王盼盼，陳梅，賈六金，袁葉基金項(xiàng)目：山西省中藥管理局科研項(xiàng)目(2019ZYYCO28)

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，是全球兒童發(fā)病和死亡的重要原因之一。盡管百白破疫苗的覆蓋率較高，但近些年研究報(bào)道，許多疫苗高覆蓋國(guó)家百日咳感染仍呈上升趨勢(shì)，出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)[1]”。經(jīng)中國(guó)2011～2017年百日咳流行病學(xué)特征分析，中國(guó)百日咳發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，且地區(qū)分布不均衡[2]。人群普遍易感，5歲以下兒童感染率最高。有研究認(rèn)為百日咳常見于春夏季節(jié)，也有研究顯示無(wú)明顯季節(jié)性[3]。

中醫(yī)又稱“頓咳”“頓嗽”“頓嗆”“鷺鷥咳”，是由百日咳時(shí)邪引起的急性時(shí)行疾病，以陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽聲末伴有雞鳴樣吸氣樣吼聲為主要臨床特征，常伴有面紅目赤浮腫，兩拳握固，乳食涕淚痰涎皆出。病程纏綿，經(jīng)久不愈，年齡越小，發(fā)病率越高，病情愈重。若失治誤治，邪熱內(nèi)陷心肝，肝膽火逆，肺脾俱損，則多見氣陰雙虧之證。賈六金教授在臨證時(shí)通過(guò)中醫(yī)辨證論治，審證求因，對(duì)于百日咳有著獨(dú)到的見解和診療特色，臨床療效顯著。現(xiàn)將賈老治療治療百日咳臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 探求文獻(xiàn)追溯源

在古代醫(yī)籍中有不少關(guān)于本病病名、病因病機(jī)和癥狀的記載，《素問·咳論》：“胃咳之狀，咳而嘔,嘔甚則長(zhǎng)蟲出……，此皆聚于胃關(guān)于肺，使人氣多而面浮腫氣逆也?！薄吨T病源候論·咳嗽病諸候》：“肺咳，咳而引頸項(xiàng)而吐涎沫是也，……厥陰咳，咳而引舌本是也?！泵鞔驎r(shí)譽(yù)《治驗(yàn)·頓咳》謂：“頓咳一癥，古無(wú)是名，由《金鏡錄》捷法歌中有‘連聲咳嗽，黏痰至之’一語(yǔ)，俗從而呼為頓咳，其嗽亦能傳染，感之則發(fā)作無(wú)時(shí)，面赤腰曲，涕淚交流……，此癥最難速愈，必待百日可痊?！陛^為詳細(xì)記載描述該病始見于《醫(yī)學(xué)正傳·咳嗽》：“咳嗽俗名嗆，連咳不已，謂之頓嗆。頓嗆者，一氣連嗆二三十聲，少則十?dāng)?shù)聲，嗆則則頭傾胸曲，甚則手足痙攣，痰從口出，涕淚相隨……小兒患此，謂之時(shí)行頓咳?！鼻宕w學(xué)敏《本草綱目拾遺·鷺鷥》中癥狀描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床癥狀描述幾乎相同：“頓咳，從少腹下，逆上而咳逆，嗽數(shù)十聲，少住又作，甚或嗆聲作嘔，牽掣兩脅，涕淚皆出，連月不愈。”

