劉逸豪，劉姚姚，席志偉，許鑫欣，孫維龍，施偉鵬，楊向東*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301600)

癌癥是影響我國(guó)居民健康的主要慢性病之一，列城市死因的第一位，農(nóng)村死因的第二位[1]。白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，在我國(guó)各年齡組惡性腫瘤的死亡率中分別占第6位(男性)和第8位(女性)，在兒童及 35歲以下的死亡率中占第 1位[2]?；熓侵委熌[瘤性疾病的重要手段，能夠有效緩解患者的腫瘤負(fù)荷[3]。為了判斷患者對(duì)于化療的耐受程度，進(jìn)而調(diào)整相關(guān)化療措施及預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐觀察中基于年齡、Ecog評(píng)分及多器官功能狀態(tài)，制定了AEM(Age Ecog Multiple organ)化療評(píng)價(jià)系統(tǒng)積分量表(下文簡(jiǎn)稱AEM量表)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2013—2016年于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科住院行化療的病例 274例。其中男性135例(49.3%)、女性139例(50.7%)，中位年齡56歲(15～87歲)；接受中高劑量化療的有 15例(5.5%)，接受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療的有 225例(82.1%)，接受減低劑量化療的有34例(12.4%)。

1.2 方法

1.2.1 AEM量表制定

為了評(píng)估血液腫瘤患者化療前狀態(tài)并指導(dǎo)化療劑量強(qiáng)度的選擇，課題組基于年齡、體力狀況和主要器官功能積分制定了AEM量表。

1.2.2 AEM量表信度檢驗(yàn)與效度檢驗(yàn)

應(yīng)用 SPSS統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算 Cronbach's Alpha系數(shù)、Kaiser-Meyer-Olkin系數(shù)及Bartlett系數(shù)P值。

1.2.3 應(yīng)用logistic回歸分析

AEM 量表預(yù)測(cè)化療結(jié)局的模型擬合度，計(jì)算Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)系數(shù)、模型擬合度系數(shù)、平行線檢驗(yàn)系數(shù)。

在中高、標(biāo)準(zhǔn)、減低化療劑量下，分別分析 AEM總分項(xiàng)、Ecog積分項(xiàng)與化療結(jié)局的線性回歸關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 AEM量表的信度與效度檢驗(yàn)

Cronbach's Alpha＝0.725(＞0.7)，證明 AEM 化療評(píng)價(jià)系統(tǒng)積分量表內(nèi)部各評(píng)分項(xiàng)的一致性很高。Kaiser-Meyer-Olkin＝0.760(＞0.6)且 Bartlett顯著性水平P＝0.00(P＜0.05)，證明原始數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。

2.2 應(yīng)用logistic回歸分析AEM量表的模型擬合度

2.2.1 應(yīng)用二元logistic回歸分析化療結(jié)局損傷與否模型擬合度

Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn) P＝0.427(P＞0.05)，總計(jì)百分比＝63.0%(P＞50%)，證明模型擬合度良好；Ecog積分 P＝0.021(P＜0.05)，回歸系數(shù) B＝3.013，證明Ecog積分能顯著影響化療結(jié)局且積分越高越容易出現(xiàn)化療后損傷；優(yōu)勢(shì)比 Exp(B)＝20.342，證明Ecog積分每升高1分則患者出現(xiàn)化療后損傷的可能性升高20.342倍。

2.2.2 應(yīng)用多元有序logistic回歸分析化療結(jié)局損傷程度模型擬合度

模型擬合信息 P＝0.00(P＜0.05)，平行線檢驗(yàn)P＝0.461(P＞0.05)，證明納入本次回歸方程中的自變量至少有1個(gè)為有效自變量且應(yīng)變量滿足等差，從而證明參數(shù)估計(jì)值準(zhǔn)確可靠。

2.3 AEM總分項(xiàng)、Ecog積分項(xiàng)與化療結(jié)局線性回歸關(guān)系

中高化療劑量時(shí) AEM 總分項(xiàng) R2＝0.428，證明AEM 總分項(xiàng)對(duì)化療結(jié)局的影響占所有影響因素的42.8%。P＝0.008(P＜0.05)、Pearson 系數(shù) R＝0.654，證明 AEM 總分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局；Ecog積分項(xiàng)R2＝0.348，證明Ecog積分項(xiàng)對(duì)化療結(jié)局的影響占所有影響因素的34.8%。P＝0.021(P＜0.05)、Pearson系數(shù)R＝0.590，證明Ecog積分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局。

標(biāo)準(zhǔn)化療劑量時(shí) AEM 總分項(xiàng) R2＝0.024，證明AEM 總分項(xiàng)對(duì)化療結(jié)局的影響占所有影響因素的2.4%。P＝0.020(P＜0.05)、Pearson 系數(shù) R＝0.155，證明 AEM 總分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局；Ecog積分項(xiàng)R2＝0.012，證明Ecog積分項(xiàng)對(duì)化療結(jié)局的影響占所有影響因素的 1.2%。P＝0.104(P＞0.05)，證明Ecog積分與化療結(jié)局呈不顯著相關(guān)。

