張翠翠 劉 曉 李 瑩 車(chē)曉囡

脛腓骨骨折屬于臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，以脛腓骨骨干骨折為主，骨骺骨折發(fā)生幾率偏低。多數(shù)因外力撞擊導(dǎo)致，少部分可由奔跑、急停等間接暴力或肌肉強(qiáng)烈收縮而造成，也可因生理性因素如產(chǎn)后、老年期或者病理因素如佝僂病、軟骨癥導(dǎo)致犬缺鈣、骨質(zhì)松脆，在這種狀態(tài)下即使輕微外力也可發(fā)生病理性骨折。

骨折一旦發(fā)生就會(huì)打破骨骼與其附著的肌肉組成的穩(wěn)定性杠桿系統(tǒng)。正常狀態(tài)下，肌肉一直處于收縮狀態(tài)（正常強(qiáng)力）屈肌群與伸肌群彼此頡頏，維持關(guān)節(jié)的對(duì)抗平衡。但骨折狀態(tài)下，所有骨骼肌會(huì)竭力收縮，骨斷端重疊移位，骨變短。且由肌肉收縮引起的拉力恒定連續(xù)，即便是在全身麻醉狀態(tài)下。若骨折斷端粉碎和軟組織損傷，加重癥狀，出現(xiàn)延遲愈合或者不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，加上骨折端無(wú)充足血液供應(yīng)，可引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬。

由于犬無(wú)法從主觀上配合治療，故很難使其保持安靜。為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，獸醫(yī)臨床上常采用內(nèi)固定為主，視情況配合使用外固定的治療方法。以下以一例腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離來(lái)探討髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)的治療效果。

一、病例信息

德國(guó)牧羊犬，13月齡，公犬（未絕育），25kg，主人敘述5月8日晚間遛彎時(shí)被車(chē)撞擊一下，5月9日清晨發(fā)現(xiàn)愛(ài)犬不喜運(yùn)動(dòng)，右后肢不讓觸摸。

二、基本檢查

患犬整體狀態(tài)良好，食欲尚可，大小便正常，小便未見(jiàn)咖色或血色尿樣，鼻頭濕潤(rùn)，可視黏膜粉紅未見(jiàn)充血癥狀，鼻頭濕潤(rùn)；右后肢遠(yuǎn)端腫大，排斥觸診，行走時(shí)呈現(xiàn)患肢收縮上提，腳掌離地，不負(fù)重；其余3肢可正常行走未見(jiàn)明顯癥狀，觸診無(wú)痛點(diǎn)無(wú)腫脹及體熱現(xiàn)象；聽(tīng)診心率呼吸正常，心率126次/分，呼吸頻率為39次/分，體溫38℃，其余各項(xiàng)生化檢測(cè)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；懷疑右后肢小腿骨骨折，與主任提出并同意進(jìn)行X線檢查，對(duì)右后肢脛腓骨前后位、內(nèi)外側(cè)位X線檢查的結(jié)果顯示脛腓骨遠(yuǎn)端橫向相斷裂（圖1、圖2）。

圖1 前后位X照片

圖2 內(nèi)外側(cè)位X照

三、治療方法

通過(guò)X線檢查結(jié)果的顯示該骨折部位位于小腿骨遠(yuǎn)端骨骺處，易于活動(dòng)，單靠閉合性整復(fù)易出現(xiàn)骨折斷端吻合不全，導(dǎo)致在骨組織生長(zhǎng)期新生骨偏移正常曲度從而影響犬的運(yùn)動(dòng)。且對(duì)犬觸診看，該犬患肢抗拒觸診，也不適合閉合性整復(fù)。故與主人溝通同意進(jìn)行手術(shù)治療，并簽署手術(shù)告知書(shū)等書(shū)面協(xié)議。考慮到骨折的部位以及秉著盡量減少軟組織損傷、保持骨膜的完整、準(zhǔn)確復(fù)位、有效固定的原則，該手術(shù)選擇髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。

圖3 前后位X照片

四、術(shù)前準(zhǔn)備

患犬術(shù)前禁食12小時(shí)，手術(shù)器械、敷料等嚴(yán)格消毒，準(zhǔn)備好不同型號(hào)的髓內(nèi)針，備齊常用應(yīng)急藥品，做好手術(shù)人員的準(zhǔn)備及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等工作。

皮下注射阿托品0.02mg/kg用于麻醉前用藥，10mg/kg丙泊酚緩慢靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，隨后用異氟烷呼吸麻醉作為維持麻醉，心電監(jiān)護(hù)儀置于舌下靜脈處用于手術(shù)過(guò)程中的心臟監(jiān)護(hù)，犬采取側(cè)位保定，患肢在臥倒的對(duì)側(cè)，小腿骨中下至跗骨下大面積剃毛并消毒蓋好隔離巾。

五、手術(shù)過(guò)程

（一）手術(shù)通路

跗關(guān)節(jié)旁做皮膚切口，開(kāi)始于跗骨近端內(nèi)側(cè)向上延伸至小腿骨1/3處。沿此切線分離皮下組織、筋膜，注意手術(shù)通路上的隱動(dòng)脈與靜脈的分支，做好保護(hù)或?qū)⑵浣Y(jié)扎，該支與骨干相交叉很容易發(fā)現(xiàn)。顯露脛骨前肌、趾淺屈肌、趾深屈肌等分離肌肉，暴露脛骨骨干骨斷端及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁，處理軟組織、凝血塊、破碎組織。

