張夢，劉于，張文艷，周璟，毛忠民

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 護理部，湖北 武漢430030）

隨著以患者和家庭為中心照護 （patient and family centered care， PFCC）模式的提出，家庭賦權(quán)逐漸被重視[1]。 家庭賦權(quán)指醫(yī)療保健人員與家庭成員合作，幫助患者及其家屬獲得知識與技能，提升家庭成員自我管理能力， 最終達到改善患者結(jié)局目的措施[2-3]。 家庭賦權(quán)強調(diào)不應(yīng)只關(guān)注于患者，應(yīng)以家庭為單位，共同解決家庭難題。目前家庭賦權(quán)已運用于兒童、慢性病、精神心理和公共衛(wèi)生等領(lǐng)域[4-7]，提高了家屬知識技能和心理狀態(tài)、 改善了患者疾病和生活質(zhì)量。 鑒于國內(nèi)家庭賦權(quán)干預(yù)大多沒有理論支持，缺乏合適的家庭賦權(quán)量表和系統(tǒng)性的實施步驟。因此本研究將從家庭賦權(quán)模型、測量工具、在臨床護理的應(yīng)用進行綜述， 以期為家庭賦權(quán)的評估與干預(yù)提供理論支持， 為其在護理領(lǐng)域的應(yīng)用提供借鑒意義。

1 家庭賦權(quán)模型概述

1.1 以家庭為中心授權(quán)模型（Family-Centered Empowerment Model，F(xiàn)CEM） 該模型起源于伊朗，由Fatemah Ahlani 博士首次提出，于2010 年后因模型應(yīng)用增多而被熟知， 該模型有4 個階段：（1）確定感知威脅；（2） 提升自我效能；（3） 提升自尊水平；（4）過程與結(jié)果評價[8]，主要運用于改善慢性病患者的照護結(jié)局和預(yù)后。該模型強調(diào)以家庭為單位，通過對家庭（患者和家屬）進行賦權(quán)，最大化發(fā)揮家庭的能動作用，從而改善患者及家屬的動機水平、心理狀態(tài)（自尊、控制力和自我效能）和對疾病的認知（知識、態(tài)度和危險因素）等，最終達到健康促進的作用[9]。

1.2 家屬參與式授權(quán)模型（Parent Engagement and Empowerment Program，PEP） 是一個培訓咨詢模型，于2010 年由Olin 等[10]提出。由社區(qū)志愿者主導，采取講課和小組討論的形式， 以增強心理健康知識和技能為目標，提升家屬的照顧能力。其由統(tǒng)一行為理論（unified theory of behavior，UTB）衍生而來，該模型假設(shè)， 影響行為的因素由直接決定因素和間接決定因素組成， 行為的直接決定因素包括知識和技能、環(huán)境、生活習慣等；影響行為其他因素包括期望值、社會規(guī)范、態(tài)度和信念、情緒和情感、自我效能等[10]。在該模型概念框架中，培訓人員通過目標設(shè)置引導患者和家屬行為的改變， 提倡醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬間維持平等尊重、相互合作的關(guān)系，為共同的目標努力[11]。

1.3 家庭賦權(quán)模型（Family Empowerment Program，F(xiàn)EP） 通過倡導跨學科團隊與家庭合作，解決諸多家庭有關(guān)問題，例如：住房問題、家庭暴力、兒童保健、種族歧視、毒品濫用、寄養(yǎng)家庭以及慢性病和精神疾病問題[12]。 該模型包括3 部分，即家屬倡議者活動、公益專家?guī)头?、基于循證的短期家庭治療。 第1部分家屬倡議者活動包括一系列工作坊、 組建支持性團體等； 第2 部分公益專家?guī)头鐾ㄟ^提供經(jīng)濟相關(guān)知識、社會福利、房屋供給等信息幫助家庭申請津貼福利； 第3 部分基于循證的短期家庭治療將發(fā)揮家庭作用，明確家庭當前問題，解決家庭沖突[12]。 該模型強調(diào)醫(yī)務(wù)人員與家庭協(xié)作，共同制訂目標計劃，滿足家庭的需求，讓家庭享有更多的權(quán)益和支持。

