呂煒亮，劉欣華，張 靜

0 引言

現(xiàn)代白內(nèi)障手術已從復明手術轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g時代。傳統(tǒng)的單焦點IOL植入術后雖可獲得最佳遠距離視力，但看近處仍需配戴老花眼鏡。目前臨床上應用的多焦點IOL通過折射或衍射技術將光線形成遠近兩個焦點，可以滿足既能看遠又能看近的需求，但是中間距離視力較差。然而隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的迅猛發(fā)展，患者對計算機和智能手機等中間距離視力的脫鏡需求也越來越高，三焦點IOL的出現(xiàn)旨在提供良好的遠、中、近距離裸眼視力，滿足患者全程摘鏡需求。與單焦點IOL相比，多焦點IOL術后可能出現(xiàn)眩光、光暈等主觀癥狀，以及對比敏感度下降、視覺質(zhì)量降低等并發(fā)癥[1-2]。目前國內(nèi)報道的三焦點IOL的臨床應用時間較短，存在樣本量少，觀察時間短等局限性[3-5]。本研究進一步比較三焦點和兩焦點IOL植入術后視覺質(zhì)量，為多焦點IOL的臨床應用提供一定參考價值。

表1 兩焦點組和三焦點組術后遠、中、近視力的對比 M(P25，P75)

1 對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究。共納入2018-03/2019-02在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院和深圳市眼科醫(yī)院行超聲乳化白內(nèi)障吸除術+IOL植入術后3mo以上的白內(nèi)障患者28例49眼，其中男11例20眼，女17例29眼，年齡38～85歲。根據(jù)患者植入IOL的不同分為兩組，三焦點組(ZEISS AT LISA tri 839MP)組和兩焦點組(ZEISS AT LISA 809MP)。三焦點組10例19眼，其中男4例8眼，女6例11眼，年齡38～79(平均62.21±14.50)歲，隨訪3.00～7.00(平均5.18±1.34)mo。兩焦點組18例30眼，其中男7例12眼，女11例18眼，年齡40～85(平均67.08±10.80)歲，隨訪時間為3.25～11.24(平均6.17±1.76)mo。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：所有患者均進行術前常規(guī)檢查，符合白內(nèi)障超聲乳化手術標準和多焦點IOL植入適應證(術前規(guī)則散光<1.0D)。排除標準：角膜病變，晶狀體半脫位，黃斑病變和其他眼底疾病，影響視力的其他眼部或全身疾病，術中出現(xiàn)晶狀體后囊破裂、懸韌帶斷裂，或術后出現(xiàn)IOL偏斜、黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎等其他并發(fā)癥等。本研究符合世界醫(yī)學協(xié)會《赫爾辛基宣言》原則，告知所有被檢者參與本研究的目的和風險，且獲得被檢者的知情同意并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前均進行視力檢查，驗光檢測屈光度和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，裂隙燈檢測眼前節(jié)和晶狀體混濁情況，90D前置鏡散瞳檢查眼底情況，角膜內(nèi)皮細胞照相、眼部B超，IOL Master計算IOL度數(shù)，光學相干斷層掃描儀(OCT)檢查黃斑形態(tài)等檢查。

1.2.2手術方法所有患者均由兩位經(jīng)驗豐富的白內(nèi)障主刀醫(yī)師完成，進行標準的超聲乳化晶狀體囊外摘除術聯(lián)合多焦點IOL植入術。術前散大瞳孔、表面麻醉，2.2mm隧道刀于11∶00位角鞏膜緣方向行透明角膜主切口，15°刀于3∶00位角鞏膜緣做輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約5.5mm，水分離和水分層，超聲乳化吸除混濁晶狀體，囊袋內(nèi)植入IOL，前后囊拋光，水密切口，術畢給予妥布霉素地塞米松眼膏包眼。所有患者手術過程均順利進行，無術中和術后并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1一般檢查裂隙燈檢查角膜、前房、IOL位置，眼壓、前置鏡檢查眼底等。

1.2.3.2視力采用近距離40cm和中距離80cm、遠距離5m的視力表分別測量患者的近距離、中距離和遠距離裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCVA)和BCVA，以LogMAR視力表示。

1.2.3.3視覺質(zhì)量采用以雙通道技術為基礎的視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)客觀地評估患者的視覺質(zhì)量。OQAS視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)建立在完全矯正屈光不正的基礎上進行，測量的視覺質(zhì)量參數(shù)包括客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff)、斯特爾比值(Strehl ratio，SR)、不同對比度下OQAS值(OV 100%、OV 20%、OV 9%)、平均散射數(shù)值(mean OSI)。每眼測量2～3次，檢測間隔約5min，并選取測量可性度高的測量結果進行分析。

