趙啟明 李園園 江少波

生殖器干性壞疽臨床上較為少見(jiàn)，其病情發(fā)展迅速，導(dǎo)致患者排尿困難、性功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的身心健康?，F(xiàn)將浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的生殖器干性壞疽患者1 例，報(bào)道如下。

1 病例資料

祝某某，男，44 歲，因“右側(cè)睪丸切除術(shù)后9 天”于2019 年7 月13 日入院。2019 年7 月3 日夜間患者無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)睪丸腫脹疼痛，抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐等不適。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B 超考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，于2019 年7 月4 日急診行右側(cè)睪丸探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)睪丸壞死，予切除（見(jiàn)插頁(yè)圖1）。術(shù)后予美羅培南抗感染治療。術(shù)后病理：右側(cè)睪丸梗死伴出血。術(shù)后第3 天患者出現(xiàn)血尿、血便，恥骨、大腿內(nèi)側(cè)、臀部出現(xiàn)淤點(diǎn)淤斑。查凝血類(lèi)：血漿D-二聚體145.6mg/L FEU。為求進(jìn)一步治療遂來(lái)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科就診。既往有雙腎結(jié)石病史，乙型病毒性肝炎史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。查體：體溫37.2℃，脈搏92 次/分，呼吸19 次/分，血壓135/88mmHg（1mmHg=0.133kPa）。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。專(zhuān)科檢查：右側(cè)陰囊切口愈合尚可，左側(cè)陰囊腫大，觸痛（-），質(zhì)地韌，恥骨、大腿內(nèi)側(cè)、臀部散在淤點(diǎn)淤斑。輔助檢查：2019 年7 月13 日血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×109/L（3.5～9.5），中性粒細(xì)胞81.4%（40.0～75.0），血小板計(jì)數(shù)120×109/L（125～350），CRP 128.82mg/L（0.00～8.00）。凝血類(lèi)：凝血酶原時(shí)間14.40s（11.00～14.00），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例1.21（0.85～1.15），凝血酶時(shí)間32.00s（14.00～21.00），纖維蛋白原1.39g/L（2.00～4.00），部分凝血活酶時(shí)間35.10s（25.00～36.00），D-二聚體＞100.00mg/L FEU（0.00～0.55）。降鈣素原0.074ng/mL（0.000～0.046）。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（++），紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+）。大便常規(guī)：隱血（+）。

入院后予拉氧頭孢、磷霉素預(yù)防感染，間苯三酚解痙。入院次日患者左側(cè)陰囊腫脹加劇，疼痛劇烈。陰莖表面出現(xiàn)黑斑，皮膚破潰出血，右側(cè)陰囊切口出現(xiàn)滲血。遂急行陰囊切開(kāi)引流術(shù)+左睪丸大部切除+左睪丸小體切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)肉膜下大片壞死組織，鞘膜發(fā)黑壞死，打開(kāi)鞘膜，見(jiàn)壞死的睪丸小體，睪丸呈大部發(fā)黑狀態(tài)。術(shù)后予甲硝唑、亞胺培南預(yù)防感染，米塞米松抗炎等對(duì)癥支持治療。術(shù)后病理：左側(cè)睪丸淤血壞死（見(jiàn)插頁(yè)圖2）。術(shù)后輔檢：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.4×109/L，中性粒細(xì)胞94.0%，血小板計(jì)數(shù)75×109/L，CRP 75.10mg/L。凝血類(lèi)：凝血酶原時(shí)間16.30s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例1.43，凝血酶時(shí)間21.00s，部分凝血活酶時(shí)間45.6s，纖維蛋白原0.68g/L，D-二聚體153.15mg/L FEU。雙下肢深靜脈B 超：左下肢腘靜脈及脛后靜脈血栓。盆腔CT 血管造影（CTA）：（1）盆底區(qū)未見(jiàn)明確動(dòng)脈顯示；（2）下腹壁、腹股溝區(qū)及陰部滲出性改變；（3）陰囊區(qū)積氣。