2 家庭賦權(quán)測量工具

2.1 家庭授權(quán)量表（Family Empowerment Scale，F(xiàn)ES） 由Koren 等[13]研發(fā)，用于評估有情緒、行為或精神障礙兒童的主要照顧者在子女照顧中的角色和責任的看法和態(tài)度。 該量表共34 個條目，包括3 個亞量表：家庭（family empower-ment，F(xiàn)E）（12 題）、服務(wù)（service system empowerment，SSE）（12 題）、社區(qū)/政策（conmmunity／po1itical empowerment，CPE）（10 題），分別從家庭、服務(wù)體系、社區(qū)/政策3 方面評估了家屬在日常生活中的控制水平、 患兒及家庭與服務(wù)體系間的配合度、 社區(qū)或政策對患兒及家庭所提供的服務(wù)水平及活動支持[14]。 題目采用Likert 5 分制評分，1～5（完全不正確～非常正確），得分越高，賦權(quán)效果越好，Cronbach α 系數(shù)為0.85～0.94[15]。

2.2 以家庭為中心授權(quán)量表（FCEM questionnaire） 伊朗學者Amir 等[8]基于以家庭為中心授權(quán)模型開發(fā)，量表共4 個維度：感知威脅、自我效能、自尊、總結(jié)性和形成性評價，每個條目采用1～7分進行評價 （授權(quán)度低～授權(quán)度高）， 量表最高分826 分，CVR、CVI 分別為0.78、0.89，Cronbach α 系數(shù)0.89～0.92。該量表用于測量以家庭為中心的授權(quán)模型的授權(quán)情況，得分越高代表授權(quán)能力越好。

2.3 家庭照顧者授權(quán)量表（Caregiver Empowerment Scale，CES） Degeneffe 等[16]在參考提出的授權(quán)模型和家庭授權(quán)量表的基礎(chǔ)上， 自行開發(fā)了適用于腦外傷照顧者的授權(quán)量表， 該量表共30 個條目、4 個維度，包括倡議者自我效能感（2 個條目）、社區(qū)自我效能感（5 個條目）、照顧者自我效能感（7 個條目）、個人自我效能感（16 個條目），衡量家屬與政府、社區(qū)的合作和個人在家庭中發(fā)揮的作用， 更好地評估了家屬擔任照顧者角色的情況。 按照Likert 5 分評分法，從非常低的能力～非常高的能力（1～5 分）進行評分，各維度Cronbach α 系數(shù)分別為0.76、0.88、0.84、0.92[16]。

3 家庭賦權(quán)在臨床護理中的應(yīng)用

3.1 在兒童護理中的應(yīng)用 家庭在兒童護理中扮演著重要的角色，兒童通常年齡較小、而家屬在知識的獲取、計劃的制定、情感的支持方面起著不可替代的作用。 家庭賦權(quán)干預(yù)目前主要運用于殘障智障兒童、反復(fù)發(fā)作性疾?。ㄈ缦﹥和?，長期難治性疾病（如地中海貧血、腎?。﹥和?；年齡段集中在8～15 歲學齡期患兒，因此階段患兒多為在校學生，家庭承擔了巨大的心理和經(jīng)濟壓力；干預(yù)多采用講課、小組討論和問答的形式、輔助以幻燈片、模型器具、手冊、CD、海報等工具，增強教學的互動性[4，17-18]。 如Zohreh等[4]對腎病患兒進行6 次45 min 的家庭賦權(quán)健康教育課程，內(nèi)容包括自我介紹、疾病的發(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥、營養(yǎng)、實驗室檢查、體質(zhì)量及血壓測量等，干預(yù)結(jié)束1 個月后發(fā)現(xiàn)患兒生活質(zhì)量有所提高。Kargar 等[17]則發(fā)現(xiàn)家庭賦權(quán)干預(yù)也可有效改善地中海貧血患兒照顧者的疾病認知和態(tài)度。 說明家庭賦權(quán)健康教育模式能夠幫助患兒及其家屬掌握疾病的知識和技能，增強家庭戰(zhàn)勝病魔的信心，提高其生活質(zhì)量。

