張衛(wèi)國(guó)，馬亮亮，楚江濤，張立明，趙建勛 ，吳問(wèn)漢 ，陳敬一，賀偉光

1 臨床資料

患者男性，31歲，主因“發(fā)現(xiàn)肝占位7個(gè)月”于2017年2月14日入院。患者7月前體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變，查上腹MRI平掃+肝臟MRI增強(qiáng)及上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示肝VII段包膜下類(lèi)橢圓形腫塊，大小約6.8 cm×4.4 cm×4.9 cm，邊緣較清晰，突出于肝臟輪廓外，其內(nèi)信號(hào)不均?？紤]肝VII段包膜下血管瘤，鑒于外生性血管瘤有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，建議定期復(fù)查。于入院前1天查腹部彩色多普勒檢查提示腫塊較前增大，遂收住院治療。發(fā)現(xiàn)肝占位7個(gè)月來(lái)患者無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，亦無(wú)燒心、泛酸、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。患者高血壓病史10余年，口服硝苯地平控釋片（拜新同）控制血壓。IgA腎炎病史，病情穩(wěn)定期。輔助檢查：2016年7月15日上腹MRI平掃+肝臟MRI增強(qiáng)示：肝左葉增大，呈“象鼻征”，邊緣較光滑，肝裂不寬，肝VII段包膜下類(lèi)橢圓形腫塊，大小約6.8 cm×4.4 cm×4.9 cm，邊緣較清晰，突出于肝臟輪廓外，其內(nèi)信號(hào)不均，T1WI呈等/稍低混雜信號(hào)，T2WI呈等/稍高混雜信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。肝右葉后下段見(jiàn)一小稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)影，大小約12 mm×10 mm，邊緣較清晰，于DWI呈明顯高信號(hào)。賁門(mén)前方及門(mén)靜脈旁可見(jiàn)小淋巴結(jié)影，短徑均小于10 mm，未見(jiàn)腹水征象。余未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈早期，肝VII段腫塊未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈晚期腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，腫塊內(nèi)散在斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，門(mén)靜脈、平衡期造影劑進(jìn)一步向腫塊內(nèi)沖填，腫塊內(nèi)仍可見(jiàn)小片無(wú)強(qiáng)化區(qū)，延遲期腫塊信號(hào)略減低、仍高于周?chē)螌?shí)質(zhì)。肝右葉下段結(jié)節(jié)于動(dòng)脈期呈邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)，造影劑向結(jié)節(jié)內(nèi)進(jìn)一步充填，延遲期，結(jié)節(jié)內(nèi)充滿(mǎn)造影劑呈高信號(hào)影（圖1）。2016年7月18日上腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝臟表面光整，肝左葉增大，肝VII段包膜下見(jiàn)一類(lèi)橢圓形低密度影，大小約6.4 cm×4.5 cm，CT值約22～40 HU，邊界尚清。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶見(jiàn)條狀及斑片狀強(qiáng)化，CT值93 HU。門(mén)靜脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，由邊緣向中心充填，CT值101 HU。延遲期造影劑繼續(xù)向病灶中心充填，CT值76 HU，延遲2 h后病灶內(nèi)進(jìn)一步充填，密度較均勻，稍低于臨近肝實(shí)質(zhì)密度；增強(qiáng)掃描延遲期肝右葉后下段見(jiàn)一小片狀稍高密度影，大小約12 mm×10 mm，邊界欠清。余未見(jiàn)明顯異常。診斷考慮：肝VII段包膜下血管瘤；肝右葉后下段小血管瘤（圖2）。2017年2月13日肝膽胰脾彩超：肝輪廓尚清，緣角變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，并光點(diǎn)反射稍有增粗，考慮脂肪肝。于肝右后葉（S7段）近膈表面中強(qiáng)回聲團(tuán)塊，肋間斜切時(shí)8.0 cm×4.6 cm，肋下斜切時(shí)8.8 cm×4.4 cm，其邊界尚清，周邊回聲略弱，內(nèi)部回聲稍粗，且稍欠均勻，彩掃時(shí)其邊緣見(jiàn)一些點(diǎn)條狀血流信號(hào)。此外于右前葉見(jiàn)一2.1 cm×1.4 cm的小稍強(qiáng)回聲團(tuán)，邊清，周邊回聲稍增強(qiáng)。膽囊、膽管、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。超聲造影：12 s團(tuán)塊開(kāi)始灌注增強(qiáng)，17 s迅速達(dá)峰呈高增強(qiáng)團(tuán)塊反射，灌注快于周?chē)谓M織，并回聲高于肝組織，27 s團(tuán)塊中央開(kāi)始輕度減退，100～120 s呈中低回聲團(tuán)狀區(qū)，低于周?chē)谓M織，220～240 s基本廓清。提示：肝右后葉（S7段）近膈表面中強(qiáng)回聲團(tuán)塊，結(jié)合超聲造影考慮：⑴肝腺瘤；⑵不除外較高分化癌；⑶肝右前葉小血管瘤（圖3）?；?yàn)檢查中，腫瘤標(biāo)志物（表1）、血常規(guī)（表2）、肝腎功能（表3）、血凝六項(xiàng)、尿常規(guī)均正常，輸血全項(xiàng)、肝炎分型陰性。

