張文超，王 佳，郗 揚，種 皓，周 雁，周海濱，楊慶國，楊明輝，王 庚※

(北京積水潭醫(yī)院a.麻醉科，b.創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

隨著人類平均壽命的逐漸延長，我國人口老齡化形勢嚴峻，老年髖部骨折患者逐年增加。老年髖部骨折患者接受手術(shù)治療有助于改善預后，提高生活質(zhì)量，目前多學科協(xié)作的手術(shù)治療成為老年髖部骨折患者的主要治療方法[1]。但老年患者常合并復雜的基礎疾病，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，圍手術(shù)期并發(fā)癥風險高，且對圍手術(shù)期失血的耐受也較差。髖部骨折主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，而老年髖部骨折以股骨粗隆間骨折最為常見，占50%以上，常用的手術(shù)方式為閉合復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)[2]。股骨粗隆間骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定力臂短、抗旋轉(zhuǎn)能力強等優(yōu)勢，但老年粗隆間骨折患者由于圍手術(shù)期失血明顯，且非顯性失血比例高，異體輸血需求大[3]?？焖傺◤椓D(rapid thromboelastography，rTEG)作為凝血功能檢測的重要項目，越來越廣泛地應用于臨床。其通過測定血凝塊形成的速度、強度及溶解過程反映了凝血及纖維蛋白溶解的全過程，在高凝栓塞、低凝出血及原發(fā)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解的診斷中具有廣泛應用[4]。但rTEG能否用于預測股骨粗隆間骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期失血尚無定論。本研究旨在分析老年股骨粗隆間骨折患者髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期失血的特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10—12月就診于北京積水潭醫(yī)院的153例65歲以上老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，其中男46例，女107例，年齡65～95歲，平均(79.8±6.6)歲。根據(jù)圍手術(shù)期是否存在大量失血分為兩組，大量失血組67例，非大量失血組86例。所有患者根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風險分級為Ⅰ～Ⅳ級，均接受髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。排除標準：入院時血紅蛋白<100 g/L；術(shù)前長期口服抗凝及抗血小板藥物；存在嚴重肝腎功能異常；術(shù)前血液系統(tǒng)疾病者；急性心腦血管疾病者；拒絕參加此研究者。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者均于急診入院，完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能、心肺功能評估。入院后常規(guī)術(shù)前準備，并給予低分子肝素預防血栓栓塞性疾病?；颊哌M入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖及血氧飽和度。常規(guī)留置動脈導管監(jiān)測動脈壓，并留取動脈血進行rTEG檢測。

所有患者麻醉前采用超聲引導髂筋膜間隙阻滯[4]，患者取仰臥位，將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點向尾側(cè)2 cm處作為穿刺點，當神經(jīng)阻滯針到達髂筋膜間隙后，注入0.4%羅哌卡因20 mL。神經(jīng)阻滯操作測試后患者進入手術(shù)室，由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。接受椎管內(nèi)麻醉的患者于側(cè)臥位行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺點選擇L3～4間隙，確認穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因12 mg。接受全身麻醉的患者在給予依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼 0.2 μg/kg、羅庫溴氨 0.8 mg/kg誘導后插入喉罩，當腦電雙頻指數(shù)達40～60時行喉罩置入。麻醉期間持續(xù)靜脈注射瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚 (根據(jù)腦電雙頻指數(shù)調(diào)整血漿靶濃度，保持腦電雙頻指數(shù)為40～60維持麻醉)。術(shù)中酌情應用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物維持患者血壓平穩(wěn)。

