騰 月

(中國刑事警察學院 法醫(yī)學系，遼寧 沈陽 110035)

1 案例資料

一名來自廣東60歲男性，自2010年起因腸胃炎，10年來不定期服用自制的傳統(tǒng)消化類草藥(含量多達80多種)?；颊咦?年以來表現(xiàn)為軀干皮膚變色，自3年以來出現(xiàn)在手掌上的凸起病灶。家族中無類似病變史。2019年7月因全身疼痛、呼吸困難來院就診，入院時查體：見體溫38.7℃，脈搏105 /min,意識不清，間歇性憋氣。根據(jù)皮膚癥狀提示此病例可能因其慢性消化道疾病而長期服用含有重金屬的草藥，懷疑為慢性重金屬中毒。病人的尿液樣本顯示砷含量高，因此確診為慢性砷中毒。病人未同意進行皮膚活檢。住院后當日晚23時，持續(xù)性呼吸困難，醫(yī)院對患者緊急進行吸氧、靜脈注射阿奇霉素、注射腎上腺素等搶救措施，80min后經(jīng)搶救無效死亡。尸體送檢。

2 尸檢

尸表可見，有多個色素沉著斑，并伴有類似“雨滴”的脫色斑(斑狀色素沉著)，也有大小在0.5-2cm之間的離散性色素沉著斑。手掌可見多發(fā)離散性角化過度丘疹和斑塊。軀干病灶的氫氧化鉀含量為陰性，提取死者心血、頭發(fā)、指甲樣本經(jīng)GC/MS分析砷含量超標。

3 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)將砷中毒定義為一種慢性健康疾病，若持續(xù)攝入超過安全劑量的砷6個月以上，則通常會表現(xiàn)為有黑變病、角化病等特征的皮膚病變，或累及或不累及內(nèi)臟器官[1]。本案例從胃腸病轉(zhuǎn)到皮膚病，尸檢根據(jù)軀干上有斑點，為明顯的砷中毒皮膚病現(xiàn)象且組織學檢測結(jié)果砷含量超標，判定為由于長期服用自制草藥而慢性砷中毒導(dǎo)致死亡。

通常導(dǎo)致砷中毒的原因有兩種：一、長期食用含有砷元素的元素。二、患者生活的地區(qū)較為特殊，水土中含有大量砷元素。

長期食用含有大量砷的食物會導(dǎo)致慢性砷中毒。如長期服用草藥。在砷中毒患者中，皮膚病變是最常見和最早的表現(xiàn)。慢性無機砷中毒的特征是砷性皮炎(掌跖角化過度和色素沉著)、周圍神經(jīng)病變和周圍血管跛行(“黑足病”)。心血管異常、糖尿病、神經(jīng)毒性、貧血、肝氧性、生殖不良和腎毒性也有報道[2]。長期接觸是肺癌、膀胱癌和皮膚癌的危險因素。砷根據(jù)形態(tài)可以分為無機砷和與海產(chǎn)品相關(guān)的相對良性的有機砷。砷的常見環(huán)境來源包括井水和傳統(tǒng)或草藥療法。

一項研究發(fā)現(xiàn)，在受砷污染地區(qū)患有砷中毒的患者色素變性主要表現(xiàn)為色斑增深、雨滴色素沉著和角化過度，但在長期病例中，有時也會出現(xiàn)惡性前病變，如鮑文氏病甚至癌。砷化過度角化癥[3]主要出現(xiàn)在手掌和腳掌，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腳掌角化癥是早期檢測砷化癥最敏感的標志。角化病變或色斑病變的組織學通常與此無關(guān)，但鮑文氏病、鱗狀細胞癌的組織學具有特異性，有助于及時干預(yù)。類維生素a治療開始于手掌角化病的病例，它也可能在砷相關(guān)癌癥的化學預(yù)防領(lǐng)域擁有較好發(fā)展前景。

當然，如果用皮膚病來作為砷中毒的診斷依據(jù)，就還要對類似皮膚病進行鑒別診斷。本例中可通過真菌量陰性且無家族病史而排除花斑糠疹、遺傳性普遍色素變性等病灶[4、5]。進而提示此病例是由于長期服用含有砷的中草藥所致的砷中毒。

草藥中含有大量的砷又經(jīng)常被患者作為藥物治療手段，故認為是砷中毒的重要原因之一，并且多數(shù)服用草藥的患者并不知道草藥中含有砷會導(dǎo)致砷毒性。本例中對草藥樣品的分析發(fā)現(xiàn)，砷的濃度過高，超過了毒性閾值。在未來的中西醫(yī)臨床實踐中與法醫(yī)學尸檢中應(yīng)該引起專業(yè)人員的注意，草藥雖是常用的藥物治療手段，卻也可能會是砷中毒的罪魁禍首。