劉逸豪，劉姚姚，席志偉，許鑫欣，孫維龍，施偉鵬，楊向東*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301600)

癌癥是影響我國居民健康的主要慢性病之一，列城市死因的第一位，農(nóng)村死因的第二位[1]。白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，在我國各年齡組惡性腫瘤的死亡率中分別占第6位(男性)和第8位(女性)，在兒童及 35歲以下的死亡率中占第 1位[2]。化療是治療腫瘤性疾病的重要手段，能夠有效緩解患者的腫瘤負(fù)荷[3]。為了判斷患者對于化療的耐受程度，進(jìn)而調(diào)整相關(guān)化療措施及預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險，在長期臨床實踐觀察中基于年齡、Ecog評分及多器官功能狀態(tài)，制定了AEM(Age Ecog Multiple organ)化療評價系統(tǒng)積分量表(下文簡稱AEM量表)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2013—2016年于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科住院行化療的病例 274例。其中男性135例(49.3%)、女性139例(50.7%)，中位年齡56歲(15～87歲)；接受中高劑量化療的有 15例(5.5%)，接受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療的有 225例(82.1%)，接受減低劑量化療的有34例(12.4%)。

1.2 方法

1.2.1 AEM量表制定

為了評估血液腫瘤患者化療前狀態(tài)并指導(dǎo)化療劑量強(qiáng)度的選擇，課題組基于年齡、體力狀況和主要器官功能積分制定了AEM量表。

1.2.2 AEM量表信度檢驗與效度檢驗

應(yīng)用 SPSS統(tǒng)計軟件計算 Cronbach's Alpha系數(shù)、Kaiser-Meyer-Olkin系數(shù)及Bartlett系數(shù)P值。

1.2.3 應(yīng)用logistic回歸分析

AEM 量表預(yù)測化療結(jié)局的模型擬合度，計算Hosmer-Lemeshow 檢驗系數(shù)、模型擬合度系數(shù)、平行線檢驗系數(shù)。

在中高、標(biāo)準(zhǔn)、減低化療劑量下，分別分析 AEM總分項、Ecog積分項與化療結(jié)局的線性回歸關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 AEM量表的信度與效度檢驗

Cronbach's Alpha＝0.725(＞0.7)，證明 AEM 化療評價系統(tǒng)積分量表內(nèi)部各評分項的一致性很高。Kaiser-Meyer-Olkin＝0.760(＞0.6)且 Bartlett顯著性水平P＝0.00(P＜0.05)，證明原始數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。

2.2 應(yīng)用logistic回歸分析AEM量表的模型擬合度

2.2.1 應(yīng)用二元logistic回歸分析化療結(jié)局損傷與否模型擬合度

Hosmer-Lemeshow 檢驗 P＝0.427(P＞0.05)，總計百分比＝63.0%(P＞50%)，證明模型擬合度良好；Ecog積分 P＝0.021(P＜0.05)，回歸系數(shù) B＝3.013，證明Ecog積分能顯著影響化療結(jié)局且積分越高越容易出現(xiàn)化療后損傷；優(yōu)勢比 Exp(B)＝20.342，證明Ecog積分每升高1分則患者出現(xiàn)化療后損傷的可能性升高20.342倍。

2.2.2 應(yīng)用多元有序logistic回歸分析化療結(jié)局損傷程度模型擬合度

模型擬合信息 P＝0.00(P＜0.05)，平行線檢驗P＝0.461(P＞0.05)，證明納入本次回歸方程中的自變量至少有1個為有效自變量且應(yīng)變量滿足等差，從而證明參數(shù)估計值準(zhǔn)確可靠。

2.3 AEM總分項、Ecog積分項與化療結(jié)局線性回歸關(guān)系

中高化療劑量時 AEM 總分項 R2＝0.428，證明AEM 總分項對化療結(jié)局的影響占所有影響因素的42.8%。P＝0.008(P＜0.05)、Pearson 系數(shù) R＝0.654，證明 AEM 總分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局；Ecog積分項R2＝0.348，證明Ecog積分項對化療結(jié)局的影響占所有影響因素的34.8%。P＝0.021(P＜0.05)、Pearson系數(shù)R＝0.590，證明Ecog積分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局。

