鄭 鑫，鄧躍毅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科，上海 200320）

膜性腎?。∕N）是臨床常見的原發(fā)性腎小球疾病，主要發(fā)病人群為40 歲以上的中老年人，且男性所占比例大于女性。近年來，成人特發(fā)性膜性腎病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，大約占腎病綜合征所有病理類型的約30%（a）。該病約有1/3 患者具有自發(fā)緩解傾向，大約1/3 患者進(jìn)入終末期腎病（b）。但是，該病進(jìn)入終末期腎病的時間相對其他病理類型如：膜增生性腎小球腎炎，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，IgA 腎病等要長（c）。

該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)依靠腎臟病理活檢（d）：光鏡顯示以免疫嗜復(fù)紅蛋白沉積于基底膜，光鏡免疫熒光示：免疫球蛋白IgG 和補(bǔ)體C3 沿腎小球毛細(xì)血管壁呈細(xì)顆粒、高強(qiáng)度沉積為特點(diǎn)，其發(fā)病的主要機(jī)制是上皮下循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物形成后激活補(bǔ)體介導(dǎo)免疫反應(yīng)。

2009 年起有研究發(fā)現(xiàn)（e）：特發(fā)性膜性腎病患者血清中M 型磷脂酶A2 受體的自身抗體陽性，隨后研究發(fā)現(xiàn)M 型磷脂酶A2 受體及其抗體的滴度可作為疾病診斷、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后、療效監(jiān)測的新型標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)（f）：特發(fā)性膜性腎病患者尿蛋白量的減少及疾病緩解在血清M 型磷脂酶A2 受體及其抗體滴度下降之后。

臨床上將該病分為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）與繼發(fā)性膜性腎病，前者病因尚不明確，但發(fā)病率高，后者發(fā)病多與感染、自身免疫性疾病、腫瘤、淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤等因素有關(guān)[1]。本病臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、高血壓、高脂血癥等，診斷依靠腎臟病理活檢。本研究對2018 年1 月—2018 年11 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院住院及門診診治的IMN 患者100 例應(yīng)用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）對其進(jìn)行抑郁及焦慮狀態(tài)評估。旨在對IMN 各期患者心理狀況進(jìn)行干預(yù)，可緩解其焦慮及抑郁程度，有效提高生活狀態(tài)，改善疾病預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2018 年11 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院住院及門診診治的IMN 100 例患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)腎活檢病理確診為膜性腎病。兩組患者性別、年齡、病程、教育水平、合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），但兩組患者的24 h 尿蛋白定量、總膽固醇、血清白蛋白等指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合IMN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎活檢穿刺確定為MN，且病變組織在鏡下觀察可見腎小球基底膜上皮下方存在有沉積的免疫復(fù)合物，并呈彌漫性變形增厚表現(xiàn)，經(jīng)免疫熒光染色診斷，可見基膜上有均勻一致的、呈彌漫性分布的IgG、C3顆粒。2）年齡：18～70 歲。3）患者先天或既往未伴有抑郁等精神性疾病的診斷。4）血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并自身免疫性疾病的患者；因藥物中毒、腫瘤、狼瘡腎炎、病毒性肝炎或者感染等因素繼發(fā)IMN 的患者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；合并營養(yǎng)不良或者存在惡性消耗的患者；對腎穿刺不耐受的患者；6 個月內(nèi)使用過激素及免疫抑制劑的患者。

1.3 病理分型 采用Ehrenreich-Churg 分期法對MN 進(jìn)行分期[2]。Ⅰ期：腎小球基底膜未見明顯病變，足突廣泛融合，基底膜上皮細(xì)胞下有空泡變形與少量嗜復(fù)紅蛋白沉積，可見少量的沉積電子致密物；Ⅱ期：腎小球基底膜增厚，電子致密物增多，基底膜釘突狀增生；Ⅲ期：腎小球基底膜高度增厚，電子致密物沉積成鏈環(huán)狀或雙軌征結(jié)構(gòu)，部分開始吸收而呈現(xiàn)出大小、形狀、密度不一的透亮區(qū)；Ⅳ期：腎小球基底膜重度增厚，管腔縮小、腎小管硬化，大部分電子致密物被吸收，表現(xiàn)出蟲噬樣空白。

1.4 方法 對滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的IMN 患者的焦慮和抑郁狀況分別應(yīng)用SDS 和SAS 量表[3]進(jìn)行評定，SDS 量表含有20 個項目，分為4 級評分的自評量表，按照中國常模結(jié)果，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分抑郁陽性。SAS 為自評量表由20 個條目組成，按照中國常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值是50 分，＜50 分為陰性，＞50 分為陽性。由患者自行完成評估，對于存在閱讀障礙的受試者，在研究者的幫助下填寫完成。同時記錄患者的年齡、性別、教育程度及伴隨疾病等一般資料；實(shí)驗室檢查包括入選1 周內(nèi)的24 h 尿蛋白定量、血清肌酐、甘油三酯、血清白蛋白。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19．0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采取正態(tài)分布檢驗正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用P＜0．05 作為顯著性檢驗標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS 和SDS 評分比較 IMNⅠ～Ⅱ期組患者SAS 評分為（47．92±8．01）分，IMN Ⅲ～Ⅳ期組患者評分為（48．84±2．41）分，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。MNⅠ～Ⅱ期組患者SDS 評分為（41．32±5．28）分，IMN Ⅲ～Ⅳ期患者評分為（55．84±8．37）分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2.2 IMN 患者與正常人群焦慮狀況的比較 100 例IMN 患者的SAS、SDS 評分分別為（48．50±10．40）分和（48．40±6．30）分，國內(nèi)正常人群的SAS、SDS 評分常模分別為（28．78±11．07）分和（32．46±9．55）分。IMN患者與國內(nèi)常模的SAS、SDS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

