蔡景川，李 強(qiáng)，劉振玉

(1.佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，黑龍江 佳木斯 154004)

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是特殊部位的異位妊娠，盡管臨床較少見，但其并發(fā)癥導(dǎo)致的不良結(jié)果極為險(xiǎn)惡。剖宮產(chǎn)病史的患者再次妊娠，受精卵著床在既往子宮下段切口瘢痕處，隨著孕囊的發(fā)育絨毛穿過內(nèi)膜著床于子宮肌層的薄弱瘢痕處，甚至穿透瘢痕處肌層侵犯周圍組織器官。異位的妊娠囊一旦破裂，將引發(fā)難以控制的大出血、子宮破裂，膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。全世界專家及學(xué)者普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)率的增高極大的增加了CSP的發(fā)病，由于中國(guó)國(guó)情特殊，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及“二胎政策”的施行，育齡期女性再次妊娠的需求大大增加。CSP患者多無特異臨床癥狀，停經(jīng)史、早孕反應(yīng)及宮體大小、形態(tài)與正常妊娠多無差別，往往是因停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血引起的并發(fā)癥或孕檢行超聲篩查意外發(fā)現(xiàn)[2]。而部分患者是被誤診后行藥流或清宮時(shí)導(dǎo)致出血不止而高度懷疑CSP收治入院。由此可見，對(duì)于CSP的早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，是預(yù)防CSP及其并發(fā)癥發(fā)生的有效舉措。

1 CSP及并發(fā)癥的臨床診療方法

1.1 血清及尿絨毛膜促性腺激素檢測(cè)

絨毛膜促性腺激素(β-HCG)由滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，激素水平的高低反應(yīng)了胚胎的發(fā)育狀況及活性，其增高并無特異性，但當(dāng)CSP發(fā)生的時(shí)候，相關(guān)激素水平會(huì)有顯著改變，這有利于瘢痕妊娠的診斷。在治療前，如果血清β-HCG大于100000 U/L，應(yīng)高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可能。β-HCG還對(duì)瘢痕妊娠治療方式的選擇具有指導(dǎo)作用，主要用于瘢痕妊娠診療后的隨訪及療效評(píng)價(jià)[3]。此外，當(dāng)β-HCG作為腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用時(shí)，其在尿液中的增高幅度，也可對(duì)CSP所致并發(fā)癥的嚴(yán)重程度作出初步判斷。

1.2 血清相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)

與CSP并發(fā)癥相關(guān)的血清相關(guān)腫瘤標(biāo)志物(TM)主要有甲胎蛋白(AFP)、CA125和CA15-3等標(biāo)志物。婦女在妊娠3個(gè)月后，其血清AFP含量開始升高，7～8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，此時(shí)，一般會(huì)在400 g/L以下，分娩或終止妊娠后3周內(nèi)恢復(fù)正常水平。若出現(xiàn)患者血清中AFP異常升高的現(xiàn)象，考慮存在CSP并發(fā)癥的可能性。另外，CA125是很重要的卵巢癌的相關(guān)抗原，在妊娠早期，CA125就有輕微升高，但在患者發(fā)生CSP并發(fā)癥，如葡萄胎、卵巢癌等發(fā)生時(shí)，血清CA125的濃度明顯增加。相關(guān)TM的檢測(cè)有助于對(duì)CSP所致并發(fā)癥的鑒別診斷，以及相關(guān)用藥治療[4]。

1.3 B超檢查

超聲具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、無損傷等優(yōu)點(diǎn)，臨床上將超聲作為診斷CSP的首選方法，同時(shí)也是最重要的方法。不論是對(duì)于CSP確診分型還是治療方案的制定選擇以及診治后復(fù)查評(píng)估等方面均可應(yīng)用。為了提高診斷正確率超聲醫(yī)生常把經(jīng)腹和經(jīng)陰途徑結(jié)合使用，多角度、多切面對(duì)宮內(nèi)結(jié)構(gòu)、妊娠囊的具體位置、形態(tài)、大小的測(cè)量、血流情況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。超聲影像特征為：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲團(tuán)塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩色多普勒超聲顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富為高流速低阻力型[5]，三維超聲檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 MRI檢查