2 分期施治辨分明

百日咳典型病程可分為3個(gè)階段：初咳期(卡他期)、痙咳期和恢復(fù)期。典型的百日咳潛伏期6～20 d，大多數(shù)病例在接觸病原后7～10 d發(fā)病[3]。初咳期由于諸癥不顯，臨床癥狀類似感冒癥狀，病程7～10 d，主要以風(fēng)熱為主，咳嗽，鼻塞流濁涕，伴發(fā)熱，痰稀白量不多，或痰稠不易咳出，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。選用賈老自擬方銀桑合劑，疏風(fēng)清熱、化痰止咳為治。恢復(fù)期典型癥狀和體征消失，病程為7～14 d，主要以氣虛或陰虛為主。清代陳士鐸在《辨癥玉函》：“咳嗽之宜辨虛實(shí)也，初嗽之時(shí)多是實(shí)，久嗽之后多是虛?！劣诜翁撍园Y，非脾胃之虛即腎之涸也?！狈纹馓摚嚎嚷暤腿?，痰白稀薄，神疲乏力，氣短懶言，納呆，自汗或盜汗，大便溏瀉，舌淡，苔薄白，脈虛弱。方選六君子湯加減，補(bǔ)肺健脾，益氣扶正為治；肺陰虛：咳聲短促，干咳無(wú)痰，或有少許黏稠痰，難以咯出，或痰中帶血絲，常伴口渴欲飲，手足心熱，午后潮熱，夜寐盜汗、煩躁不寧，舌紅，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。方選沙參麥冬湯加減，養(yǎng)陰清熱，止咳化痰為治；氣陰兩虛：咳聲無(wú)力，痰白清稀或干咳無(wú)痰，神疲乏力，氣短懶言，聲音嘶啞，納呆食少，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)。方選生脈散加味，益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺止咳為治。

3 重點(diǎn)施治痙咳期

賈老認(rèn)為百日咳的施治重點(diǎn)在于痙咳期。痙咳期患兒臨床多見，癥狀較初起為甚，多為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，輕則咳聲不已，痰多黏稠，晝輕夜重，彎腰曲背，面紅目赤，涕淚交橫，如雞啼鳴，乳食、痰涎及食物俱出后，痙咳緩解，重則咳血、衄血、目睛出血、舌下生瘡，面目浮腫，神昏、抽搐、二便失禁，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。

3.1 痰阻氣道，逆火上升為病機(jī) 本病痙咳期由外感時(shí)行疬氣侵入肺系所致。病位在肺、胃、肝。病性多為熱證，實(shí)證。病機(jī)為痰阻氣道，逆火上升?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T逆沖上，皆屬于火?！薄兜は姆ā罚骸皻庥杏啾闶腔?，不足者是氣虛?！薄夺t(yī)宗金鑒·咳嗽門》論述：“有聲曰咳有痰嗽，聲痰俱有咳嗽名，雖云臟腑皆咳嗽，要在聚胃關(guān)肺中。胃濁脾濕嗽痰本，肺失清肅咳因生。”《醫(yī)述·雜證匯參》痰證：“熱痰者，痰因火盛也。痰即有形之火，火即無(wú)形之痰；痰隨火而升降，火引痰而橫行，變生諸證，不可紀(jì)極；火借氣于五臟，痰借液于五味；氣有余則為火，液有余則為痰?！苯y(tǒng)而論之，氣為陽(yáng)，血為陰，氣有余便會(huì)產(chǎn)生陽(yáng)氣偏亢的邪火，有余為實(shí)，不足為虛，火熱實(shí)邪首犯肺衛(wèi)，宣降失調(diào)，疫邪化火，灼津液成痰，氣火上逆燔灼則引起咳嗽、咳痰?？葎?qiáng)迫姿勢(shì)彎腰曲背痰涎易出，痰隨氣升，待乳食、痰涎及食物俱出后，氣道稍通暢，咳嗽緩解。而至夜間，陽(yáng)氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，痰阻氣機(jī)，痰難咳出，多以夜咳為著；肺與大腸相表里，肺氣宣降失調(diào)，大腸膀胱失約，故咳劇二便失禁。胃以通、降為順，郁火犯胃，氣逆上沖則引起呃逆、嘔吐；火熱熾盛，內(nèi)擾于肝，氣火上逆以致面紅目赤、急躁易怒；火為熱之極，熱灼血絡(luò)，火盛動(dòng)血，迫血妄行，血隨氣逆而致咳血、衄血。熱毒竄犯心包，痰盛風(fēng)動(dòng)，上擾神明，蒙蔽清竅則致神昏、抽搐之候。

