黃 昊 許佳威 高祥福 張衛(wèi)星

喉白斑病屬中醫(yī)“慢喉喑”范疇，表現(xiàn)為喉黏膜白色斑或斑片狀改變，多發(fā)于聲帶黏膜，臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，是喉癌最常見的癌前病變，常見于吸煙史較長的老年男性，其發(fā)生進(jìn)展與吸煙、慢性炎癥等病因刺激關(guān)系密切[1-3]。高祥福教授為第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，浙江省名中醫(yī)，應(yīng)用中醫(yī)藥治療老年男性喉白斑病1 例，療效顯著，報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者陸某，男，72 歲，首診：2018 年8 月11 日。主訴：咽干1 年余，伴聲音嘶啞3 個(gè)月?；颊咦栽V1年前開始出現(xiàn)咽干，余無明顯不適，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服中藥治療，癥狀一度有緩解。3 個(gè)月前咽干加重，伴聲音嘶啞，再服中藥，效果不佳，于5 天前（2018 年8 月6 日東陽）行喉鏡檢查示：聲帶充血、肥厚，白斑樣物（見插頁圖1）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕，轉(zhuǎn)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診就診?；颊叱曀谎矢赏?，尚有時(shí)口渴，眼干，但無咽痛，無明顯咳嗽咳痰，胃納可，大便日行一次，略干，排尿無殊，夜寐尚安。既往體質(zhì)一般，嗜煙，日30 支；舌質(zhì)偏紅有裂紋，苔薄膩帶黃而干，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：喉白斑病。中醫(yī)診斷：慢喉喑。證屬氣陰兩虛，熱毒侵咽，兼夾痰瘀。治以益氣養(yǎng)陰、清熱利咽、散結(jié)抗癌。擬方：白花蛇舌草、炒白術(shù)、北沙參、麥冬、炒黨參、黃芪各15g，川芎、冬凌草、炒黃芩、防風(fēng)、牛蒡子、佛手各10g，蟬蛻、木蝴蝶各3g。14 劑，每天1 劑，濃煎300mL，早晚各150mL，飯后1 小時(shí)服。并強(qiáng)烈建議患者戒煙。二診：2018 年9 月16 日?；颊咴V聲嘶略減輕，咽干及口眼干燥好轉(zhuǎn)，大便暢，察舌質(zhì)偏紅，苔薄尚潤，脈弦細(xì)數(shù)。吸煙由原每天30 支減為每天10 支。治則不變，原方去防風(fēng)、佛手，加玄參、金銀花、連翹各15g，菟絲子12g。再進(jìn)14 劑。三診：2019 年4 月20 日。患者前服中藥后，聲嘶消失，咽干及口干不明顯，而停服中藥。期間仍每日吸煙10 支。近日略覺咽干，要求續(xù)服中藥。查舌淡紅，苔薄膩帶黃，脈弦細(xì)滑數(shù)。原方出入：白花蛇舌草、炒白術(shù)、北沙參、麥冬、炒黨參、黃芪、浙貝、玄參、生牡蠣、連翹各15g，菟絲子12 克，川芎、冬凌草、炒黃芩、牛蒡子各10g，蟬蛻、木蝴蝶各3g。14 劑，每天一劑。四、五診隨證加減，患者五診后因咽干緩解，而守五診方再進(jìn)14 劑。服完后患者無自覺不適，再往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查喉鏡（見插頁圖2）：會厭舌面囊腫，會厭喉面光滑，左右室?guī)Ч饣?，左右披裂光滑，杓間區(qū)腫脹，左右聲帶白斑，左右梨狀窩光滑。前后喉鏡檢查對比，示白斑明顯減少，且聲帶充血肥厚明顯改善。六診：2019 年10 月10 日。續(xù)服中藥治療。

2 討論

中醫(yī)治療喉白斑病有主痰瘀挾風(fēng)論者，有認(rèn)為是氣滯痰凝者[4-5]。高老師認(rèn)為該患者屬氣陰兩虛，熱毒侵咽，兼夾痰瘀。此辨證結(jié)論一是基于審證，二是基于審因。慢喉喑的主要臨床癥狀是聲嘶，中醫(yī)有“金實(shí)不鳴”和“金破不鳴”之論，新病、急病多為實(shí)證，而久病多虛；該患高齡，求診時(shí)病程1 年有余，故辨其本為虛證當(dāng)無疑。干祖望認(rèn)為，慢喉喑是因“肺腎陰虛，咽喉失養(yǎng)，聲門不利所致”[6]。肺主氣，司呼吸，聲音之發(fā)，其圓潤與否，賴肺陰充足，而聲音宏亮則憑肺氣充盛。肺司呼吸，腎主納氣，“肺為氣之主，腎為氣之根”，故該患者之虛應(yīng)包含氣虛和陰虛兩個(gè)方面。從病因而論，該患者吸煙史長且量大，煙屬火毒之邪，耗傷陰液，形成肺系陰虛內(nèi)熱之病機(jī)。綜上所述，熱毒蘊(yùn)結(jié)局部，血為之凝，水為之滯，痰瘀乃成，化為有形之白斑。故總的病機(jī)是氣陰兩虛，熱毒侵咽，兼夾痰瘀。

針對病機(jī)，立法是補(bǔ)益氣陰，清熱利咽，散結(jié)抗癌。高老師根據(jù)五臟相關(guān)的理論，立足于肺脾腎三臟，脾為氣血生化之源，陰津亦由脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，且土能生金，金水相生，故補(bǔ)益氣陰高老師堅(jiān)持肺脾腎三臟同治，首診藥選炒白術(shù)、炒黨參、黃芪、北沙參、麥冬，益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)肺，二診加入補(bǔ)腎之菟絲子；清熱解毒藥選炒黃芩、白花蛇舌草、冬凌草、銀花、連翹等，利咽之藥用蟬蛻、木蝴蝶、牛蒡子等，宣肺開音，也作為引藥入咽喉的使藥之用。選川芎活血，看似與陰虛有沖突，但高老師認(rèn)為，川芎偏于上行，在養(yǎng)陰藥為主的方中，可消除其香燥之性，用其行補(bǔ)氣活血之功，加入防風(fēng)、佛手，使方變得靈動，補(bǔ)而不滯。三診開始加強(qiáng)化痰散結(jié)，方中增入消瘰丸，用浙貝、玄參、牡蠣，養(yǎng)陰化痰散結(jié)。另外，高老師“抗癌”之治則，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病——既病防變”的理念，選用白花蛇舌草、冬凌草等有抗癌作用的中藥。整個(gè)治療過程中，高老師始終堅(jiān)守益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，以治其本，化痰活血，散結(jié)抗癌以治其標(biāo)，選藥根據(jù)病情變化，及時(shí)增減，因此取得較好臨床療效。