MRI和超聲都是無損傷的檢查方法，而針對(duì)軟組織病灶的檢查MRI更具優(yōu)勢(shì)，超聲檢查無法確診的疑難病可結(jié)合MRI進(jìn)一步檢查。MRI通過設(shè)置不同掃描序列及參數(shù)得到多層面的影像，更有利于CSP的診斷。MRI可對(duì)盆腔臟器組織及瘢痕部位血流情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)測(cè)量妊娠囊的大小，因此對(duì)CSP保守治療的選擇有重要意義[6]。T1/T2矢狀位成像清晰可見妊娠囊和子宮各層組織結(jié)構(gòu)，通過測(cè)量妊娠囊和膀胱之間的距離，了解子宮肌層變薄的程度，實(shí)現(xiàn)了CSP的分型，對(duì)臨床治療方案的選擇提供了理論依據(jù)。MRI主要影像征象為：子宮略增大形態(tài)正常，宮頸前壁形態(tài)欠規(guī)整，瘢痕處見邊界較清的囊狀異常信號(hào)影，T1WI以低信號(hào)為主，T2WI為混雜高信號(hào)，子宮峽部前壁肌層厚度變薄。相比超聲檢查，MRI對(duì)CSP的診斷更敏感和更準(zhǔn)確，但因MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)不能應(yīng)用于急患，檢查空間封閉不能應(yīng)用于有幽閉癥的患者以及高額的檢查費(fèi)用，始終沒作為CSP診斷的首選方法，只是作為超聲無法定診病例的輔助檢查。

2 CSP及并發(fā)癥的臨床治療措施

2.1 期待治療

對(duì)于期待療法目前臨床并不推薦，除非患者有強(qiáng)烈的生育愿望不同意終止妊娠時(shí)方采用。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出應(yīng)用期待治療的患者大多結(jié)局不理想，鮮有成功分娩的病例[7]。因此在選擇期待治療前，要告知患者及家屬相關(guān)病情，詳盡說明各種風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，必須征得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。隨著孕周增加妊娠囊增大，子宮破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大，所以期待治療期間，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征及血β-HCG的數(shù)值變化，并用超聲定期檢查妊娠囊在宮內(nèi)的發(fā)育情況。隨時(shí)做好終止妊娠的準(zhǔn)備，搶救患者的生命。

2.2 藥物治療

藥物治療屬于保守性治療，瘢痕妊娠的藥物治療可參考異位妊娠，應(yīng)用的藥物同是甲氨蝶呤，甲氨蝶呤能夠使二氫葉酸還原酶受到抑制，阻礙核酸合成，最終導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道孕周越小，血β-HCG數(shù)值越低，治療成功率越高。藥物治療一般采用全身用藥，肌肉注射，常用劑量為0.4 mg/(kg·d)，5日為一療程[8]。若單次劑量肌內(nèi)注射，常用50 mg/m2體表面積計(jì)算。在治療過程中依然存在子宮破裂出血的可能，故在治療過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血HCG下降情況、超聲檢查孕囊縮小以及周邊血流信號(hào)的改變，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。一旦發(fā)生子宮破裂出血，立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。需要注意的是，單純的藥物治療并不能作為CSP的首選治療方法，應(yīng)靈活掌握并與其他治療方法相結(jié)合。

2.3 高強(qiáng)度聚焦超聲治療

高強(qiáng)度聚焦超聲治療(HIFU)是一種新型的CSP治療方法,超聲波進(jìn)入體內(nèi)后在妊娠囊處聚集，局部發(fā)生熱效應(yīng)，瞬間可使局部溫度達(dá)到65℃以上，導(dǎo)致妊娠囊不可逆的損傷，并可讓妊娠囊及周邊直徑2 mm以下的微血管凝固壞死而閉合。因其精準(zhǔn)的治療，可最大限度減少妊娠囊周邊組織的損傷。HIFU不僅可以單獨(dú)治療CSP，也可作為其他治療方法的預(yù)處理，可降低術(shù)中出血的機(jī)率[9]。

2.4 超聲引導(dǎo)下的手術(shù)治療

超聲監(jiān)視下對(duì)CSP行介入治療是一種創(chuàng)傷極小，見效快，成功率高的治療方法,孕囊型及團(tuán)塊型的孕早期CSP均可行此手術(shù)治療。通過超聲提供的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的圖像了解子宮腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及妊娠囊的位置、形態(tài)、大小，選取最優(yōu)的進(jìn)針線路，應(yīng)用取卵針沿預(yù)先設(shè)計(jì)好的進(jìn)針線路無偏差的刺入妊娠囊，最大限度抽取囊液后注入殺胚藥物(50 mg甲氨蝶呤+2 mL生理鹽水)，并于術(shù)后口服米非司酮片，密切觀察體征及病情變化。國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)報(bào)道，使用此法治療20例孕早期CSP患者，成功18例，失敗2例，成功率高達(dá)90%[10]。超聲介入治療通過提高妊娠囊內(nèi)殺胚的濃度，避免了全身用藥的不良反應(yīng)，可達(dá)到開腹手術(shù)的效果，并保留了患者的生育功能。

