湯 澎，趙 娟，張小梅，楊 光

0 引言

嚴重的眼球鈍挫傷極易造成外傷性睫狀體脫離,此時睫狀體縱行肌與鞏膜突之間分離，睫狀體上腔與前房相通，出現(xiàn)房水旁路引流，從而導致持續(xù)性低眼壓，引起角膜內(nèi)皮皺褶、黃斑水腫、脈絡膜脫離等并發(fā)癥，最終導致不可逆的視力損害。因此，對于大范圍外傷性睫狀體脫離，早期及時行手術縫合復位術非常重要。現(xiàn)將我院通過改良連續(xù)單直針縫合法治療25例早期外傷性睫狀體脫離的臨床病例治療效果分析如下。

1 對象和方法

1.1對象選擇2017-07/2018-05來我院就診的外傷性睫狀體脫離伴黃斑水腫患者25例25眼,其中男19例,女6例,年齡18～60(平均35)歲。拳擊傷12眼,球類擊傷9眼，撞傷2眼,車禍傷2眼。病程7～14d。排除既往有眼外傷病史、眼病史及全身有系統(tǒng)性疾病的患者(糖尿病、高血壓、代謝性疾病等)。本研究通過了倫理委員會審核，患者簽署了知情同意書。

圖1 手術操作示意圖 A:10-0聚丙烯線穿入TB針頭內(nèi);B:TB針頭于對側的角膜緣內(nèi)0.5mm處穿入前房，繞虹膜后方穿過睫狀體脫離處，自病灶處角鞏膜緣后2mm處穿出,挑出縫線末端;C:針頭退回前房，距首次睫狀體脫離區(qū)穿刺口旁2mm再次穿過脫離的睫狀體部，同前穿出對應板層鞏膜切口，帶線針頭如上述方式多次進行，直至脫離全部縫合修復，縫線在鞏膜與前房內(nèi)呈“W”走形。

1.2方法

1.2.1檢查常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、前房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、眼底照相、OCT檢查。確診睫狀體脫離的位置和范圍。25例患者UBM檢查睫狀體脫離范圍180°～270°,合并外傷性瞳孔散大、黃斑水腫。

1.2.2治療方法給予阿托品眼膏散瞳，激素滴眼液頻繁滴眼，全身營養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素遞減治療后，則行手術治療。25例患者均采用改良連續(xù)單直針縫合法。球后神經(jīng)阻滯麻醉后于睫狀體脫離處做以穹窿部為基底的結膜瓣，暴露角鞏膜緣。于角膜緣后3mm板層切開鞏膜，厚度為1/3～1/2鞏膜厚度，10-0聚丙烯線穿入TB針頭內(nèi)，TB針頭于對側的角膜緣內(nèi)0.5mm處穿入前房，前房注入黏彈劑。繞虹膜后方穿過睫狀體脫離處，自病灶處角鞏膜緣后2mm處穿出，挑出縫線末端，針頭退回前房，距首次睫狀體脫離區(qū)穿刺口旁2mm再次穿過脫離的睫狀體部，同前穿出對應板層鞏膜切口，帶線針頭如上述方式多次進行，每次均穿過脫離的睫狀體及板層鞏膜切口，直至脫離全部縫合修復，縫線在鞏膜與前房內(nèi)呈“W”走形，最后收緊縫線，縫線打結，縫合結膜(圖1)。

1.2.3術后觀察指標術后行視力、眼壓等常規(guī)檢查，UBM檢查睫狀體復位情況，OCT檢查黃斑水腫變化情況。

統(tǒng)計學分析:采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0進行分析,計量資料采用配對樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1眼壓變化術后1mo，20眼(80%)眼壓提高到9～21mmHg，3眼(12%)仍低于5mmHg(表1)。

表1 術前術后眼壓變化 眼

2.2矯正視力變化所有患者中僅有2眼視力不提高，其余23眼矯正視力均有提高，提高幅度為3～6行(表2)。術前22眼(88%)視力≤0.1，0.2～<0.5者3眼(12%)。術后1mo視力≤0.1者僅1眼(4%)，此患者術后視力未提高，該患者眼壓亦<5mmHg,考慮和就診時受傷時間較長有關。

表2 術前術后視力變化 眼

2.3 UBM檢查睫狀體術后前房變深或恢復正常，術后15d房角鏡檢查見原睫狀體脫離處閉合,UBM檢查提示睫狀體基本復位(圖2)。

2.4 OCT觀察眼底黃斑部變化治療前黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT)為384.32±83.24μm，治療后1mo CRT為223.47±79.56μm，較治療前平均降低160.85±3.68μm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，1mo后黃斑水腫減輕或消退。眼底情況好轉(zhuǎn)或恢復正常(圖3)。

3 討論

眼球鈍挫傷是睫狀體脫離的主要病因[1]，睫狀體脫離是外傷性低眼壓的主要原因，睫狀體脫離抑制了房水分泌，使房水引流異常，造成外傷后持續(xù)性低眼壓，從而引起眼組織及功能的破壞,如角膜水腫、晶狀體代謝障礙、視網(wǎng)膜及脈絡膜水腫或脫離、低眼壓性黃斑改變，最終造成視力不可逆損傷[2-4]。UBM是目前診斷睫狀體脫離較為準確的非接觸性檢查方法，尤其是對睫狀體脫離范圍及脈絡膜上腔積液的測量，為制定復位手術方式提供了準確的依據(jù)，可以成功地定位所有的睫狀體脫離，是一種無創(chuàng)、精確的檢查手段[5-6]。

圖3 手術前后OCT檢查 A:術前；B:術后30d。

外傷性睫狀體脫離有多種治療方法：藥物治療目前常采用的有散瞳劑、糖皮質(zhì)激素、甘露醇等治療，氬激光光凝治療以及睫狀體電凝治療等也有報道[7-8],但非侵入性治療方法存在療效多不確切、損傷大等缺點。通常對于大于2個象限范圍的睫狀體脫離常無自愈的傾向,睫狀體縫合術是目前治療睫狀體脫離的主要方法。傳統(tǒng)的垂直間斷縫合術切穿鞏膜本身對眼球創(chuàng)傷較大，間斷縫線易發(fā)生水漏等缺點。為減少術后并發(fā)癥，我們對手術方式進行了改良。本組25例患者在眼球密閉狀態(tài)下使用改良連續(xù)單直針縫合法進行縫合修復，取得了良好的手術效果，較傳統(tǒng)方式有較強優(yōu)越性：(1)無需切穿鞏膜，減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷及炎癥反應,避免了縫線間漏水現(xiàn)象；(2)連續(xù)縫合打結少，能保證每針縫線張力均衡，術后散光輕。

嚴重的眼球鈍挫傷后低眼壓伴大范圍外傷性睫狀體脫離患者，早期及時行手術縫合復位術非常重要。應及時在UBM指導下進行診斷和手術，挽救患者視力。改良連續(xù)單直針縫合法是在玻璃體腔及前房密閉的情況下連續(xù)單直針縫合睫狀體，是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術方式，簡單易行。