3.2 清熱宣肺，化痰降逆見治法 賈老認(rèn)為治痰先治火，治火必清氣，常用治法：清熱宣肺，化痰降逆?；A(chǔ)方：麻杏石甘湯合清氣化痰湯加減。方藥組成為麻黃、石膏、杏仁、瓜蔞、膽南星、黃芩、半夏、陳皮、枳實(shí)、茯苓、甘草。麻杏石甘湯源于《傷寒論》，是辛涼宣肺代表方劑。清氣化痰湯源于明代醫(yī)家吳昆的《醫(yī)方考》，為治療痰熱咳嗽常用方劑，原文述:“此痰火通用之方也。氣之不清，痰之故也，能治其痰，則氣清矣。是方也，星、夏所以燥痰濕；杏、陳所以利痰滯；枳實(shí)所以攻痰積；黃芩所以消痰熱；茯苓之用，滲痰濕也；若瓜蔞者，則下氣利痰云爾?！?/p>

賈老認(rèn)為一則治痰先治火：方中君藥麻黃辛苦溫，為肺經(jīng)要藥，可平喘止咳，開宣肺氣；石膏為辛甘大寒，宣泄肺熱除煩，與麻黃配伍宣肺而不助熱，清肺而不留邪，達(dá)“火郁發(fā)之”之功；臣藥杏仁味苦微溫，下氣平喘，化痰止咳，潤(rùn)腸通便，使肺熱從大腸而泄；膽南星苦涼、瓜蔞甘寒，均長(zhǎng)于清熱化痰，瓜蔞還可潤(rùn)腸通便，使痰熱從大便而下。半夏辛溫，黃芩苦寒，二者相配，可化痰散結(jié)、清熱降火，可謂相輔相承，相互制約。二則治火必清氣：杏仁降利肺氣以宣上，陳皮理氣化痰以暢中，枳實(shí)破氣化痰以寬胸，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源，共為佐藥；甘草為使，既能調(diào)和諸藥，又能潤(rùn)肺止咳化痰。縱觀全方，清溫相伍，以清為主，宣降并舉，以宣為用，肺脾同調(diào)，標(biāo)本兼治，意在清熱宣肺，化痰降逆，諸藥合用彰顯“火清則氣平，痰消則咳輕”之效。

賈老臨癥加減有七組藥，痰涎壅盛，鼻煽喘促，咳逆不得平臥甚者加紫蘇子、葶藶子降氣消痰，瀉肺平喘；嘔吐痰涎、乳食，哭鬧甚者，加枇杷葉、梔子清胃降逆，清肺化痰，解郁除煩；痰中帶血、目睛紅腫、鼻衄者，加仙鶴草、白茅根清熱涼血，收斂止血；兩脅掣痛、神昏、抽搐者加龍膽草、鉤藤清肝瀉火，平肝鎮(zhèn)驚；咳逆顏紅目赤，咽痛、喉癢甚者，加僵蠶、蟬蛻解痙止咳，清熱利咽；久咳、咳痰不爽者加百部、浙貝母清熱潤(rùn)肺，降氣化痰；痙咳后期咳劇者加桑白皮、地骨皮清瀉肺熱、化痰止咳。

