孫天祥，趙思淳，鐘易林，陳銀華，陳欒平，李哲，曹陽(yáng)，鄭曉峰，傅青松

[四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）骨一科，四川 綿陽(yáng) 621000]

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部疾病，多由外傷所致，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的損傷和摩托車(chē)引起的交通事故損傷。Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位可導(dǎo)致患肩疼痛、功能障礙和患肢肌力減退，常需手術(shù)治療。筆者2016年3月－2017年3月采用關(guān)節(jié)鏡帶袢下雙鋼板技術(shù)治療12例RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共12 例。其中，男8 例，女4 例；年齡28 ～67 歲，平均47.8 歲；左側(cè)5 例，右側(cè)7 例。均為外傷所致急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，8 例為交通事故意外損傷，4 例為運(yùn)動(dòng)過(guò)程中損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間2 ～6 d，平均3.70 d。按Rockwood 分型為Ⅲ型4 例、Ⅳ型4 例、Ⅴ型3 例和Ⅵ型1 例，其中合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷1 例，肩胛下肌損傷1 例，關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷1 例，肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）Ⅳ型損傷1 例；合并肩部撞擊征2 例，其中喙突撞擊1 例，肩峰撞擊1 例。術(shù)前CT 三維重建見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前CT 三維重建Fig.1 Preoperative CT three-dimensional reconstruction

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，取沙灘椅位。標(biāo)記出肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、喙突和肩胛岡，于肩峰后外側(cè)角向下向內(nèi)約1.5 cm 處作切口，自后方盂肱關(guān)節(jié)入路進(jìn)入，探查盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下，同時(shí)處理合并損傷。其中，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷轉(zhuǎn)位1例，肩胛下肌撕裂鉚釘修復(fù)1 例，喙突撞擊行關(guān)節(jié)清理及喙突成型1 例，SLAP 損傷行肱二頭肌長(zhǎng)頭切斷固定1 例，肩峰撞擊行關(guān)節(jié)清理和肩峰成型1 例。盂肱關(guān)節(jié)入路監(jiān)視下，腰穿針自喙突外側(cè)靠近肩鎖關(guān)節(jié)穿入，建立前方入路，以便自喙突建立骨隧道，刨削和等離子電刀清理喙突下的軟組織，自喙突尖向喙突基底暴露出喙突上、下和外側(cè)緣，于肩峰前外側(cè)角外側(cè)約3.0 cm 處建立前外側(cè)入路，后側(cè)盂肱關(guān)節(jié)入路和肩峰前外側(cè)入路下監(jiān)視肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好后，用1 枚1.5 mm 克氏針自肩峰臨時(shí)固定（圖2），自喙突下緣基底中心插入PCL 定位器，于鎖骨表面定位器處作一小切口，2.0 mm 克氏針自鎖骨表面正中穿入至喙突基底，4.5 mm 鉆頭鉆取鎖骨及喙突骨隧道（圖3和4）。Banana 過(guò)線器自喙突向鎖骨表面帶過(guò)帶袢鋼板，使鋼板貼合于喙突下及鎖骨表面，收緊系線，打結(jié)固定，拔除克氏針。見(jiàn)圖5和6。

圖2 術(shù)中復(fù)位固定后Fig.2 After fixation in the surgery

圖3 術(shù)中PCL 定位器定位喙突Fig.3 Coracoid location with PCL locating device during surgery

圖4 導(dǎo)針自鎖骨穿出喙突Fig.4 The guide wire passes through the coracoid from the clavicle

圖5 鉆取骨隧道后穿入過(guò)線器Fig.5 The threader device enter the clavicle and coracoid after the bone tunnel prepared

