馬江偉 ，畢鈺，何麗艷，王秋月，王瑋，康健，李爾然

（1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，沈陽 110001；2.沈陽市中心血站，沈陽 110044；3.沈陽市胸科醫(yī)院呼吸科，沈陽 110044）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumo-nia，CAP）是臨床最常見的感染性疾病之一，發(fā)病率及死亡率隨年齡增加而增加［1］。病原學診斷對于CAP的治療具有重要的臨床意義，精準的抗感染治療有助于提高生存率，降低死亡風險，降低細菌耐藥性及患者的經(jīng)濟負擔。受不同因素影響，各地區(qū)CAP的病原譜存在差異，并且隨著時間的推移而不斷變遷，探究CAP的病原體流行病學已受到廣泛的關注。2016年我國再次更新了符合國情的CAP診斷治療指南［1］，但參考的病原學數(shù)據(jù)多來自國外的研究。本研究擬分析2016年8月至2017年1月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的CAP患者的病原學特點，以期為臨床CAP診斷治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2016年8月至2017年1月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院治療的CAP病例51例，不干預其診治，但需詳細記錄診治過程、臨床表現(xiàn)、各項檢查結果、治療方案以及治療反應等臨床信息。CAP診斷標準及重癥肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）診斷標準參考我國2016年修訂的CAP指南［1］。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女；支氣管擴張；慢性阻塞性肺疾?。换顒有苑谓Y核；吸入性肺炎或阻塞性肺炎；發(fā)病前2周有住院治療史，本次感染不能除外醫(yī)院獲得性感染者；HIV陽性（但不要求進行HIV檢測）；不能和（或）無法理解和（或）執(zhí)行調查方案者。

1.2 主要試劑

嗜肺軍團菌尿抗原檢測試劑盒（膠體金法）、肺炎鏈球菌尿抗原檢測試劑盒（膠體金法）購自美國Binax NOW公司；甲型/乙型流感病毒抗原檢測試劑盒（膠體金法）購自英國Clearview公司；抗嗜肺軍團菌抗體IgM檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫吸附法）購自德國 EUROIMMUN公司；肺炎支原體抗體檢測試劑盒（被動凝集法）購自日本SERODIA-MYCOⅡ公司；肺炎支原體抗體IgM檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）購自德國R-Biopharm公司；柯薩奇B組病毒IgM抗體檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）、人呼吸道合胞病毒IgM抗體檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）、腺病毒IgM抗體檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）購自中國Beier公司；巨細胞病毒IgM抗體檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）購自德國Virion/Serion公司。

1.3 病原檢測及陽性判定標準

1.3.1 病原檢測：（1）患者入院時收集10 mL尿液進行肺炎鏈球菌及嗜肺軍團菌尿抗原的檢測，步驟按照說明書進行。（2）采集鼻咽拭子進行Flu A/Flu B抗原檢測，可檢測Flu A病毒7個H1N1亞型，5個H3N2亞 型，2個H5N1亞 型，1個H9N2亞 型，F(xiàn)lu B病 毒5個型。步驟按照說明書進行。

1.3.2 陽性判定標準：（1）肺炎支原體血清學陽性標準為急性期和恢復期雙份血清抗體滴度呈現(xiàn)4倍或4倍以上升高或減低；或單份血清抗體滴度≥1 ∶160，血清IgM抗體陽性。（2）4種病毒血清學陽性標準為病毒血清IgM抗體陽性。（3）嗜肺軍團菌血清學測定陽性標準為雙份血清IgG抗體滴度呈現(xiàn)4倍升高或減低；或IgM抗體陽性。（4）嗜肺軍團菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原、Flu A/Flu B抗原陽性標準為陽性對照線與試驗樣本線均呈陽性。

1.4 肺炎嚴重度指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）分級及CURB-65評分

本組51例患者入院初期及入院后3～5 d均進行PSI分級及CURB-65評分以評價CAP的嚴重程度，并觀察2種評分方法對危險程度判定的一致性。PSI危險程度分級：低危（I～Ⅲ級），中危（Ⅳ級），高危（V級）。CURB-65評分危險程度分級：低危（0～1分），中危（2分），高危（3～5分）。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般情況

51例入選患者年齡16～87歲，平均（43.31±17.54）歲，男25例，女26例。輕癥CAP患者47例，均好轉，無死亡；SCAP患者4例，2例好轉，2例死亡，總死亡率為3.9%。合并基礎疾病情況見表1。