1.3觀察指標 記錄患者急診就診時的凝血指標[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-Dimer，DD)和血小板計數(shù)(blood platelet，PLT)]、術(shù)前rTEG指標[激活凝血時間(activation hemoglutination time，ACT)、血凝塊形成時間(K)、凝固角(Angle)、最大振幅(maximum amplitude，MA)]、術(shù)后血紅蛋白及圍手術(shù)期輸血情況。其中，DD>12 mg/L[4]為顯著升高。將患者術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低>20 g/L，或術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)符合輸血指征并輸血定義為圍手術(shù)期大量失血[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡及合并基礎疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料比較

a為t值，余為χ2值

2.2兩組老年股骨粗隆間骨折患者的急診凝血指標比較 兩組患者的APTT、PT和PLT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非大量失血組相比，大量失血組患者的FIB水平顯著降低，大量失血組DD水平升高的比例顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年股骨粗隆間骨折患者的急診凝血指標比較

APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原；PLT：血小板計數(shù)；DD：D-二聚體；a為χ2值，余為t值

2.3兩組患者的術(shù)后血紅蛋白和術(shù)前rTEG指標比較 大量失血組患者的術(shù)后血紅蛋白水平低于非大量失血組(P<0.05)。兩組患者的ACT、K、Angle、MA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)術(shù)后血紅蛋白(g/L)術(shù)前rTEG指標ACT(s)K(min)Angle(deg)MA(mm)非大量失血組8611.6±1.3112.5±14.61.1±0.576.7±4.065.2±15.4大量失血組6710.1±1.3 116.1±28.91.2±0.675.6±4.765.5±10.3t值6.7550.9261.3651.5670.152P值<0.0010.3570.1740.1190.879

rTEG：快速血栓彈力圖；ACT：激活凝血時間；K：血凝塊形成時間；Angle：凝固角；MA：最大振幅

3 討 論

老年髖部骨折患者接受手術(shù)治療能避免患者長期臥床，以及臥床相關(guān)的肺部感染、壓瘡、血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥[6-7]。在醫(yī)療條件允許的情況下，及時調(diào)整老年髖部骨折患者術(shù)前存在的電解質(zhì)紊亂、心律失常、貧血等短期內(nèi)可糾正的基礎狀態(tài)，盡早接受手術(shù)治療是該類患者的首選治療方案[8-10]。老年粗隆間骨折患者常合并多種基礎疾病，且對創(chuàng)傷、手術(shù)、應激及圍手術(shù)期大量失血及貧血的耐受能力較差，因此老年粗隆間骨折患者圍手術(shù)期肺部感染、下肢深靜脈血栓、嚴重電解質(zhì)紊亂等高達10%～30%，心臟并發(fā)癥發(fā)生率為3.72%[11]。既往研究表明，術(shù)前復雜的基礎疾病雖然可以增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風險，但不會增加患者圍手術(shù)期的大量失血風險[8]。已知術(shù)前有多種合并癥和傷后48 h后接受手術(shù)是老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素，圍手術(shù)期大量失血和貧血會增加圍手術(shù)期心血管相關(guān)風險[8-9]。研究顯示，老年股骨粗隆間骨折患者接受髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)的圍手術(shù)期平均失血量約為1 000 mL，平均血紅蛋白下降約19.1 g/L，而隱性失血比例高達80%[3]。

APTT和PT是分別反映內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中凝血因子的檢查指標[12-13]。本研究中，兩組患者急診就診時的APTT、PT及PLT均在正常范圍內(nèi)，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；由于所有患者均在圍手術(shù)期使用了低分子肝素預防血栓，故急診APTT水平不能直接反映入院后及手術(shù)中的外源性凝血因子功能。

FIB和DD是凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的兩個常用指標。骨折患者由于骨結(jié)構(gòu)受到破壞性擠壓，血管內(nèi)膜損傷，炎癥介質(zhì)釋放，血液凝血系統(tǒng)被激活，故使血液處于高凝狀態(tài)。其中，F(xiàn)IB是由干細胞合成、分泌的一種參與機體內(nèi)生理性止血過程的急性期反應蛋白，老年患者粗隆間骨折后FIB水平較高的患者，血液黏稠度增加，血栓風險升高，而失血風險降低[14]。因此，急診FIB不僅可作為下肢深靜脈血栓的預測因素，還可作為預測圍手術(shù)期失血的參考因素。DD水平可用來預測血栓風險。前期研究提示，對于老年髖部骨折患者，DD用于預測血栓的臨界值為骨折3 d內(nèi)為12.13 mg/L，3 d后的臨界值為2.79 mg/L[5]。

