何云 宋明寶 吳鳳 馮杰 錢德慧

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要策略之一。但部分患者因心臟舒縮導(dǎo)致支架難以精確釋放，尤其是在血管開口部位，嚴(yán)重影響手術(shù)成功率［1-3］。支架串動導(dǎo)致的“地理缺失”可增加支架內(nèi)再狹窄和血栓形成風(fēng)險［4-5］。支架置入方法是影響精確定位的重要原因［6］。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）可以幫助術(shù)者選擇支架的理想著陸點(diǎn)，但并不能有效輔助精準(zhǔn)釋放支架［7］。盡管crossover技術(shù)是一種避免“地理缺失”的技術(shù)方法，在血管直徑相差太大和某些特定患者中并不適用。既往有研究者提出了多種PCI術(shù)中支架精確定位方法，如部分球囊釋放技術(shù)［1］、導(dǎo)絲漂浮技術(shù)［8］、“Draw-back”技術(shù)［9］及 Szabo 技術(shù)［10］等，但每種技術(shù)有其特定的使用條件和存在相應(yīng)的風(fēng)險［11］。本研究總結(jié)分析了一種新的PCI術(shù)中支架精確定位的方法，供臨床選擇使用。

1對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年5月至2019年7月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院和重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院使用伴行球囊技術(shù)（buddy balloon technique，BBT）的PCI患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PCI適應(yīng)證，性別和年齡不限；（2）需要支架精確定位，但在定位時支架隨心動周期串動明顯；（3）冠狀動脈開口病變或者非開口病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（2）左主干開口病變者；（3）右冠狀動脈開口病變需要支架少許突入主動脈竇者。

1.2 資料收集

患者的臨床資料均取自住院期間的病歷資料?；€資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、2型糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史及臨床診斷。PCI術(shù)中資料包括指引導(dǎo)管的型號和大小，血管病變位置，是否為開口病變，是否使用了IVUS輔助，應(yīng)用BBT所使用的伴行導(dǎo)絲，伴行球囊型號，是否使用后擴(kuò)張及近端優(yōu)化技術(shù)。BBT成功定義為近端支架梁邊緣不超過預(yù)定位點(diǎn)1 mm。術(shù)后所有患者進(jìn)行門診和再次住院隨訪。隨訪終點(diǎn)為主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心原性死亡、心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建。

1.3 BBT方法

如支架隨心動周期明顯串動，則再次送入另一根導(dǎo)絲至血管遠(yuǎn)段，沿兩根導(dǎo)絲分別送入支架和伴行球囊，直徑范圍1.5～2.5 mm（圖1 A）。球囊近端標(biāo)記平齊或適當(dāng)置于支架近端標(biāo)記外，伴行球囊以1～3 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張限制支架串動，造影明確支架是否串動（圖1 B）。以低壓力釋放支架球囊，序貫撤出支架內(nèi)球囊和伴行球囊壓力，隨后撤出伴行球囊和支架外導(dǎo)絲（圖1 C）。再次以適當(dāng)壓力擴(kuò)張支架球囊，根據(jù)術(shù)者決定是否使用后擴(kuò)張球囊（圖1 D）。

圖1 伴行球囊技術(shù)示意圖 A.右冠狀動脈近段狹窄，將雙導(dǎo)絲送入血管遠(yuǎn)段，分別導(dǎo)引支架和伴行球囊； B.低壓力擴(kuò)張伴行球囊限制支架串動； C.以低壓力釋放支架；D.撤出伴行球囊及其導(dǎo)絲，再以適當(dāng)壓力擴(kuò)張支架球囊

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。年齡為計量資料，采用±s表示。PCI術(shù)中應(yīng)用BBT所使用的耗材，如指引管、伴行導(dǎo)絲、伴行球囊、支架為計數(shù)資料，采用率來表示。