圖4 內(nèi)外側(cè)位X照

（二）術(shù)式

從脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁順向植入髓內(nèi)針，將髓內(nèi)針順著骨皮質(zhì)向近端推進(jìn)，將兩斷端吻合，使髓內(nèi)針穿過(guò)斷端進(jìn)入對(duì)側(cè)并將其固定在脛骨近端的干骺端；為穩(wěn)定骨折兩端，骨折斷端處采用逆向法再插入短枝髓內(nèi)針，從斷口處插入髓內(nèi)針，并用骨鉆將髓內(nèi)針刺出骨外繼續(xù)推進(jìn)髓內(nèi)針，伸出長(zhǎng)度可逆向進(jìn)入至脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁即可。整復(fù)斷端吻合處使脛骨更趨于達(dá)到正常骨曲度及長(zhǎng)度，再用骨科錘將髓內(nèi)針逆向敲入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁固定，減去多余髓內(nèi)針。用鋼銼磨平髓內(nèi)針斷端，埋于皮下。髓內(nèi)針插入前助手要注意維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，隨時(shí)糾正角度，保持膝踝關(guān)節(jié)軸線正常角度，同時(shí)盡量保持與健側(cè)肢長(zhǎng)度一致。閉合時(shí)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口清除淤血，再將脛骨前肌、趾淺屈肌、趾深屈肌等肌肉還回正常位置，筋膜、皮下組織和皮膚常規(guī)縫合。

圖5 前后位X照片

六、術(shù)后護(hù)理

防止繼發(fā)感染，定期更換切口敷料，時(shí)時(shí)觀察皮膚創(chuàng)口有無(wú)滲血化膿、局部溫度升高等情況，術(shù)后5～7天靜脈注射抗生素、維生素等，有利于防止感染促進(jìn)切口愈合；注意觀察患肢腳掌等部位是否出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，限制活動(dòng)2周，2周后鼓勵(lì)主人幫助病犬活動(dòng)，活動(dòng)大腿、小腿肌群，防止肌肉萎縮導(dǎo)致患側(cè)肢縮短影響運(yùn)動(dòng)機(jī)能。加強(qiáng)飼養(yǎng)管理及營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素及鈣制劑。

術(shù)后2個(gè)月左右拍攝X片，觀察骨折面骨痂形成情況，經(jīng)X片可見(jiàn)骨折斷端已形成清晰可見(jiàn)骨組織且斷面組織吻合未見(jiàn)異位軟組織產(chǎn)生?；贾罢ＶL(zhǎng)度比較未見(jiàn)明顯縮短情況，未發(fā)生成角移位，患肢可觸地行走未見(jiàn)跛行，肢體功能基本恢復(fù)。

七、討論

(一）髓內(nèi)針的優(yōu)勢(shì)及局限性

髓內(nèi)針相較于鋼板固定而言切口較小，可減少因手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷面積及肌肉軟組織損傷，有效降低并發(fā)癥的幾率；髓內(nèi)針治療可以盡量保護(hù)骨膜及髓外血供的完整性，有利于骨骼的生長(zhǎng)及恢復(fù)；能減輕對(duì)患犬關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的損傷程度，利于機(jī)體早期的功能性鍛煉，從而加快患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)；對(duì)于位于骨骺端或者骨質(zhì)疏松的骨折不便于鋼板骨釘?shù)裙潭ǖ那闆r，髓內(nèi)針可以發(fā)揮作用；髓內(nèi)針是髓腔內(nèi)中心固定，有利于維持骨折軸向穩(wěn)定及肢體長(zhǎng)度，同時(shí)能誘導(dǎo)骨的形成，刺激初始骨痂反應(yīng)，促進(jìn)骨折部位愈合；在長(zhǎng)骨的最狹窄段發(fā)生骨折，相應(yīng)寬度的髓內(nèi)針可直接緊密地嵌在髓腔周?chē)钠べ|(zhì)骨內(nèi)層上，使針的橫斷面能起到良好的彈性固定作用，針的兩端又能固定于松質(zhì)骨中或進(jìn)針處的皮質(zhì)骨上，防止各種移位，是較理想的內(nèi)固定方式。

但同時(shí)也有其局限性，在實(shí)施髓內(nèi)針治療前應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，對(duì)于粉碎性骨折、軟組織條件差等骨折情況時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取外固定的治療方法。

圖6 內(nèi)外側(cè)位X照

（二）術(shù)后的家庭護(hù)理

骨折手術(shù)的家庭護(hù)理不同于結(jié)石、子宮膿腫、剖腹產(chǎn)等短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)且對(duì)日后生活影響較小的手術(shù)護(hù)理。骨折斷端的骨痂穩(wěn)定形成需要6～8周左右，且初期形成的骨組織在病犬活動(dòng)的情況下極易形成移位。而犬科動(dòng)物相對(duì)耐受力強(qiáng)，手術(shù)后1～2周內(nèi)即出現(xiàn)患肢點(diǎn)地輕微走動(dòng)的情況，這期間如果主人不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)就可能導(dǎo)致斷端吻合移位。加之骨折的護(hù)理期時(shí)間長(zhǎng)，在傷口愈合過(guò)程中因神經(jīng)末梢的生長(zhǎng)導(dǎo)致傷口出現(xiàn)瘙癢的現(xiàn)況，患犬會(huì)下意識(shí)舔咬傷口從而造成創(chuàng)口愈合緩慢，在這種情況下需要主人具有極大耐心去照顧病犬，及時(shí)對(duì)傷口處進(jìn)行消毒更換敷料。