本研究結(jié)果顯示，大量失血組患者的FIB水平較非大量失血組顯著降低，大量失血組DD水平升高的比例顯著高于非大量失血組(P<0.05)，提示急診入院時FIB水平降低、DD水平顯著升高是老年股骨粗隆間骨折患者接受髓內(nèi)針術(shù)圍手術(shù)期大量失血的危險因素。本研究中，所有患者的DD水平均升高，這可能與急性骨折創(chuàng)傷患者傷情較重，體內(nèi)應激反應較為劇烈，血栓的形成與溶解過程較為劇烈有關(guān)。以往有研究根據(jù)DD水平高低將患者分為血栓高危和血栓低?；颊甙l(fā)現(xiàn)，DD水平與圍手術(shù)期大量失血顯著相關(guān)[5]。DD水平顯著升高(>12 mg/L)的血栓高危患者由于在病程早期已出現(xiàn)血栓栓塞性疾病，已表現(xiàn)出明顯的凝血功能紊亂，凝血物質(zhì)已大量消耗，所以圍手術(shù)期大量失血風險較高。

血栓彈力圖是反映血液凝固動態(tài)變化的指標[14-15]。rTEG是血栓彈力圖的一種，其采用高嶺土和組織因子作為激活劑，可更加快速地檢測凝血功能，指導輸血和血栓預防[16-17]。前期研究顯示，急診嚴重創(chuàng)傷患者行rTEG檢查，其ACT、K和Angle可以很好地預測輸血需求[16，18]。其中，ACT>128 s，預示6 h內(nèi)需大量輸血(超過10個單位)，ACT<105 s，預示24 h內(nèi)不需要接受輸血[18]。與傳統(tǒng)凝血檢查比較，ACT較PT/APTT更能預測患者的失血和紅細胞輸注，Angle較FIB更能預測血漿的輸注，MA較PLT更能預測血小板的輸注[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)前rTEG指標(ACT、K、Angle、MA)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能為所有患者在急診就診后、術(shù)前均接受了低分子肝素治療。

國外研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者接受全身麻醉，其圍手術(shù)期輸血風險、深靜脈血栓風險、泌尿系感染風險和總體風險均顯著升高[19]。國內(nèi)針對老年髖部骨折的研究也得到了相同結(jié)論[11，20]。然而，本研究存在一定的局限性：①未納入老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期遠期并發(fā)癥情況，不能對圍手術(shù)期大量失血的后果進行深入分析。②為了控制偏移，排除急診就診時血紅蛋白低于100 g/L的患者，以避免因患者貧血造成的干擾。③老年患者發(fā)生髖部骨折后，常因為術(shù)前輸液、輸血不足、臥床、急性應激等改變，導致患者血液處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生血栓，且臨床上在手術(shù)前常規(guī)給予抗凝治療，亦是患者圍手術(shù)期失血的危險因素之一。④本研究中傳統(tǒng)凝血指標與rTEG檢測時間不一致，無法直接比較兩者對圍手術(shù)期大量失血的預測效價。

綜上可知，老年股骨粗隆間骨折患者接受髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期失血風險高。故臨床應重視老年粗隆間骨折患者圍手術(shù)期凝血指標的篩查與術(shù)后血紅蛋白監(jiān)測，特別是FIB、術(shù)后血紅蛋白水平顯著降低，DD水平顯著升高的老年粗隆間骨折患者。對于FIB水平顯著降低或DD水平顯著升高的患者，需高度警惕圍手術(shù)期大失血，積極調(diào)配及準備配血，避免術(shù)后中重度貧血，從而改善患者預后。