于霖

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

過(guò)敏性紫癜又稱亨一舒綜合征。是一種較常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病[1]。兒童及青少年較多見，男性較女性多見，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史[2]。表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)，多出現(xiàn)于下肢關(guān)節(jié)周圍及臀部，紫癜呈對(duì)稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數(shù)日內(nèi)逐漸消退.但可反復(fù)發(fā)作；患者可有胃腸道癥狀，如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等；可有關(guān)節(jié)疼痛；累及腎臟，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿等，多見于兒童。西醫(yī)治療本病通常采用抗過(guò)敏、激素等療法，部分患者有效，但由于不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)等使患者難于接受[3-5]。中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無(wú)過(guò)敏性紫癜的病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“血證”、“葡萄役”等范疇。

過(guò)敏性紫癜的病因和病機(jī)：王烈認(rèn)為無(wú)毒不生斑，有斑必有瘀，皮膚紫癜即為血瘀之象，腹痛關(guān)節(jié)痛是瘀血阻絡(luò)不通所致[6]。肖達(dá)民[7]認(rèn)為外感六淫之邪是過(guò)敏性紫癜的主要原因之一，其中尤以風(fēng)邪為主。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多襲人肌表而致病，邪氣入里化熱，邪熱傷絡(luò)，絡(luò)傷血溢，溢于脈外，流于肌膚而成紫癜?！帮L(fēng)性善行而數(shù)變”與本病紫癜起病急，分批迅速出現(xiàn)、此起彼伏、變化莫測(cè)等特點(diǎn)相符。鄭會(huì)強(qiáng)[8]認(rèn)為外感風(fēng)熱之邪及服食藥物、食物多為動(dòng)風(fēng)之品。風(fēng)濕熱毒入營(yíng)動(dòng)血，脈絡(luò)損傷，血不循經(jīng)，溢出脈絡(luò)，而見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，腹痛便血，小便紅赤。雖各醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的側(cè)重點(diǎn)不一致，但多集中在“風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛”，且“瘀”貫穿于本病的始終。

1 分期論治

筆者認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病期不同，臨床表現(xiàn)各異，血熱、出血與血瘀并存是其特征，治療當(dāng)分期論治，辨病與辯證相結(jié)合，多年臨床中采用中醫(yī)辨證八法治療該病療效顯著，現(xiàn)分述如下：初期多為風(fēng)熱傷絡(luò)證和血熱傷絡(luò)證，西醫(yī)診斷多為單純型過(guò)敏性紫癜，采取透營(yíng)轉(zhuǎn)氣法、清熱瀉火止血法和涼血散血法；腸胃積熱證和氣虛血瘀證，西醫(yī)診斷多為腹型紫癜，采取活血祛瘀止痛法；濕熱傷絡(luò)證和脾腎陽(yáng)虛證，西醫(yī)診斷多為關(guān)節(jié)型紫癜，采取祛風(fēng)勝濕消腫法、健脾統(tǒng)血法和利尿滲濕祛邪法；炭能止血法有止血效果，同時(shí)清熱瀉火涼血之功效；過(guò)敏性紫癜之要藥為仙鶴草，有收斂止血，解毒補(bǔ)虛，止痢之功效。

2 中藥辨證規(guī)律

由于患者病期和癥狀不同，中醫(yī)的病證不同，筆者經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐總結(jié)了八法一要藥治療過(guò)敏性紫癜。

2.1 透營(yíng)轉(zhuǎn)氣法 主要用于患病初期，皮疹淡紅，數(shù)量不多，舌紅薄白苔，脈細(xì)數(shù)。治法采用透營(yíng)轉(zhuǎn)氣兼以化斑。西醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜主要與咽部鏈球菌感染相關(guān)，符合中醫(yī)上焦疴的范疇，為感受風(fēng)、熱、濕、毒之邪侵襲上焦，正不勝邪入里化熱擾動(dòng)血絡(luò)，血從肌表外溢而致。溫病學(xué)認(rèn)為，熱邪初入營(yíng)分斑疹隱隱，舌絳而干脈象細(xì)數(shù)，可用透營(yíng)轉(zhuǎn)氣法治療，清營(yíng)解毒之中配以清氣分之藥引邪出氣分從外而解。代表方劑清營(yíng)湯、銀翹散。