圖1 上腹MRI平掃+肝臟MRI增強(qiáng)

圖2 上腹部CT平掃+增強(qiáng)

圖3 肝膽胰脾彩超+造影

表1 腫瘤標(biāo)志物5項(xiàng)結(jié)果

表2 血常規(guī)結(jié)果

表3 肝腎功能結(jié)果

2 結(jié)果

綜合術(shù)前檢查初步考慮肝腫瘤，但良惡性不能確定，有手術(shù)指征。于2017年2月16日在全麻下行開(kāi)腹肝臟腫物切除。開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)肝右后葉第VII段膈面可觸及大小約6.0 cm×4.0 cm腫物，質(zhì)軟，游離肝十二指腸韌帶，預(yù)留吊帶行肝門(mén)阻斷。切斷肝廉狀韌帶、右側(cè)三角韌帶，游離右半肝，從裸區(qū)下緣開(kāi)始順時(shí)針切開(kāi)漿膜，并將腎上腺分離。一邊切斷肝短靜脈，一邊從下方開(kāi)始暴露下腔靜脈前壁。切斷右側(cè)的下腔靜脈韌帶，沿肝腫物邊緣縫扎牽引線(xiàn)，貼腫瘤包膜用鉗夾法邊鉗夾邊縫扎脈管，將肝腫物完整切除（見(jiàn)圖4）。創(chuàng)面縫扎止血，于Winslow留置引流管，關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)中出血約400 mL、未輸血，術(shù)中手術(shù)腫物如圖1所示。術(shù)后給予補(bǔ)充白蛋白、保肝、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染72 h，如期康復(fù)出院。術(shù)后病理回報(bào)如圖5：肝臟內(nèi)可見(jiàn)廣泛不規(guī)則出血灶伴血腔形成，推擠肝細(xì)胞，部分呈血竇樣、部分無(wú)明確內(nèi)皮被覆，形態(tài)比較符合肝紫斑病。免疫組化結(jié)果顯示：CD31（血管內(nèi)皮+），CD34（血管內(nèi)皮 +），CD68（散 +），HBsAg（-）。出院診斷：肝紫癜病。于2017年2月27日治愈出院。出院后定期復(fù)查肝膽胰脾彩超符合肝臟術(shù)后表現(xiàn)，隨診至今恢復(fù)良好。

圖4 腫物完整切除照片

圖5 病理切片鏡下呈鏡圖

3 討論

肝紫癜病是一種較罕見(jiàn)的以肝血管病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的良性病變。可見(jiàn)于任何年齡，但成人多見(jiàn)[1-2]。Wagner于1861年首例對(duì)該類(lèi)疾病的臨床表現(xiàn)和尸體解剖情況進(jìn)行了報(bào)道，Schoenlank等1916年根據(jù)該類(lèi)患者肝臟病理活檢表現(xiàn)首次將該類(lèi)病癥命名為肝紫癜病。

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 多數(shù)與服用含雄激素的類(lèi)固醇類(lèi)藥物、避孕藥有關(guān)。少數(shù)與一些疾病如人獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、腫瘤等疾病有關(guān)，還有一些患者與長(zhǎng)期服用激素、硫唑嘌呤、他莫昔芬等藥物有關(guān)，部分患者還與長(zhǎng)期服用免疫抑制劑有關(guān)。有報(bào)道HIV病毒陽(yáng)性患者的桿菌性紫癜，與亨氏羅卡利馬氏體菌屬病菌感染有關(guān)，主要見(jiàn)于與貓有密切接觸或感染亨氏羅卡利馬氏體菌屬及相關(guān)病菌者，屬動(dòng)物源性寄生蟲(chóng)病[3-4]。該病發(fā)病機(jī)制主要是肝竇內(nèi)皮屏障破壞，繼發(fā)性肝竇擴(kuò)張及Disse間隙擴(kuò)大，腔隙充滿(mǎn)血液以致阻塞門(mén)靜脈血流為主要表現(xiàn)。