2.2 臨床癥狀及體征

51例CAP患者的臨床常見癥狀包括咳嗽51例（100%），咳痰37例（72.5%），發(fā)熱44例（86.3%）、伴寒戰(zhàn)19例（37.3%）、胸痛7例（13.7%）。肺部查體異常以出現(xiàn)濕啰音為主［21例（41.2%）］。

2.3 病原學檢測結果

2.3.1 檢測結果：51例患者中，9例行痰培養(yǎng)檢測，未生長致病菌；12例行血培養(yǎng)檢測，1例培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌；41例行病毒抗體血清學檢測，32例行Flu A/Flu B抗原檢測，51例均行肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團菌尿抗原、肺炎支原體抗體和嗜肺軍團菌抗體檢測。病原學檢測陽性31例（60.8%），單純肺炎支原體陽性20例（39.2%），單純嗜肺軍團菌陽性4例（7.8%），單純細菌檢測陽性2例（4.0%）［肺炎克雷伯桿菌1例（2.0%），肺炎鏈球菌1例（2.0%）］，混合感染5例（9.8%）［嗜肺軍團菌合并肺炎支原體4例（7.8%），柯薩奇病毒合并腺病毒1例（2.0%）］。病原學結果表明，非典型病原體是成人CAP最常見的病原體，其中肺炎支原體占首位。見表2。

表1 CAP患者合并基礎疾病情況Tab.1 Underlying diseases in patients with CAP

表2 CAP患者病原體種類及檢出率Tab.2 Pathogen species and detection rate in patients with CAP

2.3.2 肺炎支原體及嗜肺軍團菌血清學結果在不同年齡組中的變化：根據(jù)年齡將CAP患者分為14～＜45歲組、45～＜60歲組和≥60歲組3組。各年齡組肺炎支原體抗體和嗜肺軍團菌檢出率見表3。結果表明，肺炎支原體感染多發(fā)于14～＜45歲組，而嗜肺軍團菌檢出率3個年齡組間比較無統(tǒng)計學差異。

表3 不同年齡組CAP患者中肺炎支原體、嗜肺軍團菌檢出率比較Tab.3 Comparison of detection rates of Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneumophila in different age groups of patients with CAP

2.4 死亡病例分析

51例患者中，死亡2例，均為合并多種基礎疾病，年齡較大，但經(jīng)過病原學檢測無法明確病原體。

2.5 PSI分級及CURB-65評分

2.5.1 PSI分級及CURB-65評分結果：如表4～5所示，CAP患者入院第1及第3～5日PSI分級及CURB-65評分均以低危為主（PSI低危分別為 86.3%，90.2%；CURB-65低危分別為90.2%，94.1%）。肺炎支原體血清學陽性患者2次PSI分級及CURB-65評分均為低危。8例嗜肺軍團菌病原學陽性的患者中，2例為中危。入院第1日，有47例（92.2%）PSI分級及CURB-65評分危險程度相同；入院第3～5日，有48例（94.1%）PSI分級及CURB-65評分危險程度相同。表明2種評分方法具有相關性。2例患者第1日及第3～5日PSI分級與CURB-65分級不同，分別為中危與低危，這2例患者均存在高血壓、冠心病、糖尿病，考慮主要原因為PSI分級涵蓋了包括基礎疾病、生化指標等多項內容，而CURB-65評分主要關注的則是肺炎的嚴重程度。另外，PSI分級7例中危組中，2例（28.6%）為嗜肺軍團菌肺炎，CURB-65分級5例中危組中，1例（20%）為嗜肺軍團菌肺炎，肺炎支原體檢出率為0，中危組患者中嗜肺軍團菌肺炎比例高于肺炎支原體肺炎。

表4 入院第1日PSI分級及CURB-65評分對危險程度判斷的一致性分析Tab.4 Consistency analysis of risk assessment on PSI classification and CURB-65 on the first day of admission

表5 入院第3～5日PSI分級及CURB-65評分對危險程度判斷的一致性分析Tab.5 Consistency analysis of risk assessment on PSI classification and CURB-65 on the 3-5th day of admission

2.5.2 PSI分級和CURB-65評分的變化與療效評價：根據(jù)初始治療是否有效，將51例患者分為有效組（47例）及無效組（4例）。判斷標準參考2016年CAP指南［1］，（1）體溫≤37.8 ℃；（2）心率≤100次/min；（3）呼吸頻率≤24次/min；（4）收縮壓≥90 mmHg；（5）血氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60 mmHg，吸空氣條件下）。應滿足以上5項指標。本研究結果顯示，92.2%的患者初始治療有效，見表6。