圖6 引入帶袢鋼板固定Fig.6 Double Endobutton was introduced for fixation

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后肩關(guān)節(jié)懸吊固定3 周，無(wú)合并損傷患者術(shù)后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后2 周行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)禁止患肢負(fù)重，術(shù)后前3 個(gè)月每個(gè)月復(fù)查直接數(shù)字成像（direct digit radiography，DR）了解有無(wú)復(fù)位丟失。合并肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)外展支具固定8 周，8 周后行主動(dòng)功能鍛煉。合并SLAP 損傷和肱二頭肌長(zhǎng)頭肩損傷行肱二頭肌長(zhǎng)頭切斷固定者，術(shù)后8 周行肱二頭肌長(zhǎng)頭肌力鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。對(duì)VAS 評(píng)分和Constant 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后平均隨訪5 個(gè)月（3 ～18 個(gè)月），術(shù)前VAS評(píng)分平均5.62 分（4 ～6 分），術(shù)后平均1.20 分（0 ～2分）；術(shù)前Constant 評(píng)分平均29.14 分（13 ～40 分），術(shù)后平均91.24 分（72 ～100 分）。根據(jù)Constant 評(píng)分為優(yōu)10 例，良2 例。術(shù)前術(shù)后VAS 和Constant 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)，所有患者均無(wú)切口和深部感染、肩部明顯疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂和內(nèi)固定再移位等并發(fā)癥。見(jiàn)附表。典型病例見(jiàn)圖7～8。

附表 12 例患者固定前后VAS 和 Constant 評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS score and Constant score in 12 cases patients before and after fixation （score，±s）

附表 12 例患者固定前后VAS 和 Constant 評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS score and Constant score in 12 cases patients before and after fixation （score，±s）

時(shí)間 VAS 評(píng)分 Constant 評(píng)分術(shù)前 5.62±1.1829.14±5.88術(shù)后 1.20±0.5691.24±7.58 t 值 13.4035.70 P 值 0.0000.000

圖7 術(shù)后8 個(gè)月DR 片F(xiàn)ig.7 DR at 8 months after surgery

圖8 術(shù)后8 個(gè)月功能恢復(fù)Fig.8 The functional recovery at 8 months after surgery

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉過(guò)頭時(shí)，鎖骨沿其長(zhǎng)軸向上旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收和外展時(shí)鎖骨向前后方向旋轉(zhuǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中跌倒和摩托車(chē)交通事故，占肩部損傷的9%左右[1-2]。其受傷機(jī)制常見(jiàn)為上肢外展位直接暴力作用肱骨頭上移撞擊肩峰，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。若其作用力足夠大，常同時(shí)出現(xiàn)SLAP 損傷和肩袖損傷等合并傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型目前國(guó)際上常用Rockwood and Green 分型，Ⅰ型和Ⅱ型多采用保守治療，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型和一些Ⅲ型損傷建議手術(shù)治療，以緩解疼痛，避免患者肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和上肢力量減弱[3-4]。手術(shù)目的主要是恢復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)處理合并損傷。過(guò)去多采用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)，但易松動(dòng)脫落和損傷關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)面，同時(shí)有針道感染等并發(fā)癥，目前臨床較少應(yīng)用。鎖骨鉤鋼板復(fù)位內(nèi)固定受外科醫(yī)生喜愛(ài)，其最早用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折，后被運(yùn)用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該方法學(xué)習(xí)曲線短，操作簡(jiǎn)單有效，復(fù)位質(zhì)量好，能夠緩解疼痛[5]。但鎖骨溝鋼板易引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限、肩峰下撞擊甚至對(duì)肩袖撞擊造成撕裂，需早期取出；此外還容易出現(xiàn)肩峰下骨溶解、鎖骨遠(yuǎn)端骨折等諸多并發(fā)癥[6-7]。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，以STRUHL 為首的學(xué)者采用Endobutton 雙鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得了滿(mǎn)意療效[8]。雙鋼板技術(shù)能夠有效復(fù)位肩鎖肩關(guān)節(jié)，重建喙鎖韌帶，恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)二期不需取出內(nèi)固定。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者選擇在關(guān)節(jié)鏡下采用帶袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷小，有夠有效復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)，重建喙鎖韌帶，結(jié)合了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和帶袢鋼板技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡能夠同時(shí)處理如SLAP 損傷和肩袖損傷等合并損傷，有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者常合并SLAP 損傷和肩袖損傷等合并損傷，由于急性期肩鎖關(guān)節(jié)脫位癥狀顯著，臨床醫(yī)生常常忽略合并傷，從而導(dǎo)致患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛無(wú)法得到有效緩解。有報(bào)道[9-10]顯示，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中，有15%～18%的患者合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷、肩袖損傷和盂唇損傷等合并損傷。本組病例有合并損傷4 例，其中1 例肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷，1 例關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷，1 例肩胛下肌損傷，1 例SLAP 損傷Ⅳ型，占33%，可能與受傷時(shí)作用力過(guò)大有關(guān)。本組病例有2 例合并肩部撞擊征，其中1 例喙突撞擊、1 例肩峰撞擊，術(shù)中行喙突成型和肩峰成型術(shù)，可能與患者年齡偏大有關(guān)，術(shù)前可能存在撞擊征，但未予以診斷和治療。本組病例未見(jiàn)凍結(jié)肩癥狀，可能與患者受傷時(shí)間較短、都為新鮮損傷有關(guān)。本組患者在末次隨訪時(shí)無(wú)肩部疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，其原因可能在于術(shù)中對(duì)合并損傷同時(shí)處理，以及對(duì)可能導(dǎo)致肩部疼痛的因素均作了有效處理。術(shù)中關(guān)節(jié)清理同時(shí)行喙突成型術(shù)及肩峰成型術(shù)，能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛，保護(hù)患者的肩袖。而部分傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定的患者，由于撞擊導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛，隨著撞擊頻繁加重，甚至?xí)?dǎo)致肩袖撕裂，即使取出鎖骨鉤鋼板，也無(wú)法有效緩解患者的疼痛。