3.2 臨床癥狀 肝實(shí)質(zhì)中隨機(jī)分布、充滿(mǎn)血液的腔隙為其特征。其臨床表現(xiàn)因肝紫癜病的病因不同而表現(xiàn)不同，各有其特點(diǎn)，個(gè)別患者無(wú)臨床癥狀。嚴(yán)重的可引起肝功能衰竭及腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。肝大、肝功能改變、黃疸、腹水為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，部分患者還有發(fā)熱、體重下降、食欲不振、腹瀉、腹痛、腹脹、脾大等表現(xiàn)。

3.3 診斷方法 影像學(xué)檢查可為診斷提供線(xiàn)索。B超可示肝大，多發(fā)性不均勻低回聲區(qū)，超聲造影可見(jiàn)造影劑蓄積圖像。CT表現(xiàn)由于病灶腔隙大小以及腔隙內(nèi)血栓存在與否表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)、不規(guī)則、邊界不清或彌漫性低密度病灶[5-6]；動(dòng)脈期明顯，為等密度影或有輕度強(qiáng)化，病變中心表現(xiàn)為以球形強(qiáng)化影為表象的靶征；門(mén)靜脈期呈“離心性”或“向心性”擴(kuò)散；平衡期病變呈彌漫均勻強(qiáng)化，周邊為低密度影像，缺乏“占位效應(yīng)”表現(xiàn)，延遲期仍然強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)取決于病灶內(nèi)出血情況，不同時(shí)期血液成分不同導(dǎo)致MRI表現(xiàn)亦有所不同，MRI提示病灶T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，動(dòng)脈期環(huán)狀強(qiáng)化，可見(jiàn)典型的“靶征”，延遲期病灶呈“向心性”強(qiáng)化。此外，肝V造影時(shí)若造影劑在囊腔顯影有助于鑒別該病。但選擇性肝A造影，其表現(xiàn)為動(dòng)脈期晚期至靜脈期的造影劑蓄積，其特征性不夠典型，故難以與肝細(xì)胞腺瘤和肝再生結(jié)節(jié)相鑒別診斷[7-8]。

肝紫癜病的臨床癥狀不典型，誤診率較高，目前手術(shù)或病理學(xué)活檢為其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮肝紫癜病是無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的含血腔隙，穿刺活檢可能無(wú)法獲得具有診斷價(jià)值的病理細(xì)胞或組織。而且穿入含血腔隙可能導(dǎo)致出血，甚至可能是致命的。既往有報(bào)道將肝紫癜病誤診為肝臟惡性腫瘤以及肝膿腫而造成治療錯(cuò)誤，在病理表現(xiàn)上肝紫癜病分為靜脈擴(kuò)張型和實(shí)質(zhì)型兩種，而實(shí)際上是屬于一種病變的不同階段，病理基礎(chǔ)為肝細(xì)胞出血壞死，中央靜脈血液滲入，形成內(nèi)皮襯托的血竇過(guò)程[9-10]。

實(shí)驗(yàn)室檢查若伴有繼發(fā)性免疫缺陷病，可有淋巴細(xì)胞、補(bǔ)體、IgA、IgE、IgG、IgM等免疫球蛋白減少，還有RBC、Hb減少，AST、ALT、ALP及r-GABA可有中度升高，多數(shù)病人還有膽紅素的升高。

3.4 治療方法 診斷一旦成立，應(yīng)立即停用與本病可能有關(guān)的藥物，同時(shí)積極治療原發(fā)病，包括感染、腫瘤、血液病、結(jié)核等。病灶＜5 cm可隨訪(fǎng)觀(guān)察；＞5 cm可采用微波、射頻消融等技術(shù)治療；若病灶較大、腫物位于肝 表面、呈靜脈瘤樣，出血風(fēng)險(xiǎn)高，可行肝動(dòng)脈栓塞或手術(shù)切除治療；有明顯壓迫癥狀或出血風(fēng)險(xiǎn)，直接行手術(shù)切除；若病變呈彌漫性表現(xiàn)可考慮行原位肝移植或肝移植術(shù)。對(duì)于桿菌性紫癜，正確的抗生素應(yīng)用可使紫癜消退。用藥早期，可能發(fā)生病情加重及發(fā)熱，所以建議提前應(yīng)用激素處理。對(duì)于考慮有高度惡性的肝臟占位性病變建議早期治療、標(biāo)準(zhǔn)肝切除，以免影響預(yù)后。