表6 PSI和CURB-65評分的變化與治療效果［n（%）］Tab.6 Changes in PSI grades and CURB-65 scores and treatment outcomes［n（%）］

本組初始治療有效的患者PSI及CURB-65評分均不升高，部分隨著病情好轉評分降低，初始治療無效的患者PSI及CURB-65評分未降低，且2例死亡患者PSI及CURB-65第二次評分高于第一次。提示初始治療后再次進行PSI及CURB-65評分是有意義的。

3 討論

研究表明，肺炎鏈球菌仍是CAP的重要病原菌之一。一項基于77篇文獻的meta分析總結了1990年至2011年歐洲各地區(qū)CAP患者中肺炎鏈球菌感染情況，結果表明部分地區(qū)感染率可達30%以上［2］。韓國、印度等國家的CAP病原學調查發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌是最常見的病原［3-4］。本研究中，肺炎鏈球菌檢出率低可能與痰培養(yǎng)送檢率低，入組病例數(shù)少，檢測方法敏感度低，以及患者入院前應用抗菌藥物等有關。

非典型病原體在CAP中的地位越來越受到重視。2012年國外的一項基于35個國家122個研究中心4 300例CAP患者的調查發(fā)現(xiàn)，非典型病原體所占比例高達20%［5］。一項亞洲CAP病原學調查發(fā)現(xiàn)，有別于其他國家，肺炎支原體在我國是首要致病原［6］，可能是受生活習慣、地區(qū)、氣候等多種因素影響［7］。本研究的病原學結果表明，非典型病原體感染最多見，肺炎支原體檢出率最高，與我國多個CAP病原學研究結果一致，本組肺炎支原體檢出率偏高的原因可能與收集病例的季節(jié)集中在秋冬季有關［8］。

劉又寧等［9］的研究結果表明，混合感染在CAP中較為常見，混合感染以細菌合并非典型病原體最多。本研究未發(fā)現(xiàn)細菌合并非典型病原體的混合感染，可能因本研究樣本量小、細菌檢出率低所致。本研究發(fā)現(xiàn)，51例患者中，肺炎支原體合并嗜肺軍團菌感染4例，患者均較年輕（19～38歲），臨床表現(xiàn)較單純肺炎支原體感染組無明顯差異。研究［10］表明，肺炎支原體與嗜肺軍團菌血清學診斷可能存在非特異性反應，但是混合感染也不能除外。

隨著病毒檢測技術的發(fā)展，病毒所致CAP引起了臨床醫(yī)生的關注。近年的研究［11-12］發(fā)現(xiàn)，我國成人CAP患者中病毒檢出率為15%～34.9%，以流感病毒為首。本研究對32例患者取鼻/咽拭子進行Flu A/Flu B抗原檢測，未發(fā)現(xiàn)陽性，血清學檢出率也遠低于上述文獻?？紤]可能受以下因素影響：檢測方法受限，抗原及抗體檢測敏感性低，未開展病毒PCR核酸檢測；檢測病毒種類少；出現(xiàn)新的變異流感病毒株。

PSI分級及CURB-65評分為臨床常用的評估肺炎嚴重程度的方法。本研究對同一患者在不同時期應用PSI分級及CURB-65評分，發(fā)現(xiàn)兩者具有相關性。研究［13］表明，軍團菌感染可以作為獨立危險因素導致重癥肺炎的發(fā)生。本研究中雖未在SCAP患者中發(fā)現(xiàn)軍團菌感染，但PSI及CURB-65分級中危組內軍團菌感染率較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過初始治療，部分患者PSI和CURB-65分值隨著病情變化出現(xiàn)了改變，治療有效組的PSI和CURB-65均未增加，而無效組的評分則都未降低。因此，對于患者初始治療后再次進行PSI及CURB-65評分是有意義的。

綜上所述，本組CAP病例以非典型病原體感染最多見，肺炎支原體檢出率最高。針對入院的CAP患者，應盡早完善病原學檢查，開展尿抗原檢測，以便早期診斷及治療，避免漏診。住院患者建議聯(lián)合應用PSI及CURB-65評分分級，并在治療后再次進行評分以評估治療效果。