王任直 馮銘

顱底腫瘤因病變部位、病變性質(zhì)及其周圍神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)的重要性，術(shù)中處理頗為棘手，使顱底腫瘤外科成為極具挑戰(zhàn)性的亞專科之一。顱底腫瘤是一類復雜疾病，其病理學特點、治療策略、手術(shù)入路、治療效果，以及術(shù)后神經(jīng)功能恢復和生活質(zhì)量等仍有諸多問題至今尚未解決，所涉及學科包括神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科、影像科等多學科，需多學科診療模式（MDT）以制定個體化診療方案。

受限于人們對顱底解剖和功能的認識，以及顱底腫瘤顯露的困難，顱底腫瘤外科起步較晚，而且發(fā)展緩慢。1889 年，Horsley 首次嘗試經(jīng)額下入路手術(shù)切除垂體腺瘤［1］。由于該入路病死率較高，其后的近20 年里，神經(jīng)外科醫(yī)師不斷探索其他手術(shù)入路的可行性。1907 年，Schloffer［2］首次嘗試經(jīng)鼻?蝶竇入路手術(shù)，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累以及手術(shù)條件的不斷改善，1910 年Hirsch［3］提出經(jīng) 口?鼻?蝶竇入 路 手術(shù)切除垂體腺瘤，而且其臨床結(jié)果亦顯示，該入路可使手術(shù)時間和并發(fā)癥明顯減少，患者預后良好，為顱底腫瘤外科技術(shù)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。目前，約有95%以上的垂體手術(shù)采用經(jīng)鼻?蝶竇入路。垂體手術(shù)所經(jīng)歷的開顱手術(shù)?顯微鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)?開顱手術(shù)?顯微鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)的歷程也從側(cè)面反映出顱底腫瘤外科的發(fā)展。20 世紀70 年代以后，顱底腫瘤外科進入快速發(fā)展階段：Raveh 采用擴大的前顱底入路切除中線部位腫瘤；而顱中窩和側(cè)顱底腫瘤的外科治療，則由Fisch 和Yasargil 開創(chuàng)了經(jīng)顳下窩入路；在Fisch 的基礎(chǔ)上，Sekhar 和Schrammd 在美國成立了首個綜合顱底外科中心，使顱底腫瘤外科在手術(shù)入路、手術(shù)技術(shù)等方面向前推進了一大步；此后，Parkinson、Dolenc 和Kawase 相繼對海綿竇解剖和顱底外科手術(shù)技術(shù)等方面進行了大量研究，進一步促進了海綿竇和中央顱底外科研究的發(fā)展［4?5］。

手術(shù)顯微鏡的應用在顱底腫瘤外科的發(fā)展中具有里程碑意義。1961 年，美國耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師House 率先對1 例聽神經(jīng)瘤患者行顯微鏡下經(jīng)顱中窩入路手術(shù)；1966 年，Hardy 首次將顯微鏡應用于垂體腺瘤切除術(shù)，極大地促進了垂體外科技術(shù)的發(fā)展［5］。此后，隨著手術(shù)照明、手術(shù)器械、手術(shù)入路的改進，顯微鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)逐漸取代了開顱手術(shù)，成為垂體外科的最常用手術(shù)入路。在神經(jīng)內(nèi)鏡的應用方面，美國泌尿外科醫(yī)師Lespinasse 于1910 年率先采用膀胱鏡下脈絡叢燒灼術(shù)治療兒童先天性腦積水，開創(chuàng)了內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科應用的先河［6］；1963 年，Guiot 等［7］率先將內(nèi)鏡技術(shù)應用于垂體腺瘤的切除；此后，Jho 和Carrau［8］進一步拓展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的范圍，形成擴大經(jīng)鼻入路，促進了經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科的發(fā)展。除了經(jīng)鼻入路垂體腫瘤切除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在其他顱底腫瘤手術(shù)中的應用也越來越廣泛，例如經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)顳下入路等。由于神經(jīng)內(nèi)鏡“鎖孔”技術(shù)的臨床應用時日尚淺且病例數(shù)相對較少，尚需進一步積累經(jīng)驗。

我國顱底腫瘤外科起步略晚于國際同行，雖然臨床早已開展多種手術(shù)，但將顱底腫瘤外科作為專業(yè)領(lǐng)域進行系統(tǒng)研究卻是在20 世紀80 年代以后。20 余年來，在國內(nèi)神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科及其他相關(guān)?？乒ぷ髡叩墓餐ο?，我國顱底腫瘤外科取得了令人矚目的成就，對巖骨?斜坡區(qū)腦膜瘤、枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腫瘤、頸靜脈球瘤、顱底內(nèi)外相交通性腫瘤等均能達到根治性切除。