現(xiàn)代藥理研究，目前麻杏石甘湯、清氣化痰湯分別治療呼吸道感染、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗病毒、抗炎臨床應(yīng)用效佳[4-5]。但方中麻黃、苦杏仁、黃芩、瓜蔞、膽南星、半夏、陳皮等藥作用機(jī)制不盡相同。麻黃可通過(guò)直接興奮α-受體，使末梢血管收縮后支氣管黏膜增生腫脹緩解；或與直接興奮β-受體結(jié)合，使支氣管平滑肌松弛；還可通過(guò)阻止過(guò)敏介質(zhì)的釋放等發(fā)揮平喘作用[6]。苦杏仁苷產(chǎn)生的氫氰酸對(duì)呼吸中樞有一定抑制作用，在呼吸運(yùn)動(dòng)緩和狀態(tài)下，達(dá)到鎮(zhèn)咳平喘的效用[7]。瓜蔞中所含的半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白，使痰液稀釋而易于咳出，并且具有致瀉作用，導(dǎo)熱從大便而下[8]；黃芩多種化合物中的黃芩苷、黃芩素等成分可發(fā)揮止血、瀉火解毒、解熱鎮(zhèn)痛等功效[9]。半夏藥材的生物堿較多糖、有機(jī)酸可以延長(zhǎng)咳嗽潛伏期和減少咳嗽次數(shù)，降低痰液黏度，產(chǎn)生祛痰作用[10]；陳皮的揮發(fā)油能松弛支氣管平滑肌痙攣，擴(kuò)張支氣管，達(dá)到祛痰平喘之效[11]；方中瓜蔞、黃芩、陳皮、半夏、枳實(shí)等多味藥具有不同程度的消炎抗菌作用[12-13]。

4 病案舉例

患者女，6個(gè)月。2019年5月9日初診。反復(fù)咳嗽1月余。1個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，2 d后發(fā)熱最高39.0 ℃，自行口服布洛芬口服液和清瘟敗毒飲后熱退，但咳嗽加重，遂就診于山西省兒童醫(yī)院，細(xì)菌培養(yǎng)百日咳鮑特菌陽(yáng)性，給予阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀等療效差，仍反復(fù)咳嗽，呈陣發(fā)性，痰多黏稠，流稠涕，咳甚一次數(shù)十聲，面紅目赤，彎腰曲背，兩手握拳，待乳食痰涎俱出后咳嗽緩解，納可，大便干。查體：咽紅，舌紅苔白厚，指紋浮紫，聽診雙肺可聞及痰鳴音。輔助檢查血常規(guī)(2019年5月1日)白細(xì)胞：12×109/L，中性粒細(xì)胞70.5%，淋巴細(xì)胞65.3%，C反應(yīng)蛋白35 mg/L，余值正常。支原體抗體(-)。胸片X線示：兩肺支氣管炎改變。西醫(yī)診斷為百日咳，中醫(yī)診斷為頓咳，證屬痰火壅肺。治以清熱宣肺，化痰降逆。方選麻杏石甘湯合清氣化痰湯加減。麻黃、蟬蛻各2 g，石膏、瓜蔞、黃芩、半夏、陳皮、枳實(shí)、茯苓各6 g，杏仁、紫蘇子、甘草各4 g，膽南星、葶藶子各3 g。6劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2019年5月16日二診。藥后患兒咳嗽明顯減輕，間歇期明顯延長(zhǎng)，咳甚者未再嘔吐乳食痰涎，痰少無(wú)涕，納便可。查體：咽淡紅，舌淡紅苔白厚，指紋浮紫，聽診雙肺呼吸音清。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞9×109/L，中性粒細(xì)胞40.5%，淋巴細(xì)胞59.3%，C反應(yīng)蛋白20 mg/L，余值正常。胸片X線未見異常。處方：上方葶藶子減至2 g，紫蘇子減至3 g，加浙貝母6 g。繼服6劑，1周后電話隨訪患兒已愈。