2.2 清熱瀉火止血法 多用于過(guò)敏性紫癜急性進(jìn)展期，此期患者皮疹顏色鮮紅，數(shù)量多密集，并伴有發(fā)熱，及其他伴隨癥狀，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)，病機(jī)主要為血分熱盛，灼傷血絡(luò)，血熱妄行，灼傷血絡(luò)，外溢肌膚。治以清熱瀉火止血，代表方劑清瘟敗毒飲、白虎湯。

2.3 涼血散血法 多用于過(guò)敏性紫癜慢性遷延反復(fù)發(fā)作，皮疹多為暗紅，另有部分初起皮疹，和消退皮疹。舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。此階段過(guò)敏性紫癜病機(jī)為熱入營(yíng)血至精血耗傷，淤熱互結(jié)，脈絡(luò)阻滯血不歸經(jīng)，迫血忘行，治以涼血散血之法，代表方劑犀角地黃湯、涼血五根湯、十灰散。

2.4 健脾統(tǒng)血法 此法適用于慢性反復(fù)發(fā)作，病程日久，皮疹色淡紫。過(guò)敏性紫癜臟腑辯證病位在脾，脾為氣血生化之源，有統(tǒng)血之功。如脾氣健運(yùn)，統(tǒng)血有力必然可阻止病情的進(jìn)一步加重及加速病患的恢復(fù)。并且有許多患者脾氣素虛，或有思慮飲食傷脾，或秉性不耐，勞倦傷氣均可導(dǎo)致脾氣虛不統(tǒng)血。故健脾益氣之法尤為重要，臨證時(shí)注意患者有無(wú)腹脹便溏、納呆、面色萎黃、精神萎靡、肢倦無(wú)力、氣短、自汗心悸、頭昏目眩、舌淡苔少、脈虛細(xì)等，進(jìn)行辯證加減。采用健脾益氣，攝血止血，方用四君子湯、歸脾湯。

2.5 利尿滲濕祛邪法 此法適用于過(guò)敏性紫癜各個(gè)病期，本病多為六淫外邪，祛邪之法有開鬼門，潔凈俯，通調(diào)水道。開鬼門為汗法，過(guò)敏性紫癜為血分證為主，汗法會(huì)加重津液耗損，潔凈俯為瀉法，此病臟腑辯證病位在脾，瀉法必然會(huì)損傷脾陽(yáng)，故利尿通調(diào)水道更為合理。如患者濕邪較重腳踝腫脹，納呆腹脹，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，重用利尿滲濕，方用五苓散、車前子茯苓湯。

2.6 活血祛瘀止痛法 此法主要針對(duì)腹型紫癜，臨床中過(guò)敏性紫癜病例有許多就診時(shí)無(wú)胃腸道癥狀，但大組回顧性研究顯示：胃腸有56%不同程度受侵。故在診治過(guò)敏性紫癜時(shí)應(yīng)密切觀察胃腸道癥狀。過(guò)敏性紫癜腹型病機(jī)主要為熱毒郁阻胃腸，出現(xiàn)氣血壅滯，可見腹痛、便血、舌暗、脈弦。采用活血祛瘀止痛，代表方劑失笑散、芍藥甘草湯。

2.7 祛風(fēng)勝濕消腫法 主要用于關(guān)節(jié)型過(guò)敏性紫癜，大組回顧性研究顯示：關(guān)節(jié)表現(xiàn)約占66%，臨床多見侵犯下肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、行走困難。舌淡苔白，脈沉細(xì)。病機(jī)主要為風(fēng)濕之邪閉阻經(jīng)絡(luò)，采用祛風(fēng)勝濕止痛消腫，代表方劑羌活勝濕湯治療。