2 結(jié)果

2.1 基線資料和技術(shù)應(yīng)用結(jié)果

2014年5月至2019年7月，共61例患者在PCI中應(yīng)用了BBT，其中年齡（62.8±12.1）歲，男性42例（68.85%），吸煙28例（45.90%），飲酒21例（34.43%），2型糖尿病10例（16.39%），高血壓病史30例（49.18%），高脂血癥史1例（1.64%），不穩(wěn)定型心絞痛43例（70.49%），穩(wěn)定型心絞痛6例（9.84%），急性心肌梗死12例（19.67%）。左前降支病變38例（62.30%），左回旋支病變10例（16.39%），右冠狀動脈病變13例（21.31%）。血管開口病變27例（44.26%），非開口病變34例（55.74%），PCI術(shù)后使用BBT所有耗材見表1。

表1 61 例患者PCI 術(shù)中應(yīng)用BBT 技術(shù)耗材使用情況

59例患者應(yīng)用BBT成功，成功率為96.72%，未發(fā)生球囊和導(dǎo)絲嵌頓、夾層、慢血流等并發(fā)癥。其中57例（93.44%）患者使用預(yù)擴(kuò)張球囊作為伴行球囊，37例（60.66%）患者增加了計劃外導(dǎo)絲數(shù)量（用于導(dǎo)引伴行球囊），49例（80.33%）增加了計劃外壓力泵（用于加壓伴行球囊）。2例（3.28%）患者應(yīng)用BBT失敗。其中1例發(fā)生在右冠狀動脈，因?qū)Ыz纏繞，伴行球囊無法送至支架近端，支架串動無明顯改善，改用漂浮導(dǎo)絲技術(shù)成功完成手術(shù)；另1例發(fā)生在左前降支開口，因體位暴露不充分，支架覆蓋部分主干，左回旋支開口受影響，改雙支架策略。13例（21.31%）患者應(yīng)用了IVUS檢查，沒有支架變形和縱向壓縮發(fā)生，支架貼壁和膨脹性良好。12例（19.67%）患者采用了近端優(yōu)化技術(shù)。平均隨訪15.4個月，隨訪率100%，未發(fā)生MACE。

2.2 病例報告

患者 女性，74歲。臨床診斷為急性ST段抬高型下壁心肌梗死，既往無特殊病史。急診造影顯示右冠狀動脈近段100%閉塞（圖2A）；用2.5 mm×20 mm（Pioneer）球囊預(yù)擴(kuò)張后，支架（微創(chuàng)4.0 mm×23 mm）隨心動周期串動明顯，白色箭頭為支架近端標(biāo)記（圖2B）；送入2.5 mm×20 mm（Pioneer）預(yù)擴(kuò)張球囊作為伴行球囊并以2 atm擴(kuò)張，以限制支架串動，灰色箭頭為球囊近端標(biāo)記，白色箭頭為支架近端標(biāo)記。支架球囊以6 atm釋放，序貫撤出支架球囊和伴行球囊壓力，隨后撤出伴行球囊及導(dǎo)絲（圖2C）；再次以14 atm×15 s擴(kuò)張支架球囊，重復(fù)造影顯示支架定位準(zhǔn)確，無殘余狹窄和夾層，完成手術(shù)（圖2D）。

3討論

圖2 右冠狀動脈近段病變應(yīng)用伴行球囊技術(shù) A.右冠狀動脈近段100%閉塞；B.支架隨心動周期前后串動；C.以 2.5 mm×20 mm球囊作為伴行球囊，并以2 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)展以限制支架串動，以6 atm壓力釋放支架；D.撤出伴行球囊及其導(dǎo)絲，再次以14 atm×15 s擴(kuò)張支架球囊，完成支架精確定位釋放

在支架串動過程中釋放支架容易出現(xiàn)移位，支架覆蓋不充分可能增加MACE發(fā)生率［12-14］。嚴(yán)重的支架異位需要被迫再次置入支架，如采用支架串聯(lián)或者分叉支架策略，這無疑會增加支架內(nèi)再狹窄、血栓形成事件及靶血管血運(yùn)重建等MACE發(fā)生率和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究為解決支架串動的問題提供了一種可選擇的技術(shù)方法，以利于PCI過程中支架的精確定位。

