王鐵鋒，陳金明，程飛永

根部壞疽穿孔型闌尾炎，以前均作為腹腔鏡下手術(shù)治療的禁忌證[1]，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)，技術(shù)不斷成熟，根部壞疽穿孔型闌尾炎不再是腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy,LA）的禁忌證[2]。我院與諸暨市人民醫(yī)院普外科于2013年6月—2018年6月對(duì)收治的102例根部壞疽穿孔型闌尾炎行LA治療，均取得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年6月—2018年6月共收治102例根部壞疽穿孔型闌尾炎行LA的臨床資料，其中男63例，女49例；年齡18～75歲，平均（39.8±8.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔鏡切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔近邊緣距盲腸5 mm以內(nèi)者；（2）術(shù)后病理證實(shí)為根部壞疽穿孔型闌尾炎。

1.2 治療方法 采用氣管插管全身麻醉。在臍部上緣作一小孔，長(zhǎng)約10 mm，建立CO2,氣腹，氣腹壓12～15 mmHg?；颊呷☆^低足高、左傾位。從此孔置入腹腔鏡。然后在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)腹壁腋前線平臍分別穿刺5 mm、10 mm Trocar, 左下腹操作孔置入無(wú)損傷抓鉗，右側(cè)操作孔置入分離鉗。探查闌尾炎癥及有無(wú)粘連，腹腔積膿，回盲部有無(wú)占位，末端回腸50 cm內(nèi)有無(wú)憩室。如腹腔膿性滲出較多首先吸盡，如闌尾與周圍組織粘連，采用鈍性銳性結(jié)合分離。用超聲刀先凝固后切斷闌尾系膜至根部[3]。根據(jù)根部不同情況選取以下方式中的一種處理闌尾殘端：（1）壞疽穿孔處距離盲腸3 mm以上者，直接用Endoloop雙重套扎闌尾根部，再切除闌尾；（2）單純結(jié)扎+“8”字縫合處理：壞疽穿孔處距離盲腸壁不足3 mm者，先切除病變闌尾，單純結(jié)扎根部，用3-0可吸收薇蕎線距離根部0.5 cm盲腸漿肌層“8”字縫合，結(jié)扎時(shí)墊以附近大網(wǎng)膜或腸脂垂；（3）Endo-GIA切割閉合器處理：闌尾根部嚴(yán)重壞疽伴穿孔者。用Endo-GIA切割閉合器切除小部分盲腸，再予可吸收線間斷縫合吻合口。

2 結(jié)果

手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。手術(shù)時(shí)間58～125 min，平均時(shí)間78.2 min，術(shù)中出血25～153 mL，術(shù)后排氣時(shí)間24.6 h。術(shù)后2例出現(xiàn)戳孔感染（1例發(fā)生在單純結(jié)扎+“8”字縫合者，1例發(fā)生在Endo-GIA切割閉合器處理者）。經(jīng)敞開(kāi)切口，換藥后痊愈。1例發(fā)生腹腔積液（發(fā)生在單純結(jié)扎+“8”字縫合者），經(jīng)抗生素及理療治愈。無(wú)腸漏及腹腔膿腫發(fā)生。平均住院時(shí)間5.8天，隨訪6～12個(gè)月，無(wú)粘連性腸梗阻發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，且有視野寬闊、清晰，沖洗確切、徹底等優(yōu)點(diǎn)。避免因開(kāi)腹手術(shù)所致尋找闌尾困難的情況，減少了因腹腔內(nèi)膿液特別是上腹部及盆腔內(nèi)聚集無(wú)法清除導(dǎo)致腹腔內(nèi)膿腫形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和設(shè)備的改進(jìn)，以及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，闌尾根部壞疽穿孔型闌尾炎不再是腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)禁忌。

對(duì)于大多數(shù)壞疽性闌尾炎來(lái)說(shuō)都有腹腔粘連，闌尾可以與側(cè)腹壁、盲腸、回腸、右側(cè)附件等粘連。對(duì)于病程3 天以內(nèi)的患者，因?yàn)檎尺B疏松，可用吸引器鈍性分離，粘連帶可以用電凝刀或超聲刀切斷[5]。處理過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)腸管、右側(cè)附件、右側(cè)輸尿管等。但對(duì)于管狀組織應(yīng)慎重。

用超聲刀將闌尾系膜離斷時(shí)應(yīng)貫穿整個(gè)闌尾系膜，防止離斷不全導(dǎo)致血管出血，將超聲刀主動(dòng)面變?yōu)槠矫娌⒉捎寐?，增加微波面積[6]，當(dāng)闌尾系膜水腫較重時(shí)、超聲刀兩面系膜時(shí)應(yīng)原位鉗夾，防止系膜未經(jīng)微波處理先行撕斷、闌尾血管出血。另外當(dāng)闌尾回盲部后位或側(cè)腹膜粘連較重時(shí)，應(yīng)注意防止超聲刀熱損傷輸尿管。

闌尾根部的處理是LA的關(guān)鍵步驟[7]，是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[8]，根部壞疽的闌尾，由于壞疽區(qū)域不能承受夾閉、結(jié)扎，增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，如果閉合部分太靠近殘端切緣，則結(jié)扎夾或結(jié)扎線容易松脫，導(dǎo)致術(shù)后糞瘺；如閉合鈦靠近盲腸，則容易造成盲腸損傷[9]。

對(duì)于根部壞疽可以采用單純結(jié)扎或Endoloop雙重套扎，單純結(jié)扎+“8”縫合，盲腸部分切除縫合等處理[10]。具體采用何種方式一般根據(jù)壞疽近邊緣距離盲腸及壞疽程度決定。（1）根部壞疽穿孔近邊緣距離盲腸3 mm以上者。本組有63例。此類型的闌尾根部，采用根部近端Endoloop雙重套扎。套扎前充分分離闌尾系膜至貼近盲腸壁，但切勿損傷盲腸壁，放入Endoloop套扎圈，于套扎圈內(nèi)輕輕地用抓鉗提起闌尾根部，緊貼盲腸壁收緊套扎圈。（2）根部壞疽穿孔距離盲腸壁不足3 mm，盲腸壁炎癥水腫明顯。本組有38例。在切除闌尾，清除壞死組織后，結(jié)扎根部，3-0可吸收薇蕎線針兩端適當(dāng)掰直，使之呈雪橇狀，以便通過(guò)套管，亦便于縫合。用“8”字縫合闌尾斷端盲腸。縫合時(shí)距離闌尾根部盲腸壁0.5 cm即可，打結(jié)時(shí)張力不要太大，只要將闌尾殘端對(duì)合即可，避免撕裂盲腸漿肌層。必要時(shí)用醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋縫合處[11]。（3）闌尾根部嚴(yán)重壞疽并穿孔。本組有4例。此類根部處理往往比較棘手，用Endo-GIA切割閉合器切除部分盲腸，再可吸收線加固一層可達(dá)到理想效果。術(shù)后并放置引流管，以防腸瘺的發(fā)生。對(duì)此類情況術(shù)后禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般建議3天后進(jìn)食。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療壞疽穿孔性闌尾炎，只要選擇合適的根部處理方法，結(jié)合熟練的腹腔鏡技術(shù)，耐心處理，手術(shù)并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得在臨床推廣。