申澤雪 李樹仁 李文靜 唐子健

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是65歲以上人群最常見的心臟瓣膜疾?。?］。過去對(duì)于晚期或癥狀性AS的治療選擇僅限于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）；近十年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在此類患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。SURTAVI大型臨床試驗(yàn)［2］結(jié)果表明，在中危AS患者中，TAVR的遠(yuǎn)期預(yù)后不劣于傳統(tǒng)SAVR。隨著TAVR的開展，手術(shù)入徑選擇的相關(guān)研究已日趨完善。本文就TAVR相關(guān)入徑選擇進(jìn)行綜述。

1 入徑途徑

1.1 經(jīng)股動(dòng)脈（transfemoral，TF）入徑

對(duì)于高危AS患者來(lái)說，TF入徑較其他手術(shù)入徑侵入性?。?］，且可以在沒有插管、清醒鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，因此在大多數(shù)TAVR中被作為首選［1］。近期發(fā)布的歐洲及中國(guó)指南也將其推薦為首選入徑［4-5］。意大利OBSERVANT研究［6］的5年觀察結(jié)果表明，在具有中低風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重AS患者中，與SAVR相比，TF-TAVR的死亡率和主要不良心腦血管事件發(fā)生率更低。Seppelt等［7］對(duì)接受SAVR、經(jīng)心尖（transapical，TA）入徑和TF入徑行TAVR的AS患者臨床結(jié)局進(jìn)行比較，結(jié)果表明，TF-TAVR患者具有更高的長(zhǎng)期生存率。

盡管最常用的TAVR入徑方法是TF入徑，但管腔直徑狹窄、彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化或血管徑路明顯曲折可能限制了該方法的應(yīng)用［1］。隨機(jī)臨床試驗(yàn)和登記的數(shù)據(jù)顯示，外周動(dòng)脈粥樣硬化、脈管系統(tǒng)的生理異常、阻塞性外周血管疾病、股髂動(dòng)脈迂曲、主動(dòng)脈粥樣硬化或先前置入的動(dòng)脈移植物的存在可嚴(yán)重限制TF入徑的可能性［8-9］。對(duì)于這些患者，應(yīng)考慮其他入徑方式。

1.2 TA入徑

TA入徑是TF-TAVR的替代方案。該入徑能夠縮短入徑切口與病變瓣膜間的距離，同時(shí)也使傳送系統(tǒng)易于與自體瓣膜同軸，目前也為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換系統(tǒng)常用的置入方式［10］。Al-Hijji等［11］研究表明，TA-TAVR與TF-TAVR在30 d內(nèi)與左心室每搏指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑和主動(dòng)脈瓣血流動(dòng)力學(xué)的有利變化同等相關(guān)，且TA-TAVR患者的4年生存率與傾向匹配的TF-TAVR相似。因此，對(duì)于不適合TF-TAVR的患者，TA-TAVR仍然是可接受的替代入徑［11］。TA入徑是唯一的順行TAVR方法，提供了簡(jiǎn)便的瓣膜穿越和出色的可控性［12］。與SAVR相比，TA-TAVR避免了心肺分流術(shù)和胸骨切開術(shù)［13］。Okoh等［14］研究結(jié)果表明，年齡較大和年輕的患者均可從TA-TAVR中獲益。在中?；颊咧校琓A-TAVR和SAVR死亡或致殘性卒中的主要終點(diǎn)相似［15］。

TA入徑也有局限性：不推薦用于存在多種合并癥的患者（包括慢性肺疾病和左心室功能不全）；且可能與出血并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［16］。在STACCATO試驗(yàn)［17］中，由于TA-TAVR組的過度不良事件（死亡、卒中、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重的瓣周漏），老年低危組的72例患者提前終止治療。Agha等［18］的研究表明，相對(duì)于TF-TAVR，接受TA-TAVR的患者發(fā)生新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯、圍術(shù)期心肌梗死、再入院、瓣中瓣手術(shù)和1年全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。最近Overtchouk等［19］認(rèn)為，TA入徑因其并發(fā)癥（包括左心室心尖部不完全閉合導(dǎo)致壓塞、左心室假性動(dòng)脈瘤、二尖瓣反流等）的高發(fā)病率而傾向于被放棄。因此在選擇嚴(yán)重AS患者的TAVR最適宜入徑時(shí)，介入醫(yī)師和心胸外科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合這些研究結(jié)果綜合考慮。