3.2 在慢性病護理中的應(yīng)用 隨著生活條件的提高，慢性病的發(fā)病率逐年上升。慢性病是一類難以根治的疾病， 需要患者的自我管理和家屬的監(jiān)督相結(jié)合，以達到管理和控制疾病的目的。家庭賦權(quán)干預(yù)在慢性病領(lǐng)域目前的研究大多集中在心血管病、 糖尿病和肥胖；人群多為老年人和孕產(chǎn)婦，可能因為此類人群對家庭較為依賴；干預(yù)時長為1.5～6 個月，干預(yù)次數(shù)為4～9 次，常采取家訪和授課相結(jié)合的方式，輔以一對一的咨詢和指導[18-23]。 干預(yù)結(jié)局因研究方向、賦權(quán)模型、測量工具不同而異，如高血壓患者可顯著降低收縮壓和舒張壓[19-20]；心功能不全患者可提高射血分數(shù)、增強運動耐受性、延長步行距離[8]；糖尿病產(chǎn)婦可改善血糖情況， 提高母乳喂養(yǎng)率和新生兒護理能力[21-22]；超重或者肥胖干預(yù)2 個月后可改變飲食行為習慣[23]。 總的來說家庭賦權(quán)使患者獲得更多家庭支持，減少了感知壓力和焦慮水平，提升了自尊水平、自我效能、自我護理能力，最終改善了生活質(zhì)量[24]。慢性病需要長期的家庭支持幫助患者構(gòu)建健康的自我管理模式，而家庭賦權(quán)可通過改善家庭支持情況，優(yōu)化家庭角色和功能，在提高家屬照顧能力的同時，也增強了患者的自我護理能力。

3.3 在精神心理護理中的應(yīng)用 患者家庭往往承受著或多或少的精神心理壓力、 有效改善心理狀況是護理人員致力解決的問題。 家庭賦權(quán)干預(yù)在精神心理的方面研究早年集中在兒童人群， 近年來擴展到成人領(lǐng)域。目前成人領(lǐng)域涉及到較多方面，如多壓力家庭、人格障礙患者家庭、癲疒間患者家庭、重癥監(jiān)護患者家庭等；國外家庭賦權(quán)干預(yù)常以社區(qū)為主導，與當?shù)鼐裥l(wèi)生中心合作開展， 另外有跨學科合作團隊加以支持，國內(nèi)多以護士為主導的干預(yù)；干預(yù)時長最短4 周，最長1 年[12，25]；而干預(yù)效果也因干預(yù)時間段的長短而不同， 例如對癲疒間家屬照顧者干預(yù)4周（5 次/周）可減輕照顧者壓力，而長期干預(yù)可改善焦慮水平[26]；干預(yù)的結(jié)局指標以壓力、焦慮和抑郁狀況為主，也涉及疾病預(yù)后、滿意度水平、照顧者能力等[27-28]。 眾多研究證實家庭賦權(quán)能消除患者及家庭焦慮、 恐懼等不良情緒， 改善患者和家屬的心理狀況。

