安徽中醫(yī)藥大學 合肥 230038

朱丹溪（1281～1358 年），元代人，“金元四大家”之一，“滋陰派”的代表人物，醫(yī)學貢獻頗豐。其對于耳鳴、耳聾的論述，雜見于《丹溪心法》《丹溪治法心要》《金匱鉤玄》《脈因證治》等醫(yī)籍中。本文就丹溪對耳鳴、耳聾病的證治思想作一淺析，不足之處，敬希指正。

1 耳鳴、耳聾病因病機

關(guān)于耳鳴耳聾的病因，《丹溪治法心要》記載“耳聾、耳鳴，有痰、有火、有氣虛”[1]1388，高度概括出耳鳴、耳聾的發(fā)病主要包括“因痰、因火、因虛”這三大方面。

1.1 少陽、厥陰最易氣郁化火挾痰 《丹溪心法》云：“蓋十二經(jīng)脈上絡(luò)于耳，其陰陽諸經(jīng)適有交并，則臟氣逆而為厥，厥氣搏入于耳，是謂厥聾，必有眩暈之證?！盵1]1205認為人體的十二經(jīng)脈是陰陽相貫、如環(huán)無端的一個整體，且都上絡(luò)于耳竅，即所謂任何一臟的氣逆均有上沖于耳致耳聾的可能性。恰如丹溪“火豈君相，五志俱有”和“火出五臟主病”論所言，五臟之氣有余均能產(chǎn)生病理之火，且均可循經(jīng)上擾耳竅。

但《脈因證治》中指出，“暴怒而得，為氣厥”[1]1613，《金匱鉤玄》云“少陽、厥陰熱多，皆屬于熱，耳鳴者是”[1]993，《丹溪心法》云“耳聾皆屬于熱。少陽、厥陰熱多”[1]1205，《格致余論·癰疽》云“少陽厥陰經(jīng)……多氣少血”[1]929。從經(jīng)絡(luò)學說可知，少陽經(jīng)為陽氣之始，循行經(jīng)耳竅。厥陰風木，病則郁而生熱。少陽、厥陰兩經(jīng)為陽氣有余、陰血不足之經(jīng)，氣有余便是火，陰血不足也亦生虛火，故丹溪認為少陽、厥陰二經(jīng)最易失其條達疏泄之性，郁而化火，循經(jīng)上擾耳竅為耳鳴耳聾的最關(guān)鍵致病因素，創(chuàng)“耳鳴、耳聾屬火”一說。

丹溪用“百病多有兼痰者”一句高度總結(jié)概括了痰無處不到，為常見的貫穿于疾病過程的致病因素，雖然在本病的章節(jié)中丹溪只是以一句簡單的 “有痰”帶過了病因，但通過丹溪所云“無痰則不能作?！盵1]1196和本病的伴隨癥狀“必有眩暈之癥”以及“當用開痰散風熱，通圣散、滾痰丸之類”治法用藥，均可察少陽、厥陰最易氣郁化火挾痰，為耳鳴耳聾實證最常見的致病因素。

1.2 少陰元氣、精血虧損，相火妄動 丹溪謹遵《內(nèi)經(jīng)》“人之所有者，血與氣耳”之旨，提出了“人以氣為主，一息不運則機械窮”[1]1208和 “血常不足”[1]918之學說，體現(xiàn)了其多孜孜于氣血不足探究疾病。關(guān)于本病亦無例外。丹溪[1]1584云：“夫耳者腎之聽候，腎者精之所藏，腎氣實則精氣上通，聞五音而志矣。若精氣先虛……遂致聾聵耳鳴?！弊闵訇幠I經(jīng)開竅于耳，精氣充足是耳竅盡其責、司其職的樞紐，然“陰精難成易虧”“相火妄動，陰精易傷”“勞役傷于血氣，淫欲耗其精元，瘦悴力疲，昏昏瞆瞆，是為勞聾”[1]1205。如丹溪所述，一方面，大病后耗傷元氣、勞役過甚暗傷精氣血、淫欲過度損耗精元、相火妄動等，均會招致精氣更加不足，無以頤精養(yǎng)神和充養(yǎng)髓竅。另一方面，精氣虧虛，無力升發(fā)諸陽，陽氣下流于腎，占據(jù)相火之位，易迫相火上移[2]，引發(fā)耳鳴耳聾。如《丹溪心法》云：“元氣者，乃生發(fā)諸陽上升之氣，有傷則……五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失榮，諸病生焉?！盵1]1184可知少陰元氣、精血虧損，相火妄動為耳鳴耳聾虛證最多見的發(fā)病因素。