2.5 宮腔鏡微創(chuàng)治療

本質(zhì)上講，腔鏡技術(shù)治療CSP屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇。在腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展的背景下，腔鏡兼?zhèn)淞思膊≡\斷和疾病治療兩種功能。近些年，腔鏡領(lǐng)域的專家學(xué)者積極嘗試應(yīng)用腔鏡對(duì)CSP患者進(jìn)行治療，開創(chuàng)了CSP治療新方法并取得了確切的臨床療效。經(jīng)深入研究發(fā)現(xiàn)，病情平穩(wěn)的內(nèi)生型CSP患者方可行宮腔鏡治療，通過可視化的圖像更為直觀的觀察妊娠囊及其周邊瘢痕的缺損的情況，同時(shí)確定CSP的臨床分型，精細(xì)完整的將妊娠囊同肌壁分離,通過電凝創(chuàng)面使血管閉合而止血。手術(shù)中術(shù)者需注意宮腔內(nèi)的壓力變化、電刀功率及切除深度，避免進(jìn)一步損傷原本薄弱的子宮肌層[11]。因?qū)m腔鏡無法探知宮腔外情況，臨床上常聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行，更清楚的獲知宮腔內(nèi)外及周圍組織的情況，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 開腹手術(shù)治療

適用孕周較大，而無條件應(yīng)用腔鏡治療的可考慮開腹手術(shù)治療CSP，因其對(duì)手術(shù)設(shè)備及術(shù)者操作技術(shù)要求相對(duì)低，各級(jí)醫(yī)院均可開展。經(jīng)腹將妊娠組織切除是公認(rèn)最可靠的治療手段，同時(shí)對(duì)子宮瘢痕缺損進(jìn)行修復(fù)，減低再次罹患該疾病的可能。開腹手術(shù)具有止血快、療效確切、術(shù)后血β-HCG數(shù)值下降迅速等優(yōu)點(diǎn)，但與其他治療方法相比，開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此開腹手不能作為CSP的首選治療辦法，只是作為其他方法治療失敗突發(fā)子宮破裂、腹腔大出血、生命體征不穩(wěn)定時(shí)的應(yīng)急處置方案，對(duì)于無生育要求的患者必要時(shí)行全子宮切除術(shù)，挽救患者的生命[12]。

2.7 清宮術(shù)治療

清宮術(shù)雖然是操作簡(jiǎn)單方便的治療方法，但是單純應(yīng)用清宮術(shù)治療CSP成功率并不高，研究指出單純清宮術(shù)成功率<70%。臨床不推薦單純應(yīng)用清宮術(shù)治療CSP，多將清宮術(shù)與藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。藥物治療與清宮術(shù)聯(lián)合治療，是在患者使用藥物(甲氨蝶呤+米非司酮)治療后，定期檢查血β-HCG值，待其明顯下降后行清宮術(shù)治療。因藥物的殺傷作用，妊娠囊部分已失去活性，妊娠囊周邊供應(yīng)血流減少，使得清宮術(shù)容易實(shí)施，大大降低了大出血的可能。需注意的是雖然血β-HCG已大幅度下降接近正常值，但清宮術(shù)中仍可能發(fā)生大出血。

3 結(jié)語

CSP應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，熟練掌握CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，根據(jù)患者的不同病情應(yīng)用不同的治療方案，體現(xiàn)CSP治療的個(gè)體性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡最大努力保留患者的生育功能，獲得最好的治療療效[12]。此外，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥，提倡并鼓勵(lì)孕婦自熱分娩，使剖宮產(chǎn)率下降，從根源上減少患CSP的人數(shù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)育齡女性的科普宣傳，增強(qiáng)育齡女性對(duì)CSP概念及病因的了解，從而減少CSP的發(fā)生，讓CSP患者盡早發(fā)現(xiàn)，得到最佳的治療。