按：清代趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》述：“頓咳，從少腹下，逆上而咳逆，嗽數(shù)十聲，少住又作，甚或嗆聲作嘔，牽掣兩脅，涕淚皆出，連月不愈?！北景富純嚎人赃w延1月余，西醫(yī)用抗生素療效差，病情反復(fù)發(fā)作，遷延日久，纏綿難愈?；純簛?lái)診時(shí)為典型百日咳痙咳期癥狀，賈老認(rèn)為此期病機(jī)屬痰阻氣道，逆火上升，時(shí)邪疫毒已郁內(nèi)化熱化火，痰熱膠結(jié)，內(nèi)阻氣道不暢，逆火犯肺則陣發(fā)性咳嗽，痰多黏稠；上擾清竅則流稠涕；熱迫大腸則大便干；吐出痰涎及乳食后，氣道痙攣緩解，氣道得以通暢，咳嗽暫時(shí)緩解。賈老從中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病出發(fā)，參考西醫(yī)診斷、化驗(yàn)、檢查，結(jié)合中醫(yī)理論辨證論治，明確百日咳痙咳期痰火壅肺診斷。給予麻杏石甘湯合清氣化痰湯加減，清熱宣肺止咳，化痰降逆。因患兒痰涎壅盛明顯遂加紫蘇子、葶藶子瀉肺消痰，降火清痰；蟬蛻鎮(zhèn)咳解痙，疏利氣道。因此二診患兒藥后療效顯著，咳嗽頻次、程度減輕，間歇期明顯延長(zhǎng)，痰少無(wú)涕，血常規(guī)、胸片檢查未見異常，葶藶子、紫蘇子減量減輕降火消痰之力。加浙貝母增強(qiáng)開宣肺氣之效，繼服6劑鞏固療效。綜合全方，組方得當(dāng)，用藥精準(zhǔn)，加減恰合，終使痰火清，逆氣降，咳嗽止。

5 討論

百日咳是一種傳染性強(qiáng)、感染率、病死率高的急性呼吸道傳染病，近年來(lái)由于年長(zhǎng)兒和成人百日咳患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]，臨床表現(xiàn)不典型、病原檢測(cè)方法的局限、百日咳鮑特菌的變異、疫苗的免疫保護(hù)不夠等導(dǎo)致該病的傳染、流行，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患兒身心健康造成極大的影響甚至危及生命[14]。西醫(yī)臨床治療常選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素或克拉霉素，但療效與用藥時(shí)間有關(guān)[15]。痙咳出現(xiàn)以后使用抗生素治療只能暫時(shí)縮短排菌期或預(yù)防感染，目前還沒有特別有效的干預(yù)措施改善臨床癥狀或縮短病程，并且抗生素副作用較大，易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝毒性等。

《育嬰家秘·五臟證治總論》明確指出：“肺為嬌臟，難調(diào)而易傷也……，天地之寒熱，傷人也，感則肺先受之?！睍r(shí)疫毒邪侵襲，從口鼻而入，最易犯肺，肺主氣，宣肅失調(diào)，氣郁內(nèi)生化熱化火，煉液灼津?yàn)樘担行沃岛蠠o(wú)形之熱兼見，蘊(yùn)結(jié)于肺，必阻肺氣，致肺氣郁滯，宣降失常，發(fā)生咳喘逆急諸癥。痰飲性凝滯、易阻塞氣道通調(diào)失司，致病廣泛，可觸發(fā)諸多肺系疾病[16]；痰化火，火生痰，痰火逆沖引動(dòng)有余之肝火形成痙咳期癥狀。賈老認(rèn)為痙咳期多熱證、實(shí)證，根源在于火因氣郁，痰因火灼，因此治火清氣是關(guān)鍵。給予麻杏石甘湯合清氣化痰湯加減，宣暢肺氣，清熱化痰治其本；清瀉肝火治其標(biāo)，賈老診病擅長(zhǎng)從疾病本質(zhì)入手，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治獨(dú)特思維診療疾病，緊抓主癥，謹(jǐn)守病機(jī)，主次分明，經(jīng)方活用，效如桴鼓。

另外，賈老強(qiáng)調(diào)，除了及時(shí)治療該病，積極預(yù)防也是非常重要的，嬰幼兒自身抵抗力弱，是最易感染和高發(fā)人群，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行免疫接種，同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極排除感染的危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防感染的傳播工作，并與可疑患者做好隔離防護(hù)，降低百日咳的發(fā)生率[17]，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)。