標(biāo)準(zhǔn)化療劑量時 AEM 總分項 R2＝0.024，證明AEM 總分項對化療結(jié)局的影響占所有影響因素的2.4%。P＝0.020(P＜0.05)、Pearson 系數(shù) R＝0.155，證明 AEM 總分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局；Ecog積分項R2＝0.012，證明Ecog積分項對化療結(jié)局的影響占所有影響因素的 1.2%。P＝0.104(P＞0.05)，證明Ecog積分與化療結(jié)局呈不顯著相關(guān)。

減低化療劑量時 AEM 總分項 R2＝0.228，證明AEM 總分項對化療結(jié)局的影響占所有影響因素的22.8%。P＝0.004(P＜0.05)、Pearson 系數(shù) R＝0.477，證明 AEM 總分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局；Ecog積分項R2＝0.252，證明Ecog積分項對化療結(jié)局的影響占所有影響因素的25.2%。P＝0.002(P＜0.05)、Pearson系數(shù)R＝0.502，證明Ecog積分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局。

3 討 論

血液、淋巴和生殖細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤屬于化療藥物高度敏感性腫瘤，部分可以通過藥物獲得根治，內(nèi)科治療在這些類型腫瘤的綜合治療中占據(jù)主要位置?；熕幬飬^(qū)別于其他藥物的一個特征是在正常的治療劑量下常會發(fā)生可預(yù)料的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。鑒于某些腫瘤的療效與化療藥物在單位時間內(nèi)的劑量相關(guān)，提出了劑量強(qiáng)度(Dose Intensity，DI)的概念。很多化療藥物治療敏感腫瘤的劑量-效應(yīng)曲線為線性，劑量越高療效越好[4]。但是高劑量化療伴隨的副作用也相應(yīng)增加，減低劑量化療可能導(dǎo)致對于腫瘤負(fù)荷的控制并不理想。故在臨床實踐中需要根據(jù)患者具體情況制定個性化的化療措施。醫(yī)生在治療腫瘤患者時面臨的一個主要問題是確定影響他們對化療耐受性的變量，識別有并發(fā)癥風(fēng)險的患者，從而使醫(yī)生能夠提出替代治療形式，包括支持性措施或合理減少劑量[5]。這些患者在健康狀況和功能儲備方面存在較大差異，面臨的挑戰(zhàn)是如何客觀評價治療并發(fā)癥的風(fēng)險[6]。

目前醫(yī)生對于化療評價可用的預(yù)判方法主要有2 套[7]，即 Ecog 評分[8]與 KPS 評分[9]。Ecog 評分標(biāo)準(zhǔn)是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力，KPS評分是對患者的功能狀態(tài)進(jìn)行評價。對于腫瘤患者的化療評估一般要求 KPS評分不小于70，Ecog評分不大于 2，才考慮化療。但在臨床實踐中決定患者能否耐受化療及引起的相關(guān)并發(fā)癥則需要考慮諸多因素，如患者身體的功能儲備、腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性以及化療藥物的種類和劑量等[10]。為了保證順利完成化療過程，臨床醫(yī)生更為關(guān)注的是患者身體的功能儲備狀況?；颊呱眢w對于化療的耐受情況需要多方面指標(biāo)的綜合評定，如年齡[11-18]、體力狀態(tài)[19]、多器官功能衰竭狀態(tài)等。

AEM 化療評價系統(tǒng)積分量表基于年齡、體力狀況和主要器官功能積分制定，可以較為全面地判斷患者對于化療的耐受程度，能在一定程度上預(yù)測化療的結(jié)局并給予相關(guān)的化療建議。不同血液腫瘤的化療需要搭配不同組合的化療用藥方案，而不同的化療藥物對機(jī)體的損傷有不同側(cè)重的副作用，所以對于差異化的患者需要予以關(guān)注的是，AEM 量表的各積分項指標(biāo)也有不同的側(cè)重。腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性決定化療措施的選擇，AEM 量表關(guān)注的側(cè)重點在于患者機(jī)體對于此次化療措施副作用的耐受情況。對AEM化療評價系統(tǒng)積分量表的信度檢驗、效度檢驗及模型擬合度分析均提示其達(dá)標(biāo)并有積極的意義，對于化療結(jié)局損傷的發(fā)生與否以及化療結(jié)局損傷的嚴(yán)重程度，在AEM 化療評價系統(tǒng)積分量表中均有可供預(yù)測的指標(biāo)參考，提示 AEM 化療評價系統(tǒng)積分量表對于預(yù)測化療結(jié)局具有全面性。AEM 總分項相較于 Ecog積分，在標(biāo)準(zhǔn)化療劑量的患者群中預(yù)測化療結(jié)局更有優(yōu)勢。