黏膜、修復腸黏膜的作用[19]。趙海濱等[20]建立痰熱腑實證急性腦出血大鼠模型，觀察大鼠腸淋巴組織中炎癥反應(yīng)啟動物質(zhì)的活性及其在星蔞承氣湯灌胃干預(yù)后的改變，研究顯示急性腦出血造模成功的大鼠在24 h內(nèi)的炎癥活性物質(zhì)的表達明顯升高，與大鼠腸道菌群移位、腸道屏障破壞和內(nèi)毒素的入侵有關(guān)，而星蔞承氣湯灌胃干預(yù)后，大鼠結(jié)腸的損害程度隨時間減輕，提示星蔞承氣湯有減輕腸道屏障損傷、改善腸道菌群移位以及降低腸道通透性的作用。腦腸相通是中醫(yī)整體觀念的具體體現(xiàn)，腸道菌群是腦腸軸的功能基礎(chǔ)，星蔞承氣湯通腑泄熱，調(diào)整腸道菌群，從腦腸軸角度干預(yù)痰熱腑實型急性缺血性腦卒中，也是從上病下治這一角度踐行了中醫(yī)的整體觀念。

2.2 血腦屏障破壞 血腦屏障是大腦維持微環(huán)境平衡的主要物質(zhì)結(jié)構(gòu)，主要由周細胞、內(nèi)皮細胞以及星形膠質(zhì)細胞組成[21]。因其結(jié)構(gòu)精微、可輸送營養(yǎng)物質(zhì)入腦，以及控制有害物質(zhì)入腦的特性，許多學者將其類比為中醫(yī)的“玄府”，其中周細胞被稱為“玄府之司使”[22]。星蔞承氣湯可減輕血腦屏障損傷，降低血腦屏障通透性，改善神經(jīng)營養(yǎng)，是開通玄府治療中風的具體體現(xiàn)[23]。腦缺血再灌注損傷(CIR)是缺血缺氧的血管實現(xiàn)血液再通之后出現(xiàn)的一個復雜的酶促級聯(lián)反應(yīng)，而玄府閉塞是CIR的根本病機，順應(yīng)玄府“復其開合，貴于通利”的特性是治療腦缺血再灌注的重要措施[24]。通腑法可通過調(diào)節(jié)超微結(jié)構(gòu)以及血腦屏障的通透性來改善腦缺血再灌注損傷[25]，大鼠腦缺血再灌注模型顯示腦組織水蛋白通道表達上調(diào)，通腑法通過調(diào)節(jié)該蛋白的表達，從分子機制上論證了開通玄府治療中風理論[26]。

2.3 腦血流自動調(diào)節(jié)受損 腦血流自動調(diào)節(jié)(CA)分為動態(tài)和靜態(tài)兩種，相當于腦血流的內(nèi)在穩(wěn)壓器，對腦血管的灌注壓進行調(diào)節(jié)，維持腦血管的正常功能，與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有密切聯(lián)系，并與急性腦卒中病人的梗死面積呈正相關(guān)[27]，動態(tài)腦血流自動調(diào)節(jié)(dCA)受損程度隨病程進展而加重[28]。低密度脂蛋白含量升高是急性腦梗死病人dCA受損的獨立危險因素[29]，其含量增高在一定程度上影響了血液黏度，并有研究證實痰熱腑實證病人的血液在缺血性腦卒中急性期呈明顯高凝狀態(tài)[30]。大腦主要通過血黏度調(diào)節(jié)血流供應(yīng)，而血黏度與中風急性期的重要病理因素“痰”相呼應(yīng)，而且其變化在痰熱腑實證型的病人中表現(xiàn)明顯[31]。星蔞承氣湯滌痰通腑，祛除中風發(fā)病之痰熱標實，通過調(diào)節(jié)血黏度，即中醫(yī)之“痰”，達到調(diào)節(jié)腦血流、改善dCA受損情況，從而改善病人預(yù)后。