2.8 炭類藥的應(yīng)用——炭能止血法傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，血見黑則止，原理源于五行學(xué)說(shuō)，黑屬水、紅屬火、水克火故血見黑則止?，F(xiàn)代藥理研究證明炭藥均有促進(jìn)凝血系統(tǒng)的作用，誘導(dǎo)血小板釋放組織修復(fù)因子。并且炭藥進(jìn)入人體后還會(huì)吸附一些有害的炎性因子。減輕過(guò)敏性紫癜毛細(xì)血管的炎癥反應(yīng)，降低血管的通透性。此法代表方劑十灰散，并且其他治法中的清熱瀉火涼血藥也可以改為炭藥，炒碳存性，即起到炭藥的作用，也起到原藥的作用，同時(shí)清熱瀉火涼血藥，均為寒涼之藥，容易損傷脾陽(yáng)可削弱統(tǒng)血作用。炒炭后去其寒涼之性。

2.9 過(guò)敏性紫癜之要藥——仙鶴草此藥性味苦、澀、平。歸心，肝經(jīng)。功效：收斂止血，解毒補(bǔ)虛，止痢。臨床用于各類出血癥，藥性平和是虛是實(shí)，均可應(yīng)用。并可以與補(bǔ)中益氣，涼血瀉火藥聯(lián)合應(yīng)用。

3 臨床典型病例

3.1 患兒男，6歲，主因下肢紫斑，關(guān)節(jié)腫痛2周就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，確診為過(guò)敏性紫癜，收住院治療。經(jīng)抗過(guò)敏治療及皮質(zhì)激素治療1周后紫斑消退患兒出院，于3 d前患兒雙下肢又出現(xiàn)紫斑并伴有踝關(guān)節(jié)腫痛不能行走，患兒病后納差不思飲食、小便黃、大便正常，漸加重來(lái)診。查體：患兒體溫正常，雙下肢對(duì)稱分布紫色斑點(diǎn)，大小不一，無(wú)血皰。雙踝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯。化驗(yàn)血常規(guī)，尿常規(guī)均正常，患兒舌紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)。追問(wèn)病史患者于3周前曾患扁桃體炎。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫斑病。中醫(yī)辨證：血熱熾盛傷絡(luò)，兼濕熱。治法：涼血散血，健脾利濕祛風(fēng)。方藥：雙花5 g、連翹5 g、生石膏5 g、槐花碳 5 g、地黃炭 5 g、地榆碳 5 g、藕節(jié)碳 5 g、獨(dú)活 5 g、秦艽 5 g、山藥 5 g、茯苓 5 g、車前子 5 g、仙鶴草5 g、生甘草5 g、生姜3片、大棗3枚。水煎服2次/d，100 mL/次，服5劑。二診，患兒雙下肢紫色斑點(diǎn)消退70%，踝關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，已可以行走。仍納差、小便黃，繼續(xù)原方服5劑。三診，患兒下肢皮疹與踝關(guān)節(jié)腫痛已完全消退，小便色白、飲食正常、面色白、舌淡苔白、脈細(xì)?；純貉獰釢駸嶂C明顯好轉(zhuǎn)，脾虛之癥明顯，原方去雙花、生石膏、秦艽加麩炒白術(shù)，服7劑。四診，患兒皮疹及關(guān)節(jié)癥狀已完全消退，脾虛癥狀好轉(zhuǎn)，可以停服中藥，囑患者忌食辛辣刺激食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.2 患者男，28歲，因四肢皮膚紫斑3 d就診，患者于1周前咽部疼痛，伴發(fā)熱38℃，自行服用治療咽痛“中成藥”，咽痛好轉(zhuǎn)，3 d前下肢出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)，繼之上肢也出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)，漸加重來(lái)診。查體：患者體溫正常，四肢可見對(duì)稱分布密集針頭至米粒大小紫紅色斑點(diǎn)，小腿脛前為多，少高出皮膚，壓之不褪色。舌紅苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)。化驗(yàn)血常規(guī)，尿常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫斑。中醫(yī)辨證：風(fēng)熱入營(yíng)，血溢成斑。治法：清熱涼血祛風(fēng)。方藥：金銀花10 g、連翹10 g、板藍(lán)根10 g、大青葉 10 g、牛蒡子 10 g、黃芩 10 g、生石膏 10 g、赤芍10 g、牡丹皮 10 g、焦梔子 10 g、白茅根 20 g、蟬衣10 g、槐花炭 15 g、地榆炭 10 g、藕節(jié)炭 10 g、茯苓10 g、車前子10 g和生甘草10 g。服5劑。二診，患者大部分皮疹消退，苔脈同前，原方去板藍(lán)根、大青葉、蟬衣，加地黃炭10 g、仙鶴草10 g。服5劑。三診，患者皮疹已完全消退，舌淡苔薄白、脈細(xì)。治擬清熱涼血、健脾。鞏固治療，方藥：連翹10 g、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、地黃炭 10 g、仙鶴草 10 g、茯苓10 g、山藥 10 g、槐花炭 10 g、地榆炭 10 g、藕節(jié)炭10 g、茯苓10 g、車前子10 g和生甘草10 g。