3.4 在公共衛(wèi)生護理的應(yīng)用 公共衛(wèi)生問題牽動著數(shù)以百萬計甚至上億數(shù)量的家庭， 而初級衛(wèi)生保健通常以家庭為單元進行， 對公共社會問題進行預(yù)警性干預(yù)。 家庭賦權(quán)在公衛(wèi)衛(wèi)生領(lǐng)域的研究集中在毒品、犯罪、親密伴侶暴力和性暴力人群[29]；多采用大講堂、小組討論以及小冊子自學模式，輔以“5 As”教學法；干預(yù)時長一般較長，6～12 個月；不同干預(yù)時長的干預(yù)結(jié)局有所差異。例如：對毒品濫用者實施家庭賦權(quán)，分9 次進行90 min 賦權(quán)后，發(fā)現(xiàn)持續(xù)干預(yù)3 個月可降低患者毒品成癮嚴重程度， 干預(yù)6 個月可改善患者醫(yī)療狀況、就業(yè)、收入、家庭、精神狀況、法律狀況和藥物使用情況[7]，長期干預(yù)1 年以上可提高家庭的生活質(zhì)量和社會支持水平[30]。 家庭賦權(quán)計劃也受到了國家層面的重視， 作為政策防控的一部分。美國CDC 擬用家庭賦權(quán)計劃解決親密伴侶暴力和性暴力問題， 通過家庭的防控加強親密伴侶暴力和性暴力的初級預(yù)防系統(tǒng)和授權(quán)計劃， 以指導伴侶逐漸消除暴力，預(yù)防嚴重社會問題的發(fā)生[31]。 通過家庭賦權(quán)的早期干預(yù)，消除公共社會問題的源頭，最終使個人、家庭以及社會受益。

3.5 其他 此外，家庭賦權(quán)方案還運用于妊娠合并麻疹患者感染及妊娠結(jié)局[33]、宮頸癌術(shù)后患者家庭功能和生活質(zhì)量的影響[33]、老年患者吞咽障礙改善[34]、PICC 置管的化療間歇期老年肺癌患者的不良事件中[35]，多方面改善患者及其家庭的疾病應(yīng)對能力。

4 展望

4.1 促進家庭賦權(quán)領(lǐng)域多向延伸 不同的授權(quán)模型各有特點，針對的人群也不盡相同，家庭賦權(quán)最早在兒童和殘障患者家屬的應(yīng)用較多。 隨著家庭賦權(quán)的發(fā)展， 目前已經(jīng)運用于慢性病和肥胖等健康管理領(lǐng)域， 并取得了良好的效果， 擴展了家庭賦權(quán)的內(nèi)涵。今后家庭賦權(quán)可涉及更多領(lǐng)域，不局限于患病人群， 可推廣至疾病前期或者健康人群的預(yù)防保健中去， 針對此類人群開展大規(guī)模多中心的家庭賦權(quán)干預(yù)研究。 同時考慮個人、家庭、社區(qū)生態(tài)系統(tǒng)大環(huán)境的調(diào)節(jié)因素，發(fā)揮儒家文化的家庭優(yōu)勢，為家庭賦權(quán)提供有利的契機。

4.2 完善家庭功能，激發(fā)賦權(quán)效能 家庭賦權(quán)干預(yù)措施開展的前提是家庭成員愿意為賦權(quán)目標改變自身的不良習慣，愿意主動學習知識和技能。因此賦權(quán)的效果很大程度取決于家庭成員的主動性， 功能良好的家庭更有可能獲得良好的結(jié)局。 家庭賦權(quán)干預(yù)在改善家庭功能的同時， 家庭功能的完善相反促進了賦權(quán)干預(yù)的效能，兩者相輔相成。完善家庭的功能有益于更大程度地提升家庭賦權(quán)的效果。

4.3 倡導多學科合作式家庭賦權(quán) 國內(nèi)的家庭賦權(quán)干預(yù)多以護士為主導，社區(qū)為依托，缺乏多學科的加入。 而多學科式家庭賦權(quán)可多方面解決家庭的問題，多角度給家庭提供支持。家庭賦權(quán)計劃也可加入國家層面的干預(yù)， 進行廣大人群的心理和社會問題的防控，預(yù)防嚴重危害的發(fā)生。