2.4 炎癥反應(yīng)綜合征出現(xiàn) 腦血管阻塞后缺血缺氧，隨之小膠質(zhì)細胞介導炎癥，吞噬血管內(nèi)皮破壞血腦屏障，大量免疫細胞的涌入導致免疫性的炎癥反應(yīng)[32]。隨之機體的炎癥反應(yīng)以及抗炎反應(yīng)失衡，引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)綜合征[33]。因與卒中后的多器官功能障礙有一定的關(guān)系，早期干預(yù)阻斷炎癥的激活意義重大[34]。郭任[35]認為“胃家實”本質(zhì)為胃腸功能失調(diào)導致卒中后的全身炎癥反應(yīng)綜合征，這與中醫(yī)“里熱燥結(jié)，腑氣不通”痰熱腑實證的病變特點相符合，說明急性缺血性腦卒中后的全身炎癥反應(yīng)綜合征是星蔞承氣湯的適應(yīng)指證之一?；低ǜ愔兴幫ㄟ^抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)與超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等炎性因子的分泌及釋放，達到對缺血性中風病人的神經(jīng)功能保護作用[36]。加味星蔞承氣湯還可通過抑制炎癥反應(yīng)，促進纖溶的發(fā)生，達到抑制血栓形成的目的[37]。

2.5 缺血后神經(jīng)元再生修復 神經(jīng)細胞對于缺血缺氧極為敏感，缺血性卒中后神經(jīng)元的修復是治療的重要環(huán)節(jié)，最大限度地激發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)干細胞修復是治療缺血性卒中的主要途徑[38]，星蔞承氣湯可以上調(diào)早期缺血性卒中大鼠的神經(jīng)生長因子，從而發(fā)揮修復神經(jīng)元的作用[39]。

3 羌活在星蔞承氣湯中的意義

星蔞承氣湯的原方為生大黃(后下)10～15 g，芒硝(沖服)10～15 g，全瓜蔞30～40 g，膽南星6～10 g，羌活6 g。大黃為君，以其重濁直走于下而蕩滌邪實，被喻為斬將奪關(guān)之良將；芒硝性寒味咸，潤燥而軟堅；瓜蔞化痰之余又能潤腸通便，為逐邪實清潤腸腑之出路；膽南星息風化痰開竅。在多項星蔞承氣湯的臨床研究中均未將羌活納入組方，王永炎教授提出的星蔞承氣湯中含有羌活，雖藥量最小，但意義重大。羌活為風藥，性升浮，可與大黃、芒硝、瓜蔞的沉降之性相反相成，調(diào)整氣機升降；陽明燥結(jié)雖由腸腑而去，但中焦聚集之濁氣未必悉隨燥屎而去，方中少入羌活可以升發(fā)清氣于上，防止殘余濁氣上干腦竅；羌活味辛苦而入肝經(jīng)，有疏肝散郁火之功效，可疏散肝經(jīng)風熱；其性溫，則可宣達氣血于玄府[40]；風藥活血理論在古今文獻中均有記載[41]，中風病腦局部血絡(luò)不和，血行瘀滯，以風藥羌活上達腦竅活血，也是方中配伍羌活的意義之一。羌活雖在方中用量較小，也發(fā)揮不可或缺的作用，應(yīng)在臨床研究中遵守原方配伍原則。

4 小結(jié)與展望

星蔞承氣湯作為通腑法治療中風的代表方劑，在不斷完善的現(xiàn)代醫(yī)學證據(jù)的支持下，具有巨大的潛力，臨床醫(yī)療人員應(yīng)準確辨識急性期腦卒中的痰熱腑實證候，掌握應(yīng)用時機，早期干預(yù)，能極大地改善病人預(yù)后。雖然星蔞承氣湯應(yīng)用于中風病的臨床報道大量涌現(xiàn)，但不足之處在于：①目前大多數(shù)實驗多采用隨機對照試驗，普遍存在樣本量小、對照不嚴格的問題，研究缺乏說服性；②星蔞承氣湯的臨床研究以療效評價為主，缺乏系統(tǒng)的深層次的藥物作用機制的研究。因此，未來亟待大量高水平、大樣本的藥理和藥劑學研究為星蔞承氣湯更高效、安全應(yīng)用于中風病人提供理論基礎(chǔ)。