既往有研究者采用不同的方法解決PCI過程中支架串動的問題，如球囊部分?jǐn)U張后將支架梁錨定在血管壁或者斑塊上，但效果不確定并可能出現(xiàn)脫載風(fēng)險［15］。Draw-back技術(shù)可用于左主干前三叉病變，但球囊可同時阻斷左回旋支，增加缺血風(fēng)險，同時球囊擴(kuò)張可能損傷血管內(nèi)皮或者產(chǎn)生夾層，增加血栓形成風(fēng)險［9］。Szabo技術(shù)也可用于左主干前三叉病變［10］，但是該技術(shù)可能出現(xiàn)支架變形、支架脫載、導(dǎo)絲纏繞等風(fēng)險，有學(xué)者提出該技術(shù)風(fēng)險高于獲益，臨床使用應(yīng)該慎重［16］。心室快速起搏可減少支架串動，該技術(shù)會增加患者的穿刺損傷和室性心律失常的風(fēng)險［17］。導(dǎo)絲漂浮技術(shù)可用于右冠狀動脈支架精確定位，但在左冠狀動脈內(nèi)的應(yīng)用效果不明確［14］。同時還有學(xué)者采用Ostial Pro? 支架釋放輔助系統(tǒng)。但該系統(tǒng)成本高，操作相對復(fù)雜，且存在本身的技術(shù)風(fēng)險，不適合臨床廣泛推廣［18］。綜上所述，球囊釋放技術(shù)、心室快速起搏技術(shù)、Draw-back技術(shù)及Szabo技術(shù)等存在自身的應(yīng)用風(fēng)險和特定的病變問題。相對于上述的支架精確定位技術(shù)，BBT技術(shù)體現(xiàn)了以下優(yōu)勢：（1）該技術(shù)未破壞支架本身的結(jié)構(gòu)，因此支架脫載發(fā)生的可能性??；（2）支架低壓力釋放，球囊嵌頓可能性亦??；（3）該技術(shù)在分叉病變使用時無需阻斷分支血流，減少心肌缺血和避免分支血管內(nèi)皮損傷；（4）可用于開口病變或者非開口病變，操作方法簡單并安全，成功率高，容易被介入醫(yī)師所掌握；（5）如合并分支血管，可采用類似球囊保護(hù)技術(shù)保護(hù)邊支的同時實現(xiàn)支架精確定位。

盡管該技術(shù)在小樣本研究中取得了良好的效果，還需注意以下幾點(diǎn)。（1）雖然在部分患者觀察到伴行球囊無需擴(kuò)張就可以限制支架串動，并且未出現(xiàn)球囊嵌頓的現(xiàn)象，但為避免伴行球囊嵌頓，建議使用1～3 atm小壓力擴(kuò)張，同時低壓力釋放支架，并且序貫回撤支架球囊和伴行球囊壓力，如果出現(xiàn)球囊嵌頓，可保持支架球囊或后擴(kuò)張球囊在支架內(nèi)，適當(dāng)壓力擴(kuò)張伴行球囊后回撤，避免用力拖拽球囊，以免導(dǎo)致嚴(yán)重變行和移位。（2）盡量避免導(dǎo)絲纏繞，這可能導(dǎo)致球囊輸送困難，考慮導(dǎo)絲纏繞后可重新植入導(dǎo)絲或者更換其他技術(shù)方法。（3）本研究中BBT并未應(yīng)用于左主干病變，左主干病變使用該技術(shù)可能增加潛在的風(fēng)險。同時右冠狀動脈開口病變且需要少量支架梁懸掛竇內(nèi)充分覆蓋病變者亦不適用于該技術(shù)，可能在回撤伴行球囊時導(dǎo)致支架變形和壓縮。（4）IVUS或者光學(xué)相干斷層成像可以幫助判斷支架著陸點(diǎn)的選擇和術(shù)后的效果評估。但因本研究IVUS應(yīng)用少，對于進(jìn)一步佐證BBT的安全性和術(shù)后效果證據(jù)尚不足。