1.3 經(jīng)主動(dòng)脈（transaortic，TAo）入徑

直接TAo-TAVR最初是由Bapat等［20］在2012年報(bào)道的。該報(bào)道背后的新概念是使用短的TAo-TAVR輸送系統(tǒng)通過升主動(dòng)脈進(jìn)行逆向TAVR。目前已提出將TAo-TAVR作為TFTAVR和TA-TAVR的替代方案［9，21-22］。TAo-TAVR通過最小限度的胸骨切開術(shù)直接進(jìn)入主動(dòng)脈，通過上部逆轉(zhuǎn)L-微切開術(shù)插入導(dǎo)管，然后通過升主動(dòng)脈置入瓣膜，在傳統(tǒng)心臟手術(shù)中是安全且完善的手術(shù)［9，21］。一項(xiàng)納入16項(xiàng)研究、1907例患者的薈萃分析表明，TAo-TAVR是一種安全的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低［23］。Bonaros等［9］的研究同樣表明，TAo-TAVR可以作為潛在的一線選擇，且術(shù)后瓣周反流率和永久起搏器植入率均較低。近期研究表明，TF-TAVR和TAo-TAVR患者的30 d死亡率和1年生存率相似［22］。TAo-TAVR術(shù)后的長(zhǎng)期結(jié)果似乎與通過其他非TF入徑的TAVR相似［24］。

TAo入徑的局限性：由于存在主動(dòng)脈鈣化斑塊以及主動(dòng)脈長(zhǎng)度的限制［25］，從主動(dòng)脈瓣到輸送鞘進(jìn)入點(diǎn)的主動(dòng)脈長(zhǎng)度應(yīng)至少為8 cm，且存在主動(dòng)脈夾層和切口疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。Overtchouk等［19］則認(rèn)為TAo入徑需要小胸骨切開術(shù)或胸廓切開術(shù)和全身麻醉，限制其接受度。

1.4 經(jīng)頸動(dòng)脈（transcarotid，TC）入徑

目前有研究表明，無(wú)論TF是否存在禁忌，均可考慮TCTAVR方法作為TAVR的一線替代方法［26］。該研究同時(shí)表明，使用Edwards Sapien 3瓣膜的TC-TAVR是安全有效的，且所有行TC-TAVR的患者均在全身麻醉下進(jìn)行。也有研究認(rèn)為，TC-TAVR在清醒鎮(zhèn)靜下是可行的［19］。潘文志等［27］研究表明，對(duì)于嚴(yán)重的AS患者，TC-TAVR是安全有效的。

一項(xiàng)包括11 033例患者的研究顯示，TC-TAVR是一種安全的手術(shù)，盡管圍術(shù)期并發(fā)癥（卒中、ST段抬高型心肌梗死、感染、出血、腎衰竭）的風(fēng)險(xiǎn)增加，但與TF-TAVR相比，兩者2年死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故應(yīng)考慮將其作為第二種選擇，以提高TAVR的總體安全性［25］。Beve等［28］的研究則顯示，與經(jīng)胸（TA或TAo）入徑TAVR相比，TC-TAVR是安全可行的，主要圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及中期死亡率相當(dāng)。而另一項(xiàng)比較了101例接受TC-TAVR的患者和228例接受TA-TAVR或TAo-TAVR的患者的試驗(yàn)表明，TAVR的TC血管通路安全可行，且與更具侵入性的TA或TAo策略相比，TC-TAVR在心房顫動(dòng)、大出血、急性腎損傷和住院時(shí)間方面具有臨床益處［29］。同時(shí)也有研究表明，與經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈（transsubclavian，TS）入徑相比，TC入徑的手術(shù)時(shí)間較短，而且透視時(shí)間和放射線照射的時(shí)間也較短［30］。但目前仍缺乏不同血管入徑之間直接比較的數(shù)據(jù)，需要進(jìn)行大量的隨機(jī)研究以確定TC-TAVR與其他替代血管通路的預(yù)后差別，幫助術(shù)者作出最適宜的入徑選擇。

