馬金寶，陳一文，秦明照

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/干部醫(yī)療科，北京 100730

臨床中低白蛋白血癥較常見，尤其老年患者發(fā)病率更高，約占老年住院患者總數(shù)的2/3[1]。盡管國(guó)內(nèi)外有許多關(guān)于低白蛋白血癥的研究，闡述了其發(fā)病機(jī)制及治療對(duì)策，但實(shí)際臨床工作中低白蛋白血癥治療仍不規(guī)范。因此，本研究回顧性分析我院老年低白蛋白血癥患者的臨床特征及干預(yù)措施，以期為更規(guī)范地治療低白蛋白血癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月于北京同仁醫(yī)院老年病房住院的140例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；血清白蛋白水平<35 g/L；尿蛋白陰性；住院時(shí)間7～21 d。患者平均年齡(78.6±9.7)歲，其中女性26例，男性114例。疾病分類：呼吸道感染74例，心力衰竭12例，肝硬化5例，胃腸道惡性腫瘤39例、肺癌5例及髖部骨折5例。死亡17例(其中呼吸道感染14例，胃腸道惡性腫瘤3例)。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)45例，靜脈補(bǔ)充白蛋白77例(6～10 d，10 g/d)。

1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，統(tǒng)計(jì)治療前后血白蛋白(ALB)、治療前血白細(xì)胞(WBC)、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、血沉(ESR，已去除貧血因素)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)。

2 結(jié) 果

2.1 存活組和死亡組各觀察指標(biāo)比較 結(jié)果(表1)表明：存活組和死亡組患者血清白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組BMI、WBC、CRP、ESR、FIB、TG、ALT、AST及Cr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 存活組和死亡組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 血白蛋白水平與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性比較 結(jié)果(表2)表明：血清白蛋白水平與年齡、BMI、血TG及WBC水平無(wú)明顯相關(guān)，與ESR、CRP、FIB水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表2 白蛋白水平與各因素相關(guān)性

2.3 白蛋白水平的變化對(duì)比 結(jié)果表明：所有患者(包括死亡患者)出院時(shí)白蛋白水平[(27.6±3.81)g/L]與入院時(shí)[(26.9±3.75)g/L]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。45例患者接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，77例接受靜脈白蛋白治療，結(jié)果(表3)顯示兩組患者治療后白蛋白水平并未明顯提高。

表3 給予營(yíng)養(yǎng)支持或輸注白蛋白前后患者血清白蛋白水平的變化 ρB/(g·L-1)

3 討 論

白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，在肝臟中合成，主要在血管內(nèi)皮組織中分解代謝。白蛋白有多重生理功能，如維持膠體滲透壓，作為脂肪酸、膽汁酸、膽固醇、金屬離子和藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)體、通過(guò)多種結(jié)合部位以及結(jié)合游離氧自由基的能力發(fā)揮抗氧化劑的功能，還有抑制血小板的功能。成年人低白蛋白血癥定義為血管內(nèi)白蛋白水平低于35 g/L。

在不同的臨床情況下低白蛋白血癥是死亡率增加和其他不良結(jié)局的高危因素，尤其當(dāng)白蛋白水平低于20 g/L，死亡率明顯增加。另外，手術(shù)患者如出現(xiàn)低白蛋白血癥，與需要再次手術(shù)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、傷口并發(fā)癥、腎衰、胃腸道功能不全及死亡率相關(guān)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組基礎(chǔ)白蛋白水平更低(P<0.05)，提示白蛋白水平可作為預(yù)測(cè)死亡的一個(gè)因子?；诖?，對(duì)于低白蛋白血癥，臨床醫(yī)師固有的思維是提高白蛋白水平，最常采取的措施是靜脈補(bǔ)充人血白蛋白。臨床治療中經(jīng)驗(yàn)用藥或超適應(yīng)證使用，或許是基于“臨床經(jīng)驗(yàn)”(如低白蛋白血癥合并下肢浮腫、合并胸腹腔積液、急性腦梗死用于腦水腫脫水治療、腫瘤晚期患者作為營(yíng)養(yǎng)支持)。外科手術(shù)尤其胃腸道手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低白蛋白幾率很高，許多外科醫(yī)師給予靜脈補(bǔ)充白蛋白，希望能促進(jìn)傷口愈合或減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率。但實(shí)際上并非如此，已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈補(bǔ)充白蛋白并不能改善預(yù)后，甚至有些研究[3]顯示可增加死亡率。Mahkovic-Hergouth等[4]回顧性研究了76例接受選擇性腹部手術(shù)合并低蛋白血癥的患者(小于30 g/L)，一組患者術(shù)后給予靜脈白蛋白，另一組沒有，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥或死亡率方面無(wú)明顯差異。因此，美國(guó)指南對(duì)臨床應(yīng)用白蛋白提出了嚴(yán)格的限制。2000版《美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白使用指南》中明確使用人血白蛋白指征包括肝硬化、腎病綜合征、新生兒高膽紅素血癥。而國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院包括一線城市規(guī)模較大的醫(yī)院，白蛋白應(yīng)用仍不規(guī)范，有多個(gè)研究曾對(duì)臨床應(yīng)用白蛋白情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均存在用藥指征不明確、用藥選擇不合理、用藥療程偏長(zhǎng)等問題[5-6]。