筆者采用關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，有以下一些體會(huì)：①術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下自關(guān)節(jié)盂上方、喙突下方、喙突外側(cè)暴露時(shí)，應(yīng)盡可能暴露喙突尖至喙突基底和喙突骨質(zhì)邊緣，骨質(zhì)盡可能多的保留，鉆頭鉆入喙突時(shí)，可避免將喙突骨質(zhì)打爆，同時(shí)應(yīng)避免暴露喙突內(nèi)側(cè)，以免損傷喙突內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)；②術(shù)前體位準(zhǔn)備時(shí)，盡可能暴露鎖骨全長(zhǎng)，便于術(shù)中定位器的置入，并防止患者頭頸部阻擋，為電鉆鉆取骨隧道時(shí)留取足夠的操作空間；③術(shù)中避免反復(fù)多次鉆取喙突和鎖骨骨隧道，若定位不準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為切開(kāi)手術(shù)，以免造成喙突和鎖骨骨隧道準(zhǔn)備失敗而無(wú)法完成手術(shù)；④此手術(shù)的難點(diǎn)在于喙突和鎖骨骨隧道的定位，筆者通常使用PCL 定位器，首先定位好喙突，再調(diào)整鎖骨定位點(diǎn)，使定位器盡可能定位于鎖骨前后緣的中央，為保證喙突出針的位置正確，鎖骨定位點(diǎn)可適當(dāng)位于前后緣中央偏后的位置，同時(shí)保證鉆取鎖骨骨隧道時(shí)穿透兩層骨皮質(zhì)，以增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，避免發(fā)生內(nèi)固定失效；鎖骨定位點(diǎn)偏前會(huì)導(dǎo)致鎖骨骨隧道前壁骨質(zhì)偏少，收緊縫線固定時(shí)，縫線切割鎖骨骨隧道前壁易破壞鎖骨骨隧道。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合帶袢雙鋼板技術(shù)治療Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷小，可同時(shí)處理合并損傷和疾患，固定牢固，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，提高患者預(yù)后，是目前臨床一種值得推廣的手術(shù)方案。