一、顱底腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)狀

1.熟練掌握解剖學是成為合格顱底腫瘤外科醫(yī)師的關(guān)鍵 顱底解剖結(jié)構(gòu)復雜，熟練掌握該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)是成為優(yōu)秀顱底腫瘤外科醫(yī)師的基礎(chǔ)。熟悉手術(shù)入路，特別是顱底復雜區(qū)域如海綿竇、巖骨斜坡、頸靜脈孔、枕骨大孔等的解剖結(jié)構(gòu)，對臨床醫(yī)師制定合理的手術(shù)入路和治療策略十分重要。手術(shù)入路的設(shè)計和改進依靠解剖學研究的進展。Rhoton 教授在顱腦解剖方面做出了卓越貢獻，對包括顱底在內(nèi)的顱腦各部分顯微解剖進行了精細研究，為顱底腫瘤外科奠定了重要的解剖學基礎(chǔ)。國內(nèi)首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院石祥恩教授、廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院劉慶良教授、天津市環(huán)湖醫(yī)院佟小光教授等均在Rhoton 實驗室學習后，回國建立了神經(jīng)解剖實驗室，培養(yǎng)了大批神經(jīng)外科醫(yī)師。臨床醫(yī)師應練就一雙“透視眼”，將術(shù)前影像學、解剖標記和術(shù)中所見相吻合，以指導手術(shù)。計算機技術(shù)、虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)、影像學技術(shù)的發(fā)展，使解剖學研究更加便捷、直觀，從而更好地指導術(shù)中精準切除腫瘤，縮短青年醫(yī)師的學習曲線，促進顱底腫瘤外科的發(fā)展［9］。

2.手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的進步促進顱底腫瘤外科的發(fā)展 手術(shù)顯微鏡的應用在顱底腫瘤外科的發(fā)展中具有里程碑意義。在顱底外科發(fā)展過程中，由于局部解剖結(jié)構(gòu)的限制，術(shù)中照明一直是制約其發(fā)展的重要因素，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)將局部照明和放大有機整合在一起，成為顱底腫瘤外科重要的技術(shù)和工具。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)既可單獨應用，也可結(jié)合顯微外科技術(shù)，用于顱底手術(shù)。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)主要應用于垂體腺瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、脊索瘤等中線部位腫瘤的治療；還可單獨或輔助切除向顱底側(cè)方擴展的腫瘤，如聽神經(jīng)瘤、表皮樣囊腫等。與顯微鏡手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視野更為開闊，可以更清晰地觀察內(nèi)耳道、腦橋小腦角（CPA）等區(qū)域，對于判斷術(shù)中是否存在腫瘤殘留具有得天獨厚的優(yōu)勢。此外，超聲吸引手術(shù)刀（CUSA）、激光刀、等離子刀等手術(shù)器械的應用也有助于更精準地切除腫瘤，減少了對正常腦組織的牽拉和損傷，從而更好地保護神經(jīng)、血管。DSA 可用于腫瘤血供的術(shù)前評估，亦可對部分血供豐富的腫瘤行術(shù)前介入栓塞治療，以減少術(shù)中出血。神經(jīng)電生理監(jiān)測是部分顱底腫瘤術(shù)中的重要監(jiān)測手段，如腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）、腦電圖等，可于術(shù)中實時顯示神經(jīng)走行和功能，有助于提高手術(shù)的安全性。目前，國內(nèi)大型神經(jīng)外科中心均已開展術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，但是由于各個中心醫(yī)療水平和設(shè)備的差距，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測仍處于待普及和規(guī)范的過程［10］。在影像學診斷方面，CT、MRI、PET 已廣泛應用于臨床。隨著計算機技術(shù)、人工智能（AI）技術(shù)、材料科學的發(fā)展，通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)、增強現(xiàn)實（AR）技術(shù)和混合現(xiàn)實（MR）技術(shù)充分展示三維立體互動影像，并根據(jù)腫瘤影像學特點和重建圖像，更好地顯示腫瘤部位、侵襲范圍、供血情況、與神經(jīng)血管的關(guān)系、是否存在蛛網(wǎng)膜界面、血管移位或閉塞、腫瘤包裹程度等，闡明腫瘤與其周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，有助于制定手術(shù)計劃、規(guī)劃手術(shù)入路、模擬手術(shù)過程。尤其可以指導青年醫(yī)師做好術(shù)前準備，對術(shù)中可能遇到的問題制定手術(shù)預案。神經(jīng)導航技術(shù)可以較好地指導手術(shù)操作，但是由于術(shù)中漂移仍未得到很好的解決，故其對腦組織移位引起的偏移可能誤導術(shù)者。術(shù)中MRI 所提供的實時影像為術(shù)中漂移提供了解決方案，但該項技術(shù)設(shè)備昂貴、手術(shù)時間較長，限制其在臨床的普及與應用。顱底腫瘤術(shù)中尤其應注意對重要血管的保護，如果腫瘤包裹血管，則手術(shù)切除困難，例如，海綿竇區(qū)腫瘤累及頸內(nèi)動脈時，如果不進行血管重建，術(shù)中難以全切除腫瘤。目前，國內(nèi)正在開展根據(jù)手術(shù)所需要血管的管徑和流量，選擇大隱靜脈、橈動脈、顳淺動脈等進行血管搭橋，進而術(shù)中孤立腫瘤，提高手術(shù)安全性和腫瘤切除率。近年來，輔助放射治療發(fā)展迅速，特別是在顱底腫瘤外科的應用，如分割適形放射治療、調(diào)強適形放射治療、伽馬刀、射波刀、質(zhì)子刀等。然而，對于顱底腫瘤，外科手術(shù)仍是首選治療方法，解決腫瘤占位效應，盡可能保留正常神經(jīng)功能，而放射治療僅可作為輔助治療，控制腫瘤生長、減少復發(fā)［11］。