1.2.3.4離焦曲線最佳矯正遠視力狀態(tài)下，從+2～-4D，每0.5D逐漸遞減度數(shù)測量患者在13個屈光度下的視力，并分別取平均值，以附加的球鏡度數(shù)為橫坐標，患者相應的視力為縱坐標，繪制離焦曲線。

1.2.3.5問卷調(diào)查采用中國版視功能指數(shù)量表(Chinese version visual function index-12，VF-12-CN)對患者進行生活質(zhì)量問卷調(diào)查。評估患者術后(看小字體、讀書看報、看大字體、認出熟人、看清樓梯和路緣石、看清各種標識牌、做精細活、填表、娛樂活動、體育活動、做飯、看電視)共12個項目，無法完成(0分)、非常困難(1分)、中度困難(2分)、輕度困難(3分)、無困難(4分)，累計總分0～48分，評分越高，提示生活質(zhì)量(quality of life，QoL)越高。并評估患者是否存在視覺干擾現(xiàn)象，詢問患者自然光線下或夜晚在燈光下或夜晚看燈光、霓虹燈、臺燈或汽車燈、紅綠燈時是否因為光線的散射或有光暈或射線發(fā)生而影響視覺，視覺干擾程度分為輕、中、重度?；颊叨嘟裹cIOL植入術后是否仍需要配戴眼鏡？每天配戴的時間分為：A從來不用，B每天1～2h，C每天2～4h，D每天4～6h，E每天>6h。

2 結果

2.1兩組患者視力比較兩組患者視力均不滿足正態(tài)分布，遠UCVA、近UCVA、中BCVA之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而兩焦點組近BCVA優(yōu)于三焦點，三焦點中UCVA和遠BCVA優(yōu)于兩焦點組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者離焦曲線情況術后隨訪中兩焦點組和三焦點組均在+0.0D和-3.0D存在視力高峰(圖1)。三焦點組+0.00～-3.00D視力均優(yōu)于0.22(LogMAR)，而兩焦點組+0.00～-3.00D視力均優(yōu)于0.4(LogMAR)，其中三焦點組+1.5、-1.0、-1.5、-2.0、-2.5、-3.0D視力顯著優(yōu)于兩焦點組，提示三焦點組較兩焦點組擁有更佳的中間視力。

表2 兩焦點組和三焦點組術后OQAS視覺質(zhì)量參數(shù)的對比

圖1 兩焦點組和三焦點組術后離焦曲線的對比。

2.3兩組患者OQAS視覺質(zhì)量比較兩焦點組和三焦點組術后OQAS視覺質(zhì)量參數(shù)OV 100%、MTF cutoff、OSI、擬調(diào)節(jié)力、平均OSI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而兩焦點組OV 20%和OV 9%顯著優(yōu)于三焦點組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩焦點組黃昏和夜間的對比度視力優(yōu)于三焦點組。兩焦點組SR顯著優(yōu)于三焦點組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)，提示兩焦點組視覺質(zhì)量優(yōu)于三焦點組(表2)。

2.4問卷調(diào)查兩焦點組VF12-CN平均得分為0.70±1.25分，其中5例患者(28%)看小字體輕度困難；三焦點組VF12-CN平均得分為1.40±1.45分，其中4例患者(40%)看小字體輕度困難，3例患者(30%)做精細活輕度困難，兩組患者VF4評分差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.342，P=0.180)。兩焦點組8例患者(44%)輕度眩光，2例(11%)中度眩光，脫鏡率為94%(17/18)，僅1例患者訴每天仍需配戴眼鏡約4～6h。三焦點組6例患者(60%)輕度眩光，1例(10%)中度眩光，脫鏡率為100%(10/10)。

3 討論

多焦點IOL的出現(xiàn)為白內(nèi)障術后有脫鏡需求的患者帶來了福音。雖然雙焦點IOL植入術后可獲得良好的裸眼遠視力和近視力，但對于需要經(jīng)常使用電腦等中距離視力需求高的患者，仍無法獲得較好的滿意度。為了提高中間視力，三焦點IOL應運而生。