減低化療劑量時(shí) AEM 總分項(xiàng) R2＝0.228，證明AEM 總分項(xiàng)對(duì)化療結(jié)局的影響占所有影響因素的22.8%。P＝0.004(P＜0.05)、Pearson 系數(shù) R＝0.477，證明 AEM 總分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局；Ecog積分項(xiàng)R2＝0.252，證明Ecog積分項(xiàng)對(duì)化療結(jié)局的影響占所有影響因素的25.2%。P＝0.002(P＜0.05)、Pearson系數(shù)R＝0.502，證明Ecog積分的變化情況能正向顯著影響化療結(jié)局。

3 討 論

血液、淋巴和生殖細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤屬于化療藥物高度敏感性腫瘤，部分可以通過藥物獲得根治，內(nèi)科治療在這些類型腫瘤的綜合治療中占據(jù)主要位置?；熕幬飬^(qū)別于其他藥物的一個(gè)特征是在正常的治療劑量下常會(huì)發(fā)生可預(yù)料的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。鑒于某些腫瘤的療效與化療藥物在單位時(shí)間內(nèi)的劑量相關(guān)，提出了劑量強(qiáng)度(Dose Intensity，DI)的概念。很多化療藥物治療敏感腫瘤的劑量-效應(yīng)曲線為線性，劑量越高療效越好[4]。但是高劑量化療伴隨的副作用也相應(yīng)增加，減低劑量化療可能導(dǎo)致對(duì)于腫瘤負(fù)荷的控制并不理想。故在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化的化療措施。醫(yī)生在治療腫瘤患者時(shí)面臨的一個(gè)主要問題是確定影響他們對(duì)化療耐受性的變量，識(shí)別有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，從而使醫(yī)生能夠提出替代治療形式，包括支持性措施或合理減少劑量[5]。這些患者在健康狀況和功能儲(chǔ)備方面存在較大差異，面臨的挑戰(zhàn)是如何客觀評(píng)價(jià)治療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

目前醫(yī)生對(duì)于化療評(píng)價(jià)可用的預(yù)判方法主要有2 套[7]，即 Ecog 評(píng)分[8]與 KPS 評(píng)分[9]。Ecog 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力，KPS評(píng)分是對(duì)患者的功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于腫瘤患者的化療評(píng)估一般要求 KPS評(píng)分不小于70，Ecog評(píng)分不大于 2，才考慮化療。但在臨床實(shí)踐中決定患者能否耐受化療及引起的相關(guān)并發(fā)癥則需要考慮諸多因素，如患者身體的功能儲(chǔ)備、腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性以及化療藥物的種類和劑量等[10]。為了保證順利完成化療過程，臨床醫(yī)生更為關(guān)注的是患者身體的功能儲(chǔ)備狀況?；颊呱眢w對(duì)于化療的耐受情況需要多方面指標(biāo)的綜合評(píng)定，如年齡[11-18]、體力狀態(tài)[19]、多器官功能衰竭狀態(tài)等。

AEM 化療評(píng)價(jià)系統(tǒng)積分量表基于年齡、體力狀況和主要器官功能積分制定，可以較為全面地判斷患者對(duì)于化療的耐受程度，能在一定程度上預(yù)測(cè)化療的結(jié)局并給予相關(guān)的化療建議。不同血液腫瘤的化療需要搭配不同組合的化療用藥方案，而不同的化療藥物對(duì)機(jī)體的損傷有不同側(cè)重的副作用，所以對(duì)于差異化的患者需要予以關(guān)注的是，AEM 量表的各積分項(xiàng)指標(biāo)也有不同的側(cè)重。腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性決定化療措施的選擇，AEM 量表關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)在于患者機(jī)體對(duì)于此次化療措施副作用的耐受情況。對(duì)AEM化療評(píng)價(jià)系統(tǒng)積分量表的信度檢驗(yàn)、效度檢驗(yàn)及模型擬合度分析均提示其達(dá)標(biāo)并有積極的意義，對(duì)于化療結(jié)局損傷的發(fā)生與否以及化療結(jié)局損傷的嚴(yán)重程度，在AEM 化療評(píng)價(jià)系統(tǒng)積分量表中均有可供預(yù)測(cè)的指標(biāo)參考，提示 AEM 化療評(píng)價(jià)系統(tǒng)積分量表對(duì)于預(yù)測(cè)化療結(jié)局具有全面性。AEM 總分項(xiàng)相較于 Ecog積分，在標(biāo)準(zhǔn)化療劑量的患者群中預(yù)測(cè)化療結(jié)局更有優(yōu)勢(shì)。