1.5 經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈（transsubclavian/transaxillary，TS/TAx）入徑

左鎖骨下動(dòng)脈在左頸總動(dòng)脈后作為主動(dòng)脈弓的第三分支出現(xiàn)，并且在經(jīng)過第一肋骨和鎖骨之間之前從前斜角肌和中斜角肌之間的上胸孔離開胸腔。在第一肋的側(cè)邊緣處，它繼續(xù)作為腋動(dòng)脈。腋動(dòng)脈的近端三分之一（即在第一肋的外側(cè)邊緣和胸小肌的內(nèi)側(cè)邊界之間）為手術(shù)和經(jīng)皮方法的理想目標(biāo)。近期研究表明，TAx-TAVR與可接受的發(fā)病率、死亡率相關(guān)，并有令人滿意的短期臨床結(jié)果，它有可能成為非TF-TAVR患者的主要替代途徑［31］。Beve等［28］的研究則顯示，與TA/TAo-TAVR相比，TS-TAVR是安全可行的，有可比的主要圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及中期死亡率。也有研究表明，TC-TAVR和TS-TAVR具有相似的安全性和有效性［30］。

近期一項(xiàng)包括12項(xiàng)研究、10 528例患者的Meta分析顯示，盡管TS/TAx-TAVR后早期全因死亡率低于TA/TAo-TAVR，但TS/TAx-TAVR后早期起搏器植入頻率高于TATAVR或TAo-TAVR，且TS/TAx-TAVR后中期全因TS/TAx-TAVR后死亡率高于TF-TAVR［32］。且由于血管的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致不利的置入角度，很少使用腋/鎖骨下動(dòng)脈［33］。

1.6 經(jīng)腔靜脈（transcaval，Tcav）入徑

到目前為止，已經(jīng)進(jìn)行了200多例Tcav-TAVR手術(shù)，Tcav入徑已應(yīng)用于其他方向，包括用于心原性休克的大口徑經(jīng)皮左心室輔助裝置以及胸腔血管內(nèi)主動(dòng)脈瘤修復(fù)［34］。盡管存在細(xì)管徑或病變的髂股動(dòng)脈，但Tcav入徑也允許將大型裝置經(jīng)皮引入主動(dòng)脈，且據(jù)報(bào)道，CT測(cè)量主動(dòng)脈腔直徑和距腎動(dòng)脈、主動(dòng)脈分叉和右股靜脈穿刺部位的目標(biāo)距離等重要測(cè)量值有助于操作進(jìn)行［35］。對(duì)于腔靜脈閉合，盡管市售的心臟封堵器裝置是可滲透的，不能立即止血，但初步使用這些裝置的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于不符合常規(guī)TF入徑條件的患者，Tcav入徑可能安全有效［36］。近期Paone等［37］的研究共包含463例接受TAVR的患者，373例患者為TF入徑，58例為Tcav入徑，32例為TC入徑。該研究顯示，盡管Tcav患者的胸外科學(xué)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于TF患者，TC和Tcav患者中肺部疾病、腦血管疾病和外周血管疾病更為常見，但接受TC或Tcav治療的患者的30 d再住院率和1年生存率與接受TF-TAVR的隊(duì)列相似。目前Tcav-TAVR手術(shù)開展較少，多用于其他入徑不可行的患者，仍需大量臨床數(shù)據(jù)及研究來(lái)探討該入徑手術(shù)的預(yù)后及并發(fā)癥等。

2 結(jié)語(yǔ)

在TAVR手術(shù)入徑的選擇方面，TF仍是首選，而TA、TAo、TC、TS/TAx及Tcav入徑可作為不適合TF入徑手術(shù)患者的替代入徑。目前，TF、TAo、TC入徑的使用最多［20］。對(duì)這些入徑及其各自的適應(yīng)證和禁忌證的理解使放射科醫(yī)師能夠提供額外的術(shù)前測(cè)量和圖像，以幫助指導(dǎo)瓣膜的放置［1］。

總之，入徑的選擇取決于患者的解剖和合并癥，以及術(shù)者及相關(guān)醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)和技能。但是，目前缺乏不同入徑間利弊的比較數(shù)據(jù)，尚需要進(jìn)一步的研究。