3.3 患者女，61歲，因四肢皮膚紫斑1個(gè)月來(lái)診，患者于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下肢出現(xiàn)紫色斑點(diǎn)，后上肢也出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)，不伴有咽痛及發(fā)熱，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為過(guò)敏性紫癜，予以抗過(guò)敏藥，維生素C，蘆丁及中藥治療，病情略見好轉(zhuǎn)，1周后病情加重，并出現(xiàn)上腹部疼痛，服原藥無(wú)效，漸加重來(lái)診。查體：患者體溫正常，四肢可見對(duì)稱分布米粒大小紫紅色斑點(diǎn)，小腿脛前為多，少高出皮膚，壓之不褪色。腹軟，無(wú)明顯壓痛，舌紫苔薄白，脈細(xì)澀?；?yàn)血常規(guī)，尿常規(guī)正常。血淀粉酶正常，腹部B超：肝膽脾胰正常。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜（腹型）。中醫(yī)診斷：紫斑。中醫(yī)辨證：熱毒入營(yíng)，氣滯血瘀。治法：清熱涼血活血化瘀。方藥：連翹10 g、黃芩10 g、白芍10 g、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、焦梔子 10 g、白茅根20 g、槐花炭 15 g、地榆炭 10 g、藕節(jié)炭 10 g、蒲黃炭10 g、五靈脂 10 g、茯苓 10 g、麩炒白術(shù) 10 g、車前子10 g和生甘草10 g。服5劑。二診，患者部分皮疹消退，腹痛減輕，苔脈同前，原方治療。服7劑。三診，患者皮疹已完全消退，腹痛完全緩解，舌紅苔薄白、脈細(xì)。治擬滋陰清熱涼血、健脾。鞏固治療，方藥：連翹 10 g、麥冬 10 g、百合 10 g、白芍 10 g、赤芍10 g、牡丹皮 10 g、地黃炭 10 g、仙鶴草 10 g、茯苓10 g、山藥 10 g、麩炒白術(shù) 10 g、槐花炭 10 g、地榆炭10 g、藕節(jié)炭 10 g、蒲黃炭 10 g、五靈脂 10 g、麩炒白術(shù)10 g和生甘草10 g。

4 討論

中醫(yī)對(duì)本病病因的認(rèn)識(shí)，主要為脾胃等內(nèi)傷、外感和飲食所傷等。中醫(yī)各家所提出過(guò)敏性紫癜病因病機(jī)雖然有所不同，但對(duì)現(xiàn)代臨床認(rèn)識(shí)過(guò)敏性紫癜都有一定的指導(dǎo)意義[9-10]。

筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在西醫(yī)明確診斷基礎(chǔ)之上，采用八法及一要藥治療過(guò)敏性紫癜，根據(jù)不同病期，及中西醫(yī)不同病癥，以治法為導(dǎo)向進(jìn)行臨床治療的醫(yī)療模式。腎型過(guò)敏性紫癜治療，不在這八法之中。各法中方藥均有重疊之處，辨證組方中靈活掌握，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，志在治病求本，從根本上著眼于該病的預(yù)防及治療，遵循君臣佐使的組方原則。中西醫(yī)結(jié)合，既能克服應(yīng)用西藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)，發(fā)揮其正效可以治其標(biāo)，又可結(jié)合中醫(yī)藥特長(zhǎng)治其本，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。