為什么機(jī)體其他物質(zhì)缺乏如缺鐵性貧血、維生素D缺乏、甲減，補(bǔ)充相應(yīng)的物質(zhì)即可，而白蛋白不行呢？研究證實(shí)白蛋白為一種負(fù)性急性期炎性蛋白[7]，其合成受多種因素的影響，其中，激素、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、滲透壓、應(yīng)激和體溫的作用較為明顯。在嚴(yán)重疾病急性期，白蛋白半衰期可縮短至9 d[8]。人血白蛋白作為輸注的外源性白蛋白雖有可能在較短時(shí)間內(nèi)提高白蛋白值，但長(zhǎng)期輸注反而會(huì)抑制機(jī)體自身合成白蛋白的能力。危重病早期白蛋白減少主要是由于炎性介質(zhì)增加了毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，從而使白蛋白從循環(huán)中丟失。白蛋白水平反映的是患者體內(nèi)炎性反應(yīng)情況。有一項(xiàng)關(guān)于老年骨折患者術(shù)后白蛋白水平與炎性因子關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后白蛋白水平與IL-6和總的炎性指標(biāo)負(fù)相關(guān)[9]。本研究顯示炎性因子CRP、ESR、FIB水平與白蛋白水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)，白蛋白水平越低，體內(nèi)炎性反應(yīng)越重。由于本研究未測(cè)定其他反映機(jī)體炎癥的因子如IL-6、TNF，可在以后研究中，進(jìn)一步研究證實(shí)和白蛋白的關(guān)系。

Klek等[10]對(duì)167例因惡性腫瘤準(zhǔn)備行胃切除或胰十二指腸切除的患者進(jìn)行分組研究，所有患者給予14 d腸外高營(yíng)養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)14 d腸外高營(yíng)養(yǎng)并不能提高患者的白蛋白水平。有研究[11]也發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后靜脈補(bǔ)充白蛋白，對(duì)照組靜脈補(bǔ)充生理鹽水，研究終點(diǎn)比較兩組白蛋白水平無(wú)明顯差異。本研究也顯示所有患者在出院時(shí)(包括死亡患者)，血清白蛋白水平較入院時(shí)無(wú)明顯變化。本研究比較了經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持或靜脈補(bǔ)充白蛋白治療前后血清白蛋白水平，研究顯示45例患者給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，治療后血白蛋白水平并未明顯提高，同樣77例患者輸注白蛋白，白蛋白水平亦未明顯增高，提示通過(guò)靜脈補(bǔ)充白蛋白或營(yíng)養(yǎng)支持，并不能顯著提高血白蛋白水平。因此，臨床中遇到低白蛋白血癥，是否需要積極處理仍有待進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)白蛋白水平與低體質(zhì)量也無(wú)明確相關(guān)性，也就是說(shuō)它不是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。

綜上所述，白蛋白作為一種負(fù)性急性期炎性蛋白，反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，可預(yù)判疾病的嚴(yán)重程度。對(duì)于低白蛋白血癥，不能將提高白蛋白水平作為治療目標(biāo)，首先要控制原發(fā)病。本研究之所以選擇老年患者作為研究對(duì)象，是因?yàn)槔夏耆后w低白蛋白血癥率高，臨床中靜脈應(yīng)用人血白蛋白頻率高。目前臨床工作中人血白蛋白應(yīng)用極不規(guī)范，且有些臨床醫(yī)師對(duì)白蛋白在疾病發(fā)生過(guò)程中的作用并不了解。因此，有必要像應(yīng)用抗生素需要合理規(guī)范管理一樣，對(duì)臨床應(yīng)用人血白蛋白給予嚴(yán)格控制。