1.3 正虛邪壅合而致病 丹溪發(fā)微《內(nèi)經(jīng)》關(guān)乎正氣虧虛、邪之所湊的學說，認為正氣不足為內(nèi)外合邪提供了機會。如對本病的記載“精氣先虛，于是四氣得以外入，七情得以內(nèi)傷，遂致聾聵耳鳴”[1]1584,明確指出耳鳴耳聾的發(fā)病，精血元氣不足是基礎(chǔ)、是內(nèi)因，四時邪氣乘虛而入，或致七情郁結(jié)生痰生火，從而誘發(fā)或加重耳鳴耳聾。

正如“厥氣搏入于耳，是謂厥耳……風入于耳之脈……是謂風聾……勞役傷于血……是為勞聾……又有耳觸風邪……為之虛聾。熱氣乘虛，隨脈入耳……為之膿耳。風熱搏之……為之耵耳”“亦有氣閉者，蓋亦是熱”[1]1205等所論，雖然丹溪對本病有厥聾、風聾、勞聾、虛聾、膿耳、耵耳、氣閉而聾等不同證型的區(qū)分，但認為火、痰、虛、外邪等均是耳鳴耳聾的發(fā)病因素，正虛邪壅是導致耳鳴耳聾的基本病機。

2 耳鳴、耳聾辨治特色

2.1 脈癥相參，詳察病機 在治療耳鳴、耳聾病時，丹溪亦毫無例外地通過脈癥合參作不同證型之間的鑒別診斷。如 “厥聾，必有眩暈之證”“風聾，必有頭痛之證”“瘦悴力疲，昏昏瞆瞆，是為勞聾”“其聲嘈嘈，眼見光，為之虛聾”“膿汁出，為之膿耳”“結(jié)硬成核塞耳，亦令暴聾，為之耵耳”“氣閉者，耳不鳴也”“耳內(nèi)閧閧然，亦是陰虛”“前是數(shù)者，腎脈可推。風則浮而盛，熱則洪而實，虛則澀而濡”[1]1205，道出了各證型間癥狀和脈象的差別，為本病的鑒別診斷提供了有益思路。

2.2 “氣血痰郁”為綱治療 治療耳鳴、耳聾，丹溪[1]1205提出了“風為之疏散，熱為之清利，虛為之調(diào)養(yǎng)，邪氣屏退，然后以通耳調(diào)氣安腎之劑主之”的治療原則。

2.2.1 郁火挾痰，行氣活血解郁，清熱祛痰通竅 丹溪從“氣血痰郁”著手治療郁火挾痰之證，具體的又綜清、開、消、通、汗、補諸法助其行氣活血解郁、清熱祛痰通竅[3]。如丹溪[1]1205云，“耳聾皆屬于熱……當開痰散風熱，通圣散，滾痰丸類”“多飲酒之人耳鳴，木香檳榔丸”“用大劑通圣散加枳殼、柴胡”，或“神芎（丸）下之”[1]1388等?！扒濉笔轻槍π缘厍鍨a臟腑和三焦之實火。本病因肝膽之火為主因，首以清瀉肝火為主，而肝木為心火之母，心動易引發(fā)肝膽所寄生之相火，故丹溪治肝火兼調(diào)心火，善用滑石、木通、梔子類。梔子“屈曲下降”，善導心火，亦能清三焦之郁火，為丹溪治病之要藥。黃芩、黃連、龍膽草分清三焦之火，導熱從經(jīng)而解?！伴_”，即是取劉完素的“開提其氣以升之”之意[3]。丹溪認為諸郁均由氣郁變生，故治郁火當以順氣為先?！跋奔词窍鲅?。氣滯不暢易致血瘀，故丹溪喜氣血同治?！巴ā奔词菍в艚Y(jié)之熱從大腸、小腸而下，釜底抽薪則炎上之郁火自降。“汗”，即是通過宣劑以汗表散熱邪，防寒涼之品郁遏?！把a”即是顧護脾胃。木易克土，故瀉火應(yīng)兼扶土，以防攻擊傷正，同時健脾亦為丹溪治痰之源之大法。針對不同類型而又有所側(cè)重。如以外邪壅滯引起的郁火挾痰型，則以宣肅肺氣為大法。《丹溪篡要》云：“外感重而內(nèi)傷輕，宜以發(fā)散為急?！盵1]1262具體用藥，治療郁火挾痰的內(nèi)服方劑有當歸龍薈丸、通圣散、滾痰丸、木香檳榔丸、神芎丸、涼膈散、蔓荊子散，邪壅為主證的內(nèi)服方劑有《和劑》流氣飲、桂星散、芎芷散、犀角飲子、犀角散、茯神散、通氣防風湯、荊防敗毒散加減、自擬方。