3.顱底腫瘤外科治療理念的轉(zhuǎn)變 微侵襲神經(jīng)外科的理念已深入人心，手術(shù)切口和骨質(zhì)切除范圍趨向縮小，亦有學者倡導“鎖孔”技術(shù)，但同時應注意避免一味強調(diào)小切口。“鎖孔”或小切口應在熟練應用經(jīng)典手術(shù)入路、有一定手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上再簡化手術(shù)入路，而不應單純?yōu)榱丝s小手術(shù)切口而造成重要的神經(jīng)血管損傷。此外，手術(shù)過程中術(shù)者應該根據(jù)腫瘤與重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，判斷腫瘤切除程度，將保留患者神經(jīng)功能和改善生活質(zhì)量放在首位。

二、我國顱底腫瘤外科發(fā)展面臨的問題

目前我國顱底腫瘤外科發(fā)展迅速，但仍存在諸多問題：（1）與耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科等學科之間缺乏互動與交流，與西方發(fā)達國家相比，多學科診療模式的意識相對薄弱。（2）臨床資料采集不規(guī)范，病例隨訪時間短或不完全，鮮有嚴謹?shù)难C醫(yī)學證據(jù)以支持指南和共識的制定。（3）顱底腫瘤外科醫(yī)師需同時掌握耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科等相關(guān)知識和技術(shù)，訓練過程艱苦、成長周期長。（4）我國各級醫(yī)院醫(yī)療水平差距較大，省級以下醫(yī)院大多不具備開展顱底腫瘤手術(shù)的條件與資質(zhì)，臨床醫(yī)師經(jīng)驗欠缺，需要規(guī)范化培訓。

三、展望

顱底腫瘤位置深、解剖結(jié)構(gòu)復雜、治療困難，傳統(tǒng)意義上的神經(jīng)外科醫(yī)師或神經(jīng)外科難以解決所有問題，需跨學科甚至跨領(lǐng)域的合作團隊。除以手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)的合作學科如耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科等，同時還應包括影像學、放化療、基因治療等專業(yè)團隊，以及計算機技術(shù)、組織工程技術(shù)、材料科學等其他輔助學科，組成多學科診療團隊，這是大勢所趨，但目前仍需時間方能完善。

除傳統(tǒng)的手術(shù)設(shè)備和器械外，計算機技術(shù)、材料科學的進步為顱底腫瘤外科的發(fā)展提供了新的助力。例如，3D 打印技術(shù)已逐漸應用于顱底腫瘤的臨床診療，3D 打印可以讓術(shù)者直觀地觀察到腫瘤部位、大小、形狀及其與周圍神經(jīng)血管的位置關(guān)系，有助于設(shè)計最佳手術(shù)入路，了解手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)，從而減少術(shù)中損傷，提高手術(shù)安全性。由于青年醫(yī)師手術(shù)實踐機會較少，尸頭標本有限，通過3D打印技術(shù)可以準確地模擬主刀視角下的解剖關(guān)系，并可制作不同的手術(shù)模型用于手術(shù)教學［10］或醫(yī)患交流，但是由于材料和技術(shù)所限，3D 模型與真實腦結(jié)構(gòu)仍存較大差距，難以同時打印多種組織，且價格昂貴。隨著新型噴墨平臺和墨水的出現(xiàn)，這些問題將會逐漸解決［11］。除了手術(shù)成功率，神經(jīng)外科醫(yī)師不應忽視術(shù)后隨訪的重要性，大型顱底中心應建立相應的數(shù)據(jù)庫和標本庫，并有專職人員負責隨訪，這樣才能使我國豐富的病例資源得到充分利用，獲得我國自己的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，為指南和共識的制定提供依據(jù)。

神經(jīng)外科醫(yī)師在不斷完善自身專業(yè)知識和技能的同時，還應更具有人文精神，從患者角度出發(fā)考慮問題，根據(jù)患者病情，制定個性化治療方案、術(shù)中意外處理預案和術(shù)后重癥管理方案，重視患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復，而不單純強調(diào)影像學腫瘤全切除，真正造福于患者。

利益沖突無