2.3 焦慮及抑郁發(fā)生情況比較 IMNⅠ～Ⅱ期組患者組中，49 例患者焦慮，42 例患者抑郁；IMN Ⅲ～Ⅳ期組中，18 例患者焦慮，19 例患者抑郁。兩組患者焦慮、抑郁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者SAS、SDS 比較（）

表2 兩組患者SAS、SDS 比較（）

指標(biāo)SASSDS IMN I～Ⅱ期47．92±8．0141．32±5．28 IMN Ⅲ～Ⅳ期48．84±2．4155．84±8．37

表3 IMN 患者與正常人SAS、SDS 比較

表4 兩組患者焦慮及抑郁發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

本研究顯示，IMN 不同分期的患者普遍存在抑郁及焦慮狀態(tài)的變化。在IMN 的病程進(jìn)展中，隨著蛋白尿的增加，血肌酐的升高及相關(guān)并發(fā)癥逐漸增多，很大程度上影響患者的心理健康及生活質(zhì)量[4]。正常人抑郁的發(fā)生率約為15．1%～22．1%，焦慮的發(fā)生率約為2%～5%[5]。本研究結(jié)果顯示，IMN 患者SAS、SDS 評分均高于國內(nèi)正常人群。有研究[6]表明腎病綜合征患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，且兩者與患者的生活質(zhì)量存在相關(guān)性。IMN 患者大部分表現(xiàn)為大量蛋白尿，水腫，低蛋白血癥，高脂血癥，符合腎病綜合征的臨床診斷。本研究也提示：無論IMN Ⅰ～Ⅱ型或是IMN Ⅲ～Ⅳ型，均存在焦慮及抑郁情緒，與之前研究相符合。而焦慮及抑郁情緒會進(jìn)一步影響IMN 患者的社會支持及加重疾病的進(jìn)展，使患者失去治療疾病的信心[7]。

本研究還顯示：IMN Ⅰ～Ⅱ期患者抑郁及焦慮評分低于IMN Ⅲ～Ⅳ期患者抑郁及焦慮評分。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著病理分期的加重，患者24 h蛋白尿量的加大及進(jìn)入慢性腎衰竭的病程也明顯加快。IMN 在病理改變上存在明顯差異，除了提示其在發(fā)病機(jī)制上有所不同外，也為指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)[8]。Ⅰ～Ⅱ期IMN 患者腎小球硬化比例低，腎小管及間質(zhì)損傷不嚴(yán)重，可以通過激素使疾病的進(jìn)展得到有效的控制；Ⅲ～Ⅳ期IMN 患者腎小球硬化比例高，腎小管及腎間質(zhì)損傷嚴(yán)重，且合并高血壓的比例明顯增加，激素及相關(guān)的免疫抑制劑已經(jīng)無法控制疾病的進(jìn)展，這也會導(dǎo)致IMNⅢ～Ⅳ型患者抑郁及焦慮評分高于Ⅰ～Ⅱ型的IMN患者[9]。IMN 屬于難治性腎病，臨床治療常用的激素及免疫抑制劑，但很難對病情的進(jìn)展得到有效的控制[10]。該病病程長，治療方法不統(tǒng)一，長期的治療會降低IMN 患者對康復(fù)的信心；激素藥物的不良反應(yīng)如：滿月臉、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、血脂血糖代謝異常、向心性肥胖等使患者的形象發(fā)生改變，更加增加了IMN 患者負(fù)面情緒；社會活動功能下降，與外界聯(lián)系減少，引起自卑、悲觀等負(fù)面情緒。有研究顯示[11]：心理狀態(tài)與免疫系統(tǒng)之間相互關(guān)聯(lián)，良好的心理狀態(tài)能對免疫系統(tǒng)正向調(diào)控，從而改善臨床癥狀，而不良心理狀態(tài)會使疾病病情加重。焦慮和抑郁會降低體內(nèi)slgA 的分泌，從而降低機(jī)體的免疫水平，抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)活動。因此，抑郁和焦慮會影響患者的身體健康情況及對疾病治療效果。

綜上所述，雖然抑郁及焦慮狀態(tài)在不同的IMN患者中都有不同的比例存在，但是不同病理分期患者抑郁及焦慮的程度并不相同，研究者應(yīng)該把治療的重點(diǎn)放在心理疏導(dǎo)方面，同時結(jié)合藥物治療，這樣才能取得更好的療效。目前針對抑郁的干預(yù)方法很多，有藥物性和非藥物性多種手段，通過本研究的調(diào)查結(jié)果，可以對不同病理分期的IMN 患者有側(cè)重性地選用不同的干預(yù)方案，同時，在最合適的時機(jī)對患者進(jìn)行心理治療干預(yù)，從而達(dá)到未病先防的目的，改善患者生活質(zhì)量。

本研究納入病例相對較少，不同分期的研究對象各不相同，同時，對患者抑郁及焦慮的干預(yù)措施未做統(tǒng)計，一定程度影響了結(jié)果的客觀性。在實(shí)際研究中也存在一些偏倚風(fēng)險，比如：研究對象的文化教育程度對調(diào)查問卷的理解程度也存在著一定的偏差；納入病例多有接受西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療、純中藥治療等病史，之前曾在多家醫(yī)院的就診經(jīng)歷，也對患者心理有著一定的影響；不同的醫(yī)療保險報銷水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入水平的差異也影響著患者的抑郁及焦慮程度等等。在今后的研究中，課題組會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時針對經(jīng)濟(jì)水平、治療經(jīng)歷等情況進(jìn)行亞組分析，從而提高結(jié)果的客觀性。