具體藥物而言，清熱瀉火名列前茅的是大黃、黃芩、梔子，清瀉三焦之郁熱?；馃崞刈梦槭?、黃連增效；可加牽牛、樸硝增大黃引熱從大便而解、釜底抽薪之力；加滑石、木通、澤瀉、茯神導心火從小便而解；酌伍龍膽草、蘆薈、菊花、赤芍、白蒺藜清肝平肝，適加磁石、青礞石重鎮(zhèn)降逆平肝；熱毒熾盛，耳部有化膿腫痛表現(xiàn)者，可加連翹、升麻、犀角、赤小豆類清熱解毒、消腫散結(jié)藥。丹溪云“治聾皆當調(diào)氣”，故用柴胡、木香、川芎、香附、檳榔、枳殼、青皮、厚樸、沉香、草果、大腹皮等疏肝和胃，行氣順氣；當歸、川芎、三棱、莪術(shù)、辣桂等活血行氣之品；配伍桔梗、桑白皮、前胡等宣瀉肺氣藥合用麻黃、細辛、防風、白芷、紫蘇、荊芥、羌活、獨活、藁本、藿香等祛風散寒藥，或蔓荊子、前胡、薄荷等疏散風熱藥共達宣肺通竅之力。秉承 “治痰法，實脾土，是治其本也”的治痰之法，臨證選用黃芪、白術(shù)、甘草、陳皮、茯苓、薏苡仁健脾益氣祛濕，加半夏、南星類化痰藥共奏行氣祛濕化痰、升清降濁宣竅之效；適當配伍石菖蒲、麝香等芳香宣氣、散濁開竅之品，更快奏效。

丹溪具體施治時，靈活變通。正虛邪壅以邪壅為主型，因感冒引起，“有頭痛之證”，當以祛風解表散邪為先，稟邪去正安之理，又可據(jù)有無“聲嘈嘈，眼見光”，推斷少陰精氣不足的程度適加生地、麥冬、五味子、人參滋陰益腎，少佐辣桂引火歸元；若肝膽火盛，“有眩暈之證”，當以清肝平肝泄熱為主；若熱毒熾盛，為“膿血流出”之膿耳者，當加清熱解毒散結(jié)之品合滋陰之品，因熱毒易化燥傷陰；“多飲酒之人”痰火郁結(jié)明顯，當以通腑泄?jié)釣橹?；“其顴頰色黑”有瘀阻宗脈之象，當加大活血通竅之力；氣實氣閉明顯，“耳不鳴也”，當以行氣順氣開竅立法。此外，對于藥性和服法亦有所講求。如“耳因郁而聾，以通圣散內(nèi)大黃用酒煨，再用酒炒三次，然后入諸藥，通用酒炒”。用通圣散治療郁熱型耳聾時，強調(diào)酒炙大黃及酒炒他藥以增清上焦熱毒和活血之效，以促透達郁熱；如在用蔓荊子散治療內(nèi)熱型耳聾時，指出需“食后溫服”，以溫散經(jīng)絡(luò)，引涼藥入絡(luò)入臟發(fā)揮作用，使全方?jīng)龆欢簦∨e立大功，以達事半功倍之效。

2.2.2 陰血虧虛，相火妄動，四物為本 朱丹溪[1]1388,1205指出，“大病后耳聾，須用補陰與降火”“大病后耳聾，須用四物湯降火”“耳鳴因酒遏者……不愈，用四物湯妙”“有陰虛火動而耳聾者同法，四物湯加黃柏之類”“聾病，必用龍薈丸、四物湯養(yǎng)陰”等。因各種因素導致的精血虧耗，相火妄動所致的本病，可用四物湯生精補血?！陡裰掠嗾摗吩疲骸把a精以陰求其本也，故補之以味。”[1]936故丹溪臨證喜用味厚之四物湯為基礎(chǔ)滋陰養(yǎng)血，補有形之精血，壯無形之腎水。熟地黃滋真陰補精血，當歸為血證通用藥，補而不滯，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎理血中之氣，全方養(yǎng)血益精。酌加龍薈丸、黃柏，清降相火以護陰血。此型“一時難愈”，故應(yīng)慢慢調(diào)養(yǎng)。