術(shù)后患者病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)下腹部腫脹，陰莖及陰囊皮膚發(fā)黑，張力高，遂于2019 年7 月15 日急診行陰囊皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)+左睪丸精索高位切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左精索睪丸壞死，右精索壞死，陰囊皮膚及皮下大部分壞死，予以徹底清除。術(shù)后病理：左側(cè)睪丸附睪廣泛出血壞死。右精索組織廣泛出血壞死。陰囊皮膚及皮下廣泛出血壞死。術(shù)后輔檢：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.7×109/L，中性粒細(xì)胞94.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.15×1012/L，血紅蛋白68g/L，血小板計(jì)數(shù)33×109/L，CRP 55.65mg/L。降鈣素原：0.185ng/mL。凝血類(lèi)：凝血酶原時(shí)間測(cè)不出，凝血酶時(shí)間測(cè)不出，部分凝血活酶時(shí)間測(cè)不出，纖維蛋白原0.85g/L，D-二聚體39.22mg/L FEU（D-二聚體變化趨勢(shì)見(jiàn)插頁(yè)圖3）。3P 試驗(yàn)：陽(yáng)性。

術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。治療上予依諾肝素、低分子肝素抗凝，前列地爾改善循環(huán)，甲強(qiáng)龍抗炎，利奈唑胺、替加環(huán)素、亞胺培南預(yù)防感染，輸注人纖維蛋白原、血漿及補(bǔ)液，靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。在ICU 期間繼續(xù)完善感染、免疫等相關(guān)輔檢，均未見(jiàn)明顯異常。多次留取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、膿腫培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。送檢標(biāo)本行二代測(cè)序檢測(cè)，未檢出細(xì)菌、真菌、DNA 病毒。患者術(shù)后病情穩(wěn)定，2019 年7 月24 日轉(zhuǎn)回我科，抗生素、激素逐步減量。2019 年8 月15 日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療。出院前輔檢僅紅細(xì)胞偏低，余指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 病例特點(diǎn) （1）起病急驟，病情危重。本例患者從右側(cè)睪丸出現(xiàn)腫脹至睪丸缺血壞死不到12h。緊接著出現(xiàn)血尿血便，淤點(diǎn)淤斑，繼而生殖器區(qū)域大面積干性壞疽。在第一次清創(chuàng)術(shù)后，病情不但沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而繼續(xù)加重，壞死區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大，由陰囊擴(kuò)散至陰莖及下腹部，生殖器區(qū)域皮膚發(fā)黑發(fā)硬，腫脹明顯，張力高，創(chuàng)面滲血滲液明顯，床單大片浸濕。同時(shí)，患者生殖器區(qū)域伴有持續(xù)劇烈疼痛，需每日予強(qiáng)痛定+地塞米松止痛。（2）凝血功能異常?；颊呱称髦?chē)梢?jiàn)多處出血：血尿、血便；恥骨、大腿內(nèi)側(cè)、臀部淤點(diǎn)淤斑。查凝血類(lèi)見(jiàn)凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，D-二聚體升高，纖維蛋白原、血小板下降。雙下肢深靜脈B 超、盆腔CTA 均提示局部血栓形成。符合DIC 表現(xiàn)。（3）無(wú)明確病因。本例患者無(wú)發(fā)熱等感染的臨床表現(xiàn)。感染指標(biāo)見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT 升高，但多次留取傷口分泌物培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后標(biāo)本送檢二代測(cè)序，未檢出病原體DNA。G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)+內(nèi)毒素等感染相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)異常。可基本排除感染。在ICU 期間，患者又系統(tǒng)檢查了ANA、ANCA、抗人球蛋白試驗(yàn)、抗心磷脂抗體、冷球蛋白試驗(yàn)、T 細(xì)胞亞群+NK+B 細(xì)胞+Treg、HLA-DR 等免疫相關(guān)指標(biāo)，也未見(jiàn)異常。