本研究對比了三焦點AT LISA tri 839MP與兩焦點AT LISA 809MP植入術后3mo以上的視覺質(zhì)量。結果兩組患者IOL植入術后均可獲得良好的裸眼近視力和裸眼遠視力，而三焦點組患者術后裸眼中視力和矯正遠視力顯著優(yōu)于兩焦點組，兩焦點組矯正近視力優(yōu)于三焦點組。離焦曲線提示三焦點組植入術后可在不損失近和遠視力的基礎上，提高中間視力和全程視力。既往文獻中Liu等[6]比較了25例50眼患者行AT LISA tri 839MP和30例60眼患者行LISA 809植入術后3mo，兩組患者遠視力和近視力均無顯著差異，三焦點IOL組的裸眼和矯正中間視力明顯比兩焦點組更好。在雙眼離焦度曲線中，三焦點IOL植入眼的離焦度為-1.00～-2.00D時，視力也顯著較好，兩組均會出現(xiàn)光暈和眩光等視覺干擾并發(fā)癥，但兩組之間的總體滿意度水平相似。Jin等[7]采用Meta分析雙焦點和三焦點的臨床隨機對照試驗，雙焦點IOL和三焦點IOL之間的裸眼和矯正近視力、遠視力UCVA均無顯著差異，但與三焦點組相比，雙焦點組的裸眼中間視力明顯較差，兩組患者在脫鏡率、后囊膜混濁發(fā)生率和患者滿意度方面未發(fā)現(xiàn)存在差異。Yoon等[8]綜合分析11項臨床試驗，共納入787眼(395例受試者)，結果顯示三焦點IOL組有更好的裸眼遠視力和中間視力，且離焦水平為-0.5、-1.0、-1.5、-2.5D時較雙焦點IOL組表現(xiàn)出更好的視力，兩組患者術后屈光度、眩光、對比敏感度、眼內(nèi)像差之間無顯著差異。Yang等[9]報道26例30眼行AT LISA tri 839 MP IOL植入術后3mo，裸眼遠、中、近視力達到0.3 LogMAR及以上占100%、83.3%和87.5%，所有患者均實現(xiàn)脫鏡。Kretz等[10]觀察50例100眼行三焦點IOL AT LISA tri 839MP植入術的白內(nèi)障患者術后3mo隨訪，96%患者實現(xiàn)脫鏡，術后眩光等副作用少，患者滿意度高。越來越多的研究證實，AT LISA tri 839MP值得在追求術后脫鏡的白內(nèi)障患者中推廣使用。

本研究進一步采用OQAS視覺質(zhì)量分析儀比較了三焦點組和兩焦點組客觀視覺質(zhì)量，結果提示兩組患者客觀散射指數(shù)OSI和MTF cutoff、擬調(diào)節(jié)力、反映淚膜功能的平均散射指數(shù)等均無顯著差異，但兩焦點組反映黃昏對比度視力的OV 20%和夜間對比度視力的OV 9%顯著優(yōu)于三焦點組，且兩焦點組視覺質(zhì)量參數(shù)SR優(yōu)于三焦點組。因此本研究小樣本結果提示，與雙焦點IOL相比，三焦點IOL提供了更好的中間視力，但術后視覺質(zhì)量兩焦點較三焦點更佳。由于本研究樣本量較少，三焦點和兩焦點IOL之間，多焦點與單焦點IOL之間客觀視覺質(zhì)量的比較有待下一步增加樣本量進行對比研究。

VF12-CN量表是在VF-14生活質(zhì)量評估量表的基礎上根據(jù)中國的文化和經(jīng)濟實情改進的，具有較好的條目區(qū)分度、信度和效度，可用于臨床評價白內(nèi)障患者的QoL[11]。不同文化程度組間受試者量表總分明顯不同，文化程度越高，量表評分越高，即QoL越差，可能與文化程度高的患者對QoL的要求更高有關。Akman等[12]采用VF-14生活質(zhì)量評估表對雙側(cè)植入新型三焦點IOL術后患者進行評估，結果患者回答的每個問題的平均值為1分或更低，患者總體滿意率較高。本研究中兩組患者均有部分患者抱怨看小字體輕度困難，但VF12評分總分平均值均為1分左右，且兩組差異無統(tǒng)計學意義。Carson等[13]研究發(fā)現(xiàn)采用雙焦點IOL時模擬前照燈目標周圍的光暈比三焦IOL小，但隨訪期越長，抱怨光暈和眩光的患者數(shù)量越少，患者在大約6mo內(nèi)對光現(xiàn)象的耐受性越高，研究者認為可能存在神經(jīng)適應過程。本研究平均隨訪約6mo左右，兩焦點組10例患者(55%)輕中度眩光，三焦點組7例患者(70%)輕中度眩光，但總體兩組患者滿意度和脫鏡率均高，且無顯著差異。

綜上所述，本研究結果提示：對于超聲乳化摘除白內(nèi)障聯(lián)合兩焦點AT LISA 809MP和三焦點AT LISA 839MPIOL植入術均可獲得良好的遠和近視力，兩組患者視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量、脫鏡率等均高，滿意度高。三焦點IOL可獲得更佳的中間視力，但視覺質(zhì)量劣于兩焦點IOL。本研究樣本量較小，且隨訪時間相對短，因此需要更長時間和納入更多樣本進行下一步研究。