2.2.3 元氣虧虛，相火妄動，溫存以養(yǎng) 對于元氣虧虛，相火妄動所致本病，稟“以甘溫之劑以補元氣，即是瀉火之藥”的治則，注重補中兼緩、兼升、兼降之意。一般用地黃丸或益智散治療，“地黃丸，治勞損耳聾”“益智散，治腎虛耳聾”。用熟地黃、菟絲子、當歸等補益精血，水中求火，其明不熄；伍川芎行血中之氣，使補而不壅滯，共助補骨脂、杜仲、巴戟天、胡蘆巴、辣桂、沉香等溫補之品“溫存以養(yǎng)，使氣自充”之效，使腎氣自納，相火歸元，補益精氣而無耗傷精血之弊；白蒺藜、蔥白、白芷宣暢肺氣，石菖蒲芳香開竅，補中兼升散，使清陽得升；磁石重鎮(zhèn)開竅，補中兼降，以制妄動之火，共助通竅。若伴有風邪入侵，用蓯蓉丸治療，符合《丹溪篡要》“內(nèi)傷重而外感輕，宜以補養(yǎng)為主”[1]1262的治則，配伍蓯蓉、山茱萸、鹿茸、菟絲子、附子加大溫補之效，合用石斛使溫而不燥，用羌活、全蝎、麝香、石菖蒲加大溫通宣散之力，合用石龍芮、磁石使溫散而不過。耳鳴入睡后響聲重影響睡眠的，可用黃芪丸治療，配伍附子、羯羊腎、黃芪以溫腎助陽氣為主，合用白蒺藜、羌活稍輔以疏肝解郁和宣散外邪之力。

2.2.4 內(nèi)治為主，兼容外治 丹溪雖諳熟內(nèi)服方藥，尚采用簡潔精煉的外用藥方，且喜單方外用治療。根據(jù)耳鳴耳聾兼有耳濕腫痛，或耳熱暴痛，或耳中出膿，或膿不干，或耳爛，或蟲入耳中等情況，均有對應(yīng)的外部治療方案。如“耳濕腫痛，涼膈加……吹以腦多麝少”“耳熱暴痛，枯白礬吹入耳中”“聤耳出膿，桑螵蛸……又加染坯枯礬吹之”“耳膿不干……海螵蛸吹入”“蟲入耳中，麻油灌耳中”“耳爛，貝母末干糝”[1]1388,1071，這種藥簡效專的特色外治法不勝枚舉。

同時在能不用藥物的前提下丹溪喜用食物和灸法治療，如“治聾用蓖麻子，棗肉，入乳汁……塞于耳中”“以黑驢生脂油滴一二點在耳中便明”“耳聾……只取腥魚頭上髓……熟蒸，候冷入耳中”“耳痛甚……盒涌泉”[1]1302,1584,1071。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)的井穴，通過灸此穴發(fā)揮鼓舞腎氣開耳竅的功效，此法在現(xiàn)代仍很實用，既便利又安全有效。

3 結(jié)語

耳鳴指病人自覺耳內(nèi)有聲音，影響生活，耳聾指聽覺的減退甚至消失。前者可伴有后者，后者可由前者發(fā)展而來，為臨床常見的難治性疾病之一[4-5]。早在《內(nèi)經(jīng)》已有耳鳴、耳聾的論述，但在丹溪以前，多將本病歸于腎精不足而論。丹溪在虛實基礎(chǔ)上以“氣血痰郁”為綱論治本病，認為氣血痰郁熱為本病實證之致病因素，并對精血、元氣不足引起相火妄動的耳鳴、耳聾作了深入闡發(fā)，同時強調(diào)內(nèi)外合邪為其基本發(fā)病機制。雖列專篇論耳鳴、耳聾病的不多，但完善了本病的病因病機，給出了治療用藥之大法和規(guī)范，為現(xiàn)代臨床提供了可靠依據(jù)。