2.2 鑒別診斷 查閱文獻(xiàn)，引起生殖器區(qū)域壞死的原因通常有以下幾種：（1）急性附睪-睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)。這兩種疾病均可引起睪丸壞死。急性附睪-睪丸炎是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，典型癥狀表現(xiàn)為疼痛難忍，并會(huì)出現(xiàn)陰囊水腫的現(xiàn)象，起病前后常伴隨發(fā)熱，有明顯尿路刺激癥狀[1]。急性附睪-睪丸炎的早期彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)附睪腫大，回聲不均勻，邊界欠清晰[2]。為血流增加。如保守治療效果不理想，炎癥較重，可出現(xiàn)血流較少，甚至無(wú)血流，睪丸壞死等情況[3]。睪丸扭轉(zhuǎn)是引起睪丸壞死的最常見(jiàn)原因[4]。睪丸扭轉(zhuǎn)的典型癥狀為突發(fā)性一側(cè)睪丸疼痛，疼痛持續(xù)劇烈，可放射至腹股溝及下腹部，可伴惡心、嘔吐，后期出現(xiàn)腫脹[5]。睪丸扭轉(zhuǎn)常有以下體征[6]：①提睪反射消失；②抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；③睪丸上移，甚至橫位；④附睪位置異常。超聲顯示睪丸位置抬高，睪丸長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)為橫位，彩色多普勒超聲顯示睪丸血流信號(hào)消失或減少并伴動(dòng)脈阻力指數(shù)增高[7]。本例患者首先出現(xiàn)右側(cè)睪丸腫脹疼痛，癥狀與急性附睪-睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)相似，但這兩種疾病通常僅累及單側(cè)睪丸、附睪，不會(huì)引起全身多處出血及生殖器區(qū)域大面積缺血壞死。本例患者睪丸腫痛應(yīng)為睪丸缺血所致，是干性壞疽的先發(fā)環(huán)節(jié)。（2）Fournier 壞疽。Fournier 壞疽即發(fā)生于外生殖器和肛周區(qū)域的壞死性筋膜炎[8]，病變范圍可波及整個(gè)生殖器區(qū)域，雖然較少累及睪丸[9]，但也可引起睪丸壞死[10-11]。通常為多種細(xì)菌混合感染，由需氧菌、厭氧菌或兼性厭氧菌協(xié)同致病[12-13]。其常見(jiàn)的早期典型癥狀有陰囊紅腫、疼痛、蜂窩織炎、發(fā)熱、全身乏力等[14]，逐漸發(fā)展為淤斑和壞疽，局部波動(dòng)感較明顯，甚至可觸及捻發(fā)感或握雪感，若有破潰，可伴有大量惡臭膿性物質(zhì)的滲出。本例患者雖然在早期出現(xiàn)陰囊紅腫、疼痛，后期也形成了壞疽，但無(wú)發(fā)熱、乏力等全身癥狀，清創(chuàng)時(shí)壞死組織未見(jiàn)明顯滲出，多次傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果及二代測(cè)序結(jié)果均為陰性，基本可排除局部感染，因此不難與Fournier 壞疽鑒別。（3）壞疽性膿皮病。壞疽性膿皮病是一種罕見(jiàn)的非感染性嗜中性皮病，亦可引起壞疽，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性壞死性潰瘍，常伴有發(fā)熱及劇烈疼痛[15]。壞疽性膿皮病分為四型[16]：潰瘍型、膿皰型、大皰型、增殖型。潰瘍型也稱(chēng)經(jīng)典型，表現(xiàn)開(kāi)始為膿皰、結(jié)節(jié)，很快中心壞死，形成潰瘍，境界清楚，邊緣皮膚呈紫紅色、水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多，血紅蛋白降低，紅細(xì)胞沉降率增快，γ 球蛋白增高，細(xì)胞免疫功能低下等非特異性表現(xiàn)[17]，其病理常見(jiàn)真皮有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[18]。本例壞疽未形成潰瘍，免疫指標(biāo)均未見(jiàn)異常，病理明確為出血壞死，可與鑒別。綜上，本例患者臨床特點(diǎn)與上述疾病均不相吻合，且凝血障礙突然出現(xiàn)，無(wú)明確病因，是一例不明原因的生殖器干性壞疽。

本例患者起病急驟，病情兇險(xiǎn)，我科與ICU 采取了全方面的綜合治療。針對(duì)患者凝血障礙，我們運(yùn)用了依諾肝素、低分子肝素抗凝，血漿、纖維蛋白原補(bǔ)充凝血因子，前列地爾擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，逐步糾正了凝血功能，使疾病進(jìn)程得以逆轉(zhuǎn)。通過(guò)兩次徹底清創(chuàng)，阻止了壞死區(qū)域繼續(xù)蔓延及炎癥物質(zhì)釋放。并運(yùn)用了大劑量糖皮質(zhì)激素抗炎。本例患者雖然沒(méi)有明顯的感染征象，但因白細(xì)胞、CRP、PCT 等指標(biāo)偏高，手術(shù)創(chuàng)面大，故術(shù)后仍給予了抗生素治療，主要目的為預(yù)防感染。此外，輸注紅細(xì)胞、白蛋白，補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理也發(fā)揮了重要作用。經(jīng)過(guò)一系列及時(shí)